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1、细节决定成败,2010.11.09,1,-脑梗死的临床实践讨论,讨论内容,脑梗死治疗领域存在的问题,2,2,3,前 言,脑梗死临床上易忽视的问题,2,1,脑梗死治疗领域的关注焦点,前 言,1,脑梗死治疗领域的关注焦点,1,3,脑梗死治疗领域的关注焦点,危险因素的发现控制 溶栓治疗及介入技术 脑保护剂的望梅应用 功能损伤的神经康复,脑梗死治疗领域存在的问题,2,5,脑梗死治疗领域存在的问题,WHO:“迄今为止，还没有任何动物模型中的手术或药物，对脑梗死已经发生后都能 取得一律的疗效”。循证医学只确认四种方法有效：卒中单元，早期溶栓，阿司匹林，抗凝药物，但有一定时间局限性。 病因方面：仍有30发病
2、原因不能确定。,我国脑卒中的流行病学新特点,2007年,脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加,亚太NO1,2020年,脑卒中280万,脑卒中达370万,脑卒中：我国重大的公共卫生问题,8.7%/年,Zhao et al, Stroke, 2008 (国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 ),0,25,50,SWE-GOT,ITA-FRI,POL-WAR,GER-RHN,LTU-KAU,YUG-NOS,FIN-TUL,FIN-NKA,FIN-KUO,GER-HAC,DEN-GLO,SWE-NSW,GER-RDM,GER-KMS,RUS-NOI,RUS-MOC,RUS-MOI,
3、CHN-BEI,WHO-MONICA统计： 中国脑卒中发生率远高于其它国家,男性,女性,(%),27%,0,25,50,SWE-GOT,POL-WAR,ITA-FRI,FIN-NKA,GER-RDM,GER-HAC,FIN-KUO,YUG-NOS,SWE-NSW,DEN-GLO,RUS-MOC,GER-KMS,GER-RHN,LTU-KAU,RUS-MOI,FIN-TUL,RUS-NOI,CHN-BEI,27%,中国,中国,我国卒中发病率高于冠心病,患病例数（百万）,NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,cause
4、s of death were coded according to ICD10.,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.,Chartbook,Health, United States, 2008,冠心病和脑卒中死亡率趋势及中美比较,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Deathsper100,000population(logscale),Heart disease,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,
5、0,Mortality(1/100000),50,USA,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007),Stroke,CHD,138,54,211.1,46.6,China,脑卒中导致了巨大的社会经济负担,中国卫生部卫生经济研究所. 中国卫生经济.2005，24（7）:43-46,脑梗死治疗领域存在的问题,治疗方面：早期溶栓被认为有效，但真正开展的医院和真能受益的病人不多。 新方法不断被引用，但能整体提高临床疗效者却不多。,脑梗死临床上易忽视的问题,3,16,需强调治疗原
6、则 不能忽视基础病 检验指标注意点 西药治疗注意点 中药治疗注意点,脑梗死临床上易忽视问题,争分夺秒原则 神经保护原则 整体考虑原则 个体化的原则 综合治疗原则,需强调治疗原则,争分夺秒原则,6h内,672h,72h至1w,1w后,超早期,早期,急性期后期,恢复期,半暗带存在，治疗最关键时期。,半暗带已消失，抗凝可试用但效果不定；抗血小板聚集剂可用。,控制感染和其他并发症。,病情稳定，康复越早越好。,需强调治疗原则,时间窗概念提醒: 脑梗比心梗更要争分夺秒!,需强调治疗原则,神经保护原则,各种粘附因子，TXA2，PGI2， bFGF；GMP-140，血小板生成素，肿瘤生长因子，血小板球蛋白和血
