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1、讲解内容,理赔的概念 理赔业务流程 理赔模块在系统中的角色介绍 业务操作流程数据流向介绍 重点内容介绍,理赔的概念,理赔： 发生保险事故后，被保险人向保险人提出申请，保险人对所提出的索赔案件的处理。经依据保险条款审核认定保险责任， 给付保险金的行为 。 理赔的重要性： 理赔是保险业务中一个极其重要的环节，保险人履行保险责任的过程，是实现保险补偿职能的集中体现，理赔工作做的好，才会增强人们对保险公司的信任，保险公司的业务才会有更大发展。,理赔业务流程,保险理赔业务流程： 立案查验审核证明和材料核定保险责任履行赔付义务。 1.立案查验：保险人在接到出险通知后，应当立即派人进行现场查验，了解损失情况
2、及原因，查对保险单，登记立案。 2.审核证明和资料：保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否有效，保险期限是否届满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事故发生的地点是否在承保范围内等。 3.核定保险责任：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求，经过对事实的查验和对各项单证的审核后，应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定，并将核定结果通 知被保险人或者受益人。 4.履行赔付义务：保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，在与被 保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金
3、义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人按照法定程序履行赔偿或者给付保险金的义务后，保险理赔就告结束。,理赔业务分类：个险、团险 理赔相关资料： 0411理赔申请书 0412保险单或保险凭证 0413相关身份证明文件 0414 诊断证明 0415 出院小结 0416住院费收据、明细及清单 0417 系统打印类单证 0418 门/急诊病历/手册及处方 0419 病理及其它各项检查结果 0420 伤残鉴定书 0421 意外事故证明 0422 死亡证明书/丧葬或火花证明/户籍注销证明 0423 宣告死亡判决书 0424 现场
4、勘查报告、谈话记录、其他证明材料 0425 客户收款收据 0426 其它有关材料,系统各模块功能模型,理赔模块在系统中的角色,立案,个人客户表(LDPerson),系统自动带出,意外 疾病,ICD10编码表(LDDisease),推荐医院列表 (LLCommendHospital),个人立案表(LLRegister) 立案分案(LLCase) 事件信息（LLAccident) 事件赔案关联(LLCaseRela),立案理赔类型(LLAppClaimReason),医疗单证录入,医疗单证的分类,医疗单证录入,分案收据明细(LLCaseReceipt),单证通知书生成,单证回销,赔案(LLClai
5、m)整个赔案的金额,赔案理赔类型 (LLClaimDutyKind),赔案保单名细 (LLClaimPolicy),赔付明细 (LLClaimDetail),理赔操作人员,操作人员的相关属性 系统用户、理赔用户 机构 立案、核赔、复赔、调查、权限及级别,权限界面截图,按阶段分为审核权限（Axx）和审批权限（Bxx），其中每阶段权限按理赔类型又分为8类，如A01：即可以审核理赔类型为死亡理赔金范围在010000的案件或伤残理赔金范围在020000的案件。 每个理赔审核或审批人员都会被赋予一个上述的权限等级。,核赔,合同处理,受益人分配,理赔受益人账户(LLBnf),复核,赔付应付表(LJSGet
6、Claim),赔付实付表(LJAGetClaim),分类汇总,实付总表(LJAGet),单证打印,单证的选取,匹配及理算,理算计算需要用到的主要数据 保单数据（当前数据） 险种、责任、状态（保单级、责任级）、保额（有效），公共保额、观察期、免赔额（有时仅在产品中定义） 产品数据 给付责任、最高保额、住院给付天数、赔付比例、观察期、免赔额、算法 案件信息数据 出险信息（事故发生日期、出险日期、出险类型）、医疗单证信息等 案件处理信息数据 预付金额 续期保费数据,系统匹配理算的步骤：,计算步骤一：理赔计算前的数据校验 LLClaimCalCheckBL 主要校验的内容为： 1、校验事件信息 2、校
7、验事件赔案关联信息 3、校验立案信息 4、校验立案分案信息 5、如果类型为团险，判断是否有团体的立案信息,系统匹配理算的步骤：,个险计算步骤二：找出匹配保项（LMDutyGetClm、LMDutyGetFeeRela） 给出犹豫期内退保的提示信息 判断LCGet表的责任终止标志,GetEndState = 0 有效,GetEndState = 1终止 承保前疾病出险,将被过滤掉 保单被挂起,不能进行责任匹配 LCContState表的终止标志如果为“1“,代表该合同现被终止掉,不再匹配 Terminate:1为终止,04：代表理赔终止 LCContState表的有效标志如果为“1“,代表该合同
8、现已失效,不再匹配 质押银行贷款、减额缴清、合同挂失都将被过滤掉 执行过滤算法getFilterCalCode() 执行过滤算法getFilterMatch()-校验投保人，被保人的情况 执行过滤算法getFilterGetDutyCode()-清除重复的责任信息 设置LLToClaimDuty信息 设置LLToClaimDutyFee信息 匹配完保项后 1-判断出险以后该保项是否做过加保AA 2-判断出险以后该保项是否做过减保PT 3-判断出险以后该保项是否做过退保CT 4-判断出险以后该保项是否做过减额缴清PU 5-判断出险以后该保项是否做过附加特约的终止操作DT 6-判断出险以后该保项是
