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1、不育的规范化诊断与治疗,郁 琦,妇产科,现代医学的诊疗模式,需要解决的问题 疾病的定义 生理及病理生理基础 病因检查和确定 针对病因制定治疗方案 治疗过程 治愈或无效,循证医学,A 1a 随机对照临床试验(RCT)系统综述 1b 个别RCT B 2a 队列研究系统综述 2b 个别队列研究 3a 病例对照研究系统综述 3b 个别病例对照研究 C 4 病例系列报道 D 5 专家意见未经详细评估, 或根据生理或实验室研究,价值医学,诊断和治疗方法的有效性循证医学 方法的应用时机和必要性 性价比 诊治策略,诊治的哲学思考,医生的能力的构成 方法学的掌握25% 临床策略的制定75% 不育治疗的连续性和长
2、期性 患者顺应性的维护 个体化方案与依据统计的大众策略 最终无法妊娠的可能性 医学的局限性 任何可能性都存在 任何可能性都不是100%的 不育与患者本身的健康无关,不育的定义,同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠 分类： 原发不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠 继发不育：原有妊娠史，以后有正常性生活一年未避孕未妊娠者,不育的发病率,受社会环境、经济发展、文化程度及医疗设备等条件影响 发病率 全球各地区报告不育发病率为232，一般为10 美国：1965至1985年已婚夫妇中占13% 我国，津京沪地区约5%，西北地区约20%,受精与着床,不育的病因,排卵障碍 生殖道异常 精子异常 种植过程异常
3、其它,排卵障碍,下丘脑功能障碍 （38%） 神经性厌食 营养不良引起的过度消瘦 精神紧张、极度劳累或剧烈运动 垂体功能障碍 （17%） 高泌乳素血症 空蝶鞍综合征 希恩氏综合征 卵巢功能障碍 （45%） 卵巢早衰 多囊性卵巢综合征,生殖道异常,宫颈因素：结构异常、严重糜烂、分泌物异常 子宫因素：各种畸形、肌瘤、肌腺症、 子宫内膜异常（损伤、病变） 卵管因素：不通、机能异常（伞端） 严重的盆腔粘连,种植过程异常,受精卵早期发育缺陷 胚胎与子宫内膜之间的相互作用异常,目前尚无有效检查手段,男方因素,无精症，先天性睾丸发育不全、睾丸炎 促性腺激素缺乏 高泌乳素血症 输精管堵塞性交困难，阳蒌、逆行射精
4、 自家免疫性疾病 药物、紧张或全身性疾病等,子宫内膜异位症与不育的关系,育龄妇女中子宫内膜异位症的发病率为2-5% 不育患者中子宫内膜异位症发病率为25-40 子宫内膜异位症妇女中不育发病率为30-50 约三分之一原因不明的不育患者在腹腔镜可发现子宫内膜异位病灶 轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率每排卵周期25,子宫内膜异位症导致不育的原因,卵母细胞质量下降 受精率低 胚胎发育异常 盆腔内炎症因子和细胞影响精子和卵子 子宫：着床率低 重度子宫内膜异位症盆腔解剖异常导致输卵管功能异常,不育的检查,任何一个或几个环节异常即可影响生育过程 不育可由单一因素造成的，也可由多因素造成 全面分析夫妇双方不育
5、的原因，制定切实可行的治疗方案是有的放矢治疗不育的前提,不育的基本检查,病史采集 不育相关问题 月经史 不育检查治疗史 一般检查 身高、体重 第二性征发育 有无多毛、泌乳 妇科检查,排卵的检查,基础体温（BBT）： 双相：有排卵 单相：不排卵 黄体中期血清孕激素水平测定 B超声监测卵泡： 卵泡大小 子宫内膜厚度 后穹隆有无积液,男方精液检查,精子浓度为20106/ml以上 活率为50以上 活力（射精后60分钟内）活力： 快速向前运动（a级） 25%以上 向前运动（a级和b级） 50%以上 白细胞少于1106/ml,不育的输卵管检查,输卵管通液 子宫输卵管碘油造影 腹腔镜,输卵管通液,优点： 简
6、单、安全、有效，准确性可达70 缺点： 不能区分一侧通或双侧通 无助于病因的诊断 宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假象 输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象,子宫输卵管造影,优点 全面显示子宫腔及输卵管腔内部 有助于病因诊断：宫腔粘连、生殖道畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核 可摄片长期保存 缺点 不能准确反映盆腔病变 不能准确反映粘连程度 检查前应做碘过敏试验,输卵管积水,结核,粘膜下肌瘤,双角子宫,子宫输卵管显影,延迟涂抹片,腹腔镜检查,优点 准确性可达90以上 可取活体组织送病理检查 进行操作：分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿、烧灼子宫内膜异位症病灶、卵巢打孔 缺点 手术并
7、发症 手术失败,直观,输卵管不通 子宫肌腺症,囊肿剔除,发现隐蔽的子宫内膜异位病灶,正常宫腔,宫腔粘连,卵管检查方法的选择,原则上：通液-子宫碘油造影-腹腔镜 某项输卵管检查半年后如仍不能妊娠，再进行下一项检查 如果怀疑有子宫畸形或结核，可优先考虑造影， 如果怀疑有子宫内膜异位或盆腔粘连，可以优先考虑腹腔镜 手术失败或术后经促排卵治疗后仍不孕：体外授精胚胎移植（IVFET）,不育的处理原则,不育是男女双方的问题，检查需男女双方同时进行 根据每一对夫妇不育的原因制定检查顺序及治疗方案 一些检查同时具有一定的治疗作用 输卵管检查后60的妊娠发生于检查后半年内 男方精液检查必不可少 任一输卵管检查后