7、小板4因子等。其它Adiponectin，Resistin；脑梗死Leptin升高,新毒素,溶血磷脂酸血液浓度和谷氨酸等被认为有预测意义。,不断发现新毒素,需强调治疗原则,整体考虑原则,只调药物，忽视环境的（音光温湿）影响； 使用甘露醇，忽视出入量的平衡； 高血钠，仍用输液盐水及青霉素钠盐； 高热只用抗生素，忽视一周未排便。,需强调治疗原则,整体考虑原则,机体内部的统一,人与自然的统一,需强调治疗原则,温度,湿度,声波刺激,光线环境,修养床位,整洁的休息环境,心理安慰,人与自然 的统一,适宜的,需强调治疗原则,机体内部的统一,营养均衡 输液原则 康复介入 重视预防,呼吸为先 补足水分 头部降温
8、 预防感染,需强调治疗原则,个体化的原则,在遵循共同治疗规范基础上，更强调个体化治疗原则。 并发症如感染、心律、血糖、纤原、血脂、血压、电解质等亦各异，应不同处理。,需强调治疗原则,综合治疗原则,不以自己专业制定治疗方法。不能用同一种药物治疗所有患者。 在整体观念和个体化原则的前提下，综合手术、药物、中西医结合以及其它疗法，因人适时地选用，是脑梗死最佳治疗原则。,需强调治疗原则,不能忽视基础病,代谢综合征 高同型半胱氨酸血症 尿潴留及便秘 其他情况,代谢综合征 腹型肥胖 高血压 高脂血症 高血糖 高尿酸血症等 关键：控制饮食，减轻体重,不能忽视基础病,高尿酸重点在内源性尿酸，重要的是将人体产生
9、的大量尿酸排出体外，而并不是20%入手。,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症,不能忽视基础病,1931年 Vigneaud 首次从膀胱结石中分离得到 60年代，McCully 高胱氨酸尿症早期伴心梗、中风等 70年代，动物模型证实 Hcy导致类似血管损害 80年代，Wilken 流行病学调查 心血管独立危险因素,同型半胱氨酸研究进展（Hcy）,不能忽视基础病,90年代，欧洲19中心 “HCY与血管性疾病”协作研究证实 高HCY血症对血管性疾病发病相对危险度是2.2 2004年，Boushey 27研究荟萃分析证实 独立危险因素 2006年，AHA 动脉粥样硬化、脑卒中/TIA 独立危险因素 2
10、008年，欧洲卒中指南 2010年，中国卒中二级预防指南,不能忽视基础病,Hcy的代谢,同型半胱氨酸是一种含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物,不能忽视基础病,影响 Hcy代谢 的因素,遗传因素,原材料过剩,辅助因子缺乏,药物及其他,编码亚甲基 四氢叶酸还原酶的 基因缺陷,饮食中蛋氨酸含量增多,摄入不足的人群 丢失过多的人群 额外的代谢需要,抗肿瘤药、麻醉药、避孕药、抗癫痫药、抗病毒药等影响,不能忽视基础病,Hcy的作用 机制,炎症,血管硬化,氧化应激,36,血清中的Hcy与炎症介质成正相关,引起内皮功能紊乱，平滑肌细胞增生，血小板功能和脂质代谢及凝血-纤溶系统紊乱,Hcy氧化后生成过氧化氢，对血管
11、内皮有强烈毒性作用,不能忽视基础病,Hcy导致血管硬化过程示意图,不能忽视基础病,Hcy改变脑膜血管通透性，改变血脑屏障结构,Am J Physiol Cell Physiol 2006; 290:883-891,不能忽视基础病,Hcy检测方法,气相色谱-质谱联用法 高效液相色谱法 全自动的荧光偏振免疫测定 酶联免疫吸附法,高效毛细血管电泳 化学发光法 生化法（酶循环速率法） 生化法（酶转换法）,不能忽视基础病,Hcy检测方法及方法学比较,不能忽视基础病,台塑生医同型半胱胺酸检验试剂盒,台塑生医用基因工程技术得到对Hcy特异性极高的基因重组酶methionine,-lyase（HCYenzym
12、e），对Hcy有极佳的专一性作用。用此酶的技术，开发出同型半胱氨酸检验试剂盒。,不能忽视基础病,台塑生医Hcy检验试剂盒优点,价格便宜。同类产品中最便宜，性价比最高。每个成本45.00元。 与国际最新标准接轨。以WHO诊断标准即低于10umol/l 。 稳定：唯一的干粉独立包装，保存更方便，质量更稳定。 时：总反应时间约10分钟，可快速获得检测结果。 工：可利用全自动生化仪，无需搭配专用仪器使用。 精确、灵敏、准确高。,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症定义,2006年最新美国卒中/心脏协会缺血性脑卒中诊治指南中定Hcy10mol/L为Hcy升高 德国、澳大利亚、瑞士Hcy协会明确指出：Hcy
13、小于10mol/L为安全范围,不能忽视基础病,血浆Hcy水平和心脑血管事件的风险呈连续正相关；其“安全”下限尚无法最终确定。 补充叶酸预防心脑血管事件的大型研究中，绝大多数均不考虑受试者的基线tHcy水平。,不能忽视基础病,JANA.2004；7；11-24 Circulation 2006;113;e409-e449,2006年美国AHA指南，将高同型半胱氨酸血症 由1999年的Hcy15umol/L 更改为10umol/L,不能忽视基础病,血浆Hcy水平与心脑血管事件发生率*,JANA.2004；7；11-24,不能忽视基础病,荟萃研究表明*： Hcy每升高5mol/L 脑卒中的风险升高5