9、否做过投保人变更AC 匹配完保项后，判断主险在宽限期内出险，给出提示,系统匹配理算的步骤：,个险计算步骤三：对匹配后的保项和费用进行过滤，并提交到数据库（主要是判断保项结论） 将匹配的结果与正式数据保项层LLToClaimDuty和费用层LLToClaimDutyFee表相比较 如果有将原数据取出放入准备保存的结果表 如果没有则直接放入准备保存的结果表,系统匹配理算的步骤：,个险计算步骤四：进行免赔计算（LMDutyClmCtrlRela） 从待理算责任LLToClaimDuty表中找出该赔案下有多少险种，多少保单，必须根据每张保单进行计算 找出该险种在LMDutyClmCtrlRela表中有
10、多少控制器，对结果进行排序，根据每个控制器进行计算 对查询出来的费用信息进行免赔计算，查询LLToClaimDutyFee表里所有符合条件的数据，也就是费用数据，逐项进行免赔额的扣除。 更新LLToClaimDutyFee表费用,系统匹配理算的步骤：,个险计算步骤五、理赔正式计算 计算前删除LLClaim、LLClaimPolicy、LLClaimDetail、LLClaimDutyFee表信息 计算前初始化LLClaim、LLClaimPolicy 查询LLToClaimDuty中该赔案，该保单，该理赔类型下的所有给付责任，也就是保项（同时创建赔付明细LLClaimDetail记录便于后面添
11、加内容），分别进行计算，主要针对于LLToClaimDuty表 得到LCDuty【保单险种责任表】信息,mLCDutySchema，为后面的运算，用风险保额RiskAmnt和理算金额进行比较 根据保单号，给付责任编码得到LCGet【领取项表】的数据，tLCGetSchema，为下一步取LCDuty的数据做准备 根据理赔类型，给付责任编码得到责任给付赔付计算公式代码，以及扩充公式描述信息,系统匹配理算的步骤：,根据计算公式进行正常计算，判断LMDutyGetClm表中的InpFlag录入标志进行判断，给付金是否需要输入(给付间隔等): 2-给付时需要录入,1-承保需要输入,0 or null -
12、不需 承保时确定给付金金额，根据计算公式进行非医疗费用计算【InpFlag1，承保时录入】 根据计算公式进行医疗费用计算【InpFlag2，医疗费用录入】，并且给付标志为0给付 查询LLToClaimDutyFee中该赔案，该保单，该理赔类型,该给付责任下的所有费用信息 将费用信息放入mLLClaimDutyFeeSchema中，便于后面计算使用 计算门诊，住院费用，查询LLToClaimDutyFeeSchema中该费用类，对应LMDutyGetFeeRela表中的计算公式 伤残费用计算 手术、疾病，其他费用计算 进行医疗费用层的置值 及 保项层面的金额累计 医疗费用最后进行保项曾面的计算,
13、系统匹配理算的步骤：,根据计算公式进行帐户型费用计算【InpFlag3，帐户处理】，大于等于18周岁 并且 非死亡,则 正常理算，根据累计帐户余额+利息 计算 保项值 计算不用于权限分配的金额 (无需观注) 计算出险人年龄，小于18周岁等于18看作成年人 并且 死亡 , 调用扩充计算公式CalCode2进行计算 计算出的保项金额和保额相比较，不能超过标准保额，保项理算金额 = 标准保额 已领金额，则保项理算金额 标准保额 已领金额 对于承保前出险，只赔付保额的20，最多不超过5万，判断条件: 承保前保单 出险原因为意外 理赔类型不能是豁免 保单理赔类型的给付总金额,用于累计计算，更新赔案保项层
14、面记录，更新保单层面信息，更新赔案层面记录的 核算赔付金额 及 最后给付金额，最后给付金额 = 赔案给付金额 - 预付金额 + 结算金额,系统匹配理算的步骤：,个险计算步骤六、理算后续加减保计算 循环加保的保项 加保保项余额 = 加保保项的保额 - 给付的金额 加保前保项的给付金 加保保项余额, 则加保保项的给付金 = 加保保项的保额 加保前保项的给付金 加保保项余额, 则加保保项的给付金 = 加保前保项的给付金 更新保项给付金额 如果没有匹配出豁免责任，则自动将其理赔类型删除,系统匹配理算的步骤：,个险计算步骤七、计算理赔类型赔付 先删除已经计算过的理赔类型信息 计算后，根据应给付金额，分割
15、后金额，剩余有效保额，确定医疗类理赔类型最后应赔付的金额，对理赔类型进行循环，生成理赔类型层面信息 根据保项的给付，拒付标志，更新保单层面上的给付金额 更新赔案的总金额,系统匹配理算的步骤：,个险计算步骤八、先删除已经计算过的赔付应付数据信息 判断该案件是否是申诉案件 如果是申诉案件,执行申诉案件的理赔结算数据的生成 进行正常案件的理赔结算数据的生成,系统匹配理算的步骤：,个险计算步骤九、汇总赔案层面计算信息,匹配与理算,理赔计算前的数据校验,1.校验事件信息(LLAccident) 2.校验事件赔案关联信息 3.立案信息(LLRegister) 4.立案分案(LLcase),找出匹配保项,1
16、.Lcget,lcpol(被保人、投保人） 2. LMDutyGetClm 3. LCGet. GetEndState 4.执行过滤算法 5. LCContHangUp 6. LCContState | 得到保额、匹配后的医疗相关数据,对匹配后的保项 费用进行过滤,进行免赔计算,找出该险种在LMDutyClmCtrlRela 表中有多少控制器，对结果进行排序,理赔正式计算,LMDutyGetClm,加减保冲减及产生赔付数据,理赔的单证打印,LLParaPrint,PrintService.java （接口）,单证打印参数(LLParaPrint),单证打印参数(LLParaPrint),多 态,Q/A,