8、均应积极促排卵治疗 治疗必需双方同时配合,与月经有关的不育检查项目,月经,早卵泡期 月经2-4天： FSH、LH、 PRL、E2、T0,卵泡期 B超监测卵泡 和子宫内膜 卵管检查,排卵期 B超监测卵泡 和子宫内膜 交媾实验,黄体期 B超子宫内膜 E2、P0,促排卵方案,非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案 克罗米酚促排卵 促性腺激素促排卵 芳香化酶抑制剂？ IVF用促排卵 长方案 短方案,克罗米芬促排卵机理,克罗米酚是一种抗雌激素 具有与雌二醇相似的结构 可以竞争占领雌二醇受体，但又只起微弱的雌激素作用 促进垂体卵泡刺激素分泌增加 给垂体传达雌激素不足的信号 利用副反馈机制刺激FSH分泌 达到促
9、卵泡发育的目的,克罗米芬的特点,不能改善卵母细胞质量，对有规律排卵的妇女不能改善妊娠率 弱的抗雌激素作用：宫颈粘液、卵管蠕动、子宫内膜发育 排卵率70-75%；妊娠率20-30%；多胎率5-8% 不增加流产率和胎儿先天异常率 只对有内源性雌激素产生者有效,常规用法,月经第35天起每日服用克罗米酚50150mg，共5天 一种剂量确实无效加量 基础体温测定明确患者是否有排卵,合并使用雌激素,长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，导致宫颈粘液和内膜发育的异常 雌二醇贴片12片、戊酸雌二醇（补佳乐或协坤）1mg2mg 不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起阴道透明细胞癌 CC服用后开始每天1次，连用21天
10、,Gn促排卵适应征,用CC无效 垂体、下丘脑性闭经 多种不育因素，但尚无IVF必要 年龄大 轻度EM 输卵管一侧不通,用法,正常月经第二四天晨抽血查FSH、LH、E2、P、HCG、PRL及阴道超声 予FSH 或HMG，根据需要起始剂量1-2支，用药第四天复查E2和阴道超声，以后每隔12天复查 根据卵泡大小和数量增减FSH用量 至少有一个卵泡直径1.8cm，内膜厚度0.8cm时，予HCG 10000IU，36 小时后行IUI或指导同房,放弃周期,4个卵泡或更多14mm 10个卵泡10mm E23000pmol/l,子宫内膜异位症的治疗,双方全面检查：排卵情况、男方因素 结合患者意愿、年龄、经济状
11、况，决定手术、药物及助孕治疗 尽量缩短诊断和治疗的间隔 治疗方案个体化,治疗方案个体化（1）,所有怀疑有子宫内膜异位症的患者均应首先接受腹腔镜检查和治疗 期子宫内膜异位症：一般EFI评分较高，病灶去除较为完全，术后短期（3个月左右）观察，如未怀孕，可COH/IUI 3周期，仍未成功则行IVF,治疗方案个体化（2）,期子宫内膜异位症： 如果手术剔除基本干净，术后GnRHa治疗3周期可行23周期COH/IUI，如果仍未妊娠，行IVF 如果病灶残留，术后GnRHa治疗3周期行IVF 期子宫内膜异位症：通常有较多残留病灶，容易复发，有效手术后GnRHa治疗3周期后IVF,治疗方案个体化（3）,子宫内膜
12、异位症复发： 经阴道异位囊肿穿刺术 穿刺后行GnRHa治疗23个周期，进行IVF 子宫腺肌症： 妊娠率低，需向患者交代 如果为局限性病灶，行手术治疗后予GnRHa 如为弥漫型，则直接行GnRHa药物治疗，用药时间根据子宫形态而定，一直到子宫形态恢复正常，立即进行IVF,精液检查,BBT,异常,男方治疗,正常,异常,正常,性激素测定,女方输卵管检查： 通液、HSG、LAP,促排卵,IVF,通畅,不通,男方无法治疗,少精,严重少精,无精,AID,ICSI,IUI,指导同房争取妊娠,通液,通液,失败,失败,不育夫妇的检查和治疗程序,失败,IUI,精子选择或睾丸穿刺,HYS,不孕夫妇,男方,女方,辅助
13、生育技术的适应症 （卫生部卫科教发2003176号文件）,女方各种因素导致的配子运输障碍 排卵障碍 子宫内膜异位症 男方少、弱精子症 不明原因的不育 输卵管通畅（腹腔镜） 男方精子正常 有效促排卵并行人工授精多次后未妊娠 免疫性不育,体外受精成绩的衡量,中心规模 患者选择 临床妊娠率 每开始COH周期？ 每ET周期？ 每取卵周期累计妊娠率,每取卵周期累计妊娠率= IVF-ET-PR% FET1机会FET-PR FET2机会FET-PR FET3机会FET-PR ,工作模式,准备培养液,注射HCG,2PN观察,8细胞,囊胚形成,24细胞,取卵及授精,囊胚形成,d0,d1,d2,d3,d4,d5,d6,移植,囊胚冷冻,FET,3个月后,历年新鲜胚胎移植总妊娠率,历年冷冻复苏周期妊娠率,每取卵周期累计PR,PR ,小结,不育是一个多种疾病的共同临床表现，可能有一种或多种疾病同时存在 很多病因并非造成绝对不育，只是减少妊娠概率，确定是否需要进行下一步检查，则需充分尝试 各检查应遵循从简到繁，从无创到有创的顺序进行 男性检查应首先进行，同时可行排卵检查 每种输卵管检查如无确定的异常发现，则应给患者以充分尝试的时间 体外受精-胚胎移植应作为不育治疗的最后一种手段,谢谢！,