14、9% 缺血性心脏病的风险增加32% Hcy每降低3mol/L 脑卒中的风险降低24% 缺血性心脏病风险降低16%,心脑血管疾病,Hcy,* BMJ,2002;325:12021206,Hcy水平对心脑血管事件影响,不能忽视基础病,血浆hcy水平与脑卒中等心血管事件有密切联系*,中国39165例15年跟踪hcy流行病学研究,不能忽视基础病,1823例初发卒中， 4.5年随访 校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素,J.Clin.Intem.Med，October 2009,Vol,29,No10 P666-668,Hcy升高是卒中复发和心脑血管事件再发 风险增加的独立危险因素*,不能忽视基础病
15、,Hcy升高是卒中复发和心脑血管事件 再发风险增加的独立危险因素*,不能忽视基础病,Hcy是脑卒中的唯一独立危险因素,Recent study shown that “elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke”,Volume17,Issue4, Pages 165-168 (July 2008) J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17: 165-168,Hcy是动脉粥样硬化血管病变的独立危险因素*1-6,不能忽视
16、基础病,RISK FACTORS IN MI & STROKE,不能忽视基础病,内分泌科疾病,神经内科疾病,男科 疾病,心内科 疾病,肾内科 疾病,皮肤科 疾病,消化科 疾病,风湿科 疾病,呼吸科疾病,骨外科 疾病,精神病,产科疾病,五官科 疾病,妇科 疾病,同型半胱氨酸与多种疾病密切相关,儿科疾病,不能忽视基础病,同型半胱氨酸涉及疾病： 心内科：冠心病、致命性和非致命性的心绞痛、心肌梗死、永久性房颤、高血压 神经科：脑梗死/脑出血、厌食症与神经性贪食症、偏头痛、阿尔茨海默病、血管性痴呆、认知功能受损、运动神经元病、帕金森病、癫痫、脑白质疏松症 消化科：萎缩胃炎、胰腺炎/癌、结直肠癌,不能忽视
17、基础病,不能忽视基础病,产科：流产及先兆子痫、产后脑静脉血栓 形成、多囊卵巢综合征、妊娠期糖尿病 儿科：唐氏综合征、同型胱氨酸尿症、新 生儿窒息、新生儿体重减低 呼吸科：睡眠呼吸暂停、肺栓塞 内分泌：甲低、糖尿病、生长激素缺乏 五官科：闭角青光眼、视网膜栓塞、喉癌,不能忽视基础病,妇科： 宫颈癌、佩吉特氏病 精神病：抑郁症、精神分裂症等 皮肤科：白斑、银屑病等 骨外科：骨质疏松骨折、创伤应急综合征 男病科：勃起障碍、精子减少/活力下降 肾内科：慢性肾功能不全 风湿科：风湿性疾病,高同型半胱氨酸血症的治疗,去除病因 补充辅助因子-叶酸，维生素 乙酰半胱氨酸 中药的应用-黄芪皂苷 其他相关因素,不
18、能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症的治疗 去除病因 1. 合理膳食，纠正维生素叶酸摄入不足 2. 戒烟限酒 3. 治疗原发病如糖尿病，慢性肾功不全等 4. 补充相应的激素,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症的治疗 补充叶酸，维生素 适当补充VitB12和/或叶酸，对临床降低和消除高Hcy血症迅速有效 有研究认为叶酸与VitB12合用，比单用叶酸或者单用VitB12效果要好,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症的治疗 乙酰半胱氨酸 N-乙酰半胱氨酸可以降低Hcy，并且呈剂量依赖性。 可作为对维生素不敏感者的替代治疗。,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症的治疗 黄芪皂苷-4 黄芪皂苷-4可防治由Hcy
19、氧化应激引起的一氧化氮合成酶功能障碍所致的内皮功能损伤 。,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症的治疗 其他相关因素 瘦素可在一定程度上调节Hcy的代谢 。,不能忽视基础病,高同型半胱氨酸血症合并疾病的治疗,糖尿病 高血压 帕金森 高脂血症,不能忽视基础病,高Hcy合并糖尿病的治疗,不能忽视基础病,二甲双胍可导致同型半胱氨酸升高。 二甲双胍治疗妊娠期以及非妊娠期多囊卵巢综合征患者，均未发现Hcy升高。 格列美脲+吡格列酮，格列美脲+罗格列酮可使代谢综合征患者血糖、血脂、Hcy显著好转。,不能忽视基础病,高Hcy合并高血压的治疗,不能忽视基础病,H型高血压 H-type Hypertension,
20、伴有同型半胱氨酸升高（大于10mol/L）的高血压患者定义为H型高血压。 Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension.,中华内科杂志2008；vol.47;No.12,不能忽视基础病,每四名高血压就有三名属H-型,91%,63%,75%,不能忽视基础病,高血压和高Hcy具有协同作用,Relative Risk (Vascular Disease),不能忽视基础病,中国人群研究同样表明：HCY +高血压 双重危险因素显著增
21、加国人脑卒中事件,H-型,不能忽视基础病,CC,CT,TT,我国高血压病人MTHFR基因C677T TT型频率（%）,60 50 40 30 20 10 0,我国六大城市高血压患者TT基因型约占四分之一,24.5,50.4,25.1,中国高血压患者MTHFR基因C677T TT型,不能忽视基础病,Huo et al. 2010 (paper under review),高血压患者TT基因型Hcy水平约比CC/CT基因型高一倍,MTHFR C677T 基因型 与同型半胱氨酸（Hcy）水平,荟萃分析表明 MTHFR C677T TT基因型与脑卒中发生显著正相关 (OR=1.26; 95%CI: 1
22、.14-1.40),应对中国脑卒中高发的最佳策略:同时降压降Hcy,有效控制H型高血压,“Because CVD risk factors interact with each other, moderate reductions in several risk factors can be more effective than major reductions in one” ,从 “单纯追求降压达标” 到 “优化联合控制多重危险因素”,Lancet. 2005;365:434-441.,不能忽视基础病,降压+降低Hcy是预防卒中的最佳策略,来自Polypill的概念 不同危险因素对IHD
23、和卒中的作用强度不同 降压药与叶酸的复方，可以减少卒中72%,BMJ 2003;326;1419,ACEI与叶酸在心脑血管事件 预防干预机制中的协同作用,WAFACS, n=5442，7.3 yrs of follow-up； The combination of ACEI and folic acid further reduced CVD events by 19%.,降压+降Hcy,依那普利叶酸片 Enalapril Folic Acid Tablets,高Hcy合并帕金森的治疗,左旋多巴能否降低同型半胱氨酸尚有争论。,不能忽视基础病,高Hcy合并高脂血症的治疗,不能忽视基础病,非诺贝特
24、，辛伐他汀，阿伐他汀对同型半胱氨酸具有中立作用。 研究显示：普伐他汀（40mg/天），6个月可降低芬兰健康青年血中Hcy。 肥胖负面影响血脂及Hcy。,不能忽视基础病,尿潴留及便秘,不能忽视基础病,通腑通便应列为脑梗死治疗常规手段之一 辨证施治是正确的方法： (1)实秘：热秘 气秘 (2)虚秘：气虚便秘 血虚便秘 阳虚便秘 硫酸镁/甘露醇加水通便未正式加载药典。 不要轻易灌肠。,不能忽视基础病,应激溃疡 重视呃逆 重视癫痫,镇静镇痛 酸碱平衡 心脏因素,不能忽视基础病,其他情况,尿常规 血糖 血流变 D-二聚体,检验指标注意点,西药治疗注意点,阿司匹林正确使用 降脂药物正确使用 甘露醇的正确使
25、用,中药治疗注意点,中医治疗需要辩证论治 中药治疗不可长期应用,神农本草经365味分上、中、下三品。 严格控制剂量 中病即止 配伍禁忌、症型禁忌、妊娠禁忌、药食禁忌 患者的耐受性不同,中药治疗注意点,Q & A,Thank you for your attention。,您的任何宝贵意见和建议 都是促使我们进步的源泉。,叶酸的剂量,Arch Intern Med. 2001;161695-700（Archives of Internal Medicine影响因子9.11） 叶酸0.8mg在三个hcy组均取得最大效果最佳效果。叶酸补充是个长期的过程。 美国的叶酸强化 每天补充0.1mg叶酸仍不能满足叶酸需求。,不能忽视基础病,*1 N Engl J Med ,1991 ,32 :1 14921 155 *2 Lancet ,1995 ,346 :1 39521 398. *3 Lancet, 1999, 354: 4072413. *4 美国缺血性卒中与TIA防治指南2006 *5 欧洲卒中防治指南2008 *6 中国卒中二级预防指南2010,