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1、细节决定生死 急诊特殊问题处理,一、急性冠脉综合症中特殊问题处理 （一）（何时用硝酸甘油） 1、劳累型心绞痛，血压正常或伴高血压 2、心功能不全有明显前负荷过重。 （二）何时不能或慎用硝酸甘油。 1、已有严重低血压或休克 2、右室梗死 3、血容量明显不足 4、下壁梗死有强烈的迷走神经兴奋表现，且从未用过硝酸、酯类药物的。,（三）急性心肌梗死与恶心呕吐的关系及处理 1、当下壁心梗出现恶心呕吐心动过缓，血压下降，面苍白出大汗，甚至伴腹泻时主要由迷走神经刺激引起，此时很可会有泵衰竭，以扩容加用6542 510mg肌注或静注提高心率，必要时给多巴胺提高血压，尽量不用硝酸甘油。 2、广泛前壁心梗出现极度
2、呼吸困难，血压下降心动过速紫绀大汗，伴恶心呕吐、标志泵衰竭，交感神经过度兴奋，心脏停博在即，或心脏破裂，要做好的是尽可能开通冠脉和心脏彩超评价，同时准备好心肺复苏、气管插管及除颤，并及时向家属通报最严重的后果。 3、用吗啡或杜冷丁后出现恶心呕吐（特别是平时不吸烟不饮酒的人）是药物刺激迷走神经所致，多为中枢性呕吐，可用胃复安肌注。如有心动过缓、出汗，血压下降，面苍白，还可小剂量654-2。,4、溶栓及PCI术中出现恶心呕吐，可能是再通成功后的再灌注所致，可能同时伴心动过缓或室颤，此时密切观察，备好除额器及提高心率药物。 5、呕吐伴呕血可能为应激性溃疡，或溶栓药引起的出血，应进行鉴别后给予制酸剂或
3、对抗药。 6、心梗伴头痛呕吐，神志清醒，无神经系统体征，血压正常且与应用硝酸甘油有时间上的关系，应考虑药物性呕吐，若有神志改变及神经系统定位体征，血压很高，且与溶栓或抗凝药应用有关，应考虑颅内出血，有条件均应给行头颅CT检查，如伴眼痛，视力改变，应查有无青光眼，特别是应用硝酸甘油可诱发或加重青光眼。,（四）急性冠脉综合征首要也是最早的治疗，是卧床休息，停止原有的诱因，降低心肌耗氧。 （五）急性心肌梗死只要有条件，有指征，应尽早开通血管。 （六）低血压、低灌注是心肌缺血的原因之一。保持适当的血压是预防治疗的必要条件，特别是老年人有严重动脉硬化。 （七）心梗的发病高峰与各种因素关系：早晨为高峰主要
4、与激素水平、体位变化、血压变化高降、血小板聚集与体内扩冠药浓度下降有关。 （八）急性冠脉综合征早期死亡与缺血局部电紊乱关系最密切。 （九）老年人尸检发现心肌梗死漏诊率47%。,二、洗胃中的特殊情况 （一）什么情况容易穿孔 1、饱腹伴剧烈呕吐 2、激烈反抗挣扎时洗胃 3、深度昏迷，胃张力过低 4、原有溃疡病 5、水温过低 6、洗胃机洗胃脚手工洗胃穿孔更多 （二）洗胃后低渗性水中毒，可表现为： 1、脑水肿：淡漠、昏迷，突然死亡 2、肺水肿：低氧血症，呼吸困难，心衰 3、全身水肿 4、低钠血症、心律失常猝死 5、血尿、血红蛋白尿、低渗溶血 处理：甘露醇、速尿、激素 （三）误吸淹肺： 1、低氧血症，呼
5、吸困难，急性肺水肿 2、吸入性肺炎 3、胃管可使喷门开放，易造成返流误吸 4、含有残余药物的胃液吸入肺内直接造成中毒和损伤,三、转运病人中的意外情况 （一）哪些病人应注意颈椎损伤 1、全麻术后 2、深度昏迷 3、用肌松剂后 4、长期一种姿式卧床 5、怀疑有颈部外伤，搬动时应遵循圆木同轴搬动原则 （二）哪些体位变化有哪些风险 1、下肢、骨盆严重损伤及骨折1-2周时搬动，容易发生肺栓塞。 2、深静脉置管过久，拔管时容易发生栓塞 3、脑水肿或颅高压病人坐起或向健侧翻身时易发生脑疝，突然呼吸停止死亡 4、长期卧床病人转科或出院搬动时易突发肺栓塞死亡 5、老年体弱有COPD，呼衰、肺炎，突然患侧朝上卧位
6、可能使痰流入健侧支气管造成窒息死亡 6、大量胸腔积液，突然改变体位，就可能使纵隔受压移位，循环受阻，呼吸心跳骤停死亡 7、某些慢性心肺疾患长期已适应了某一体位后，突然改变可能造成死亡 8、尿潴留病人先导尿后搬动,四、尿潴留的风险 1、引起头痛高血压，高血压危重，急性左心衰（桑兰）燥动不安。 2、引起泌尿系感染高热 3、肾功衰竭，尿毒症 4、肠梗阻（老年男性患者去了四家医院） 5、膀胱破裂，腹膜炎 6、出血性膀胱炎 7、下肢浮肿、血栓、便秘 8、压力性尿失禁,五、房颤诊疗新认识,1、房颤是与年龄相关的心律失常 2、可以是单纯的电紊乱 3、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可 能是两种不同的临床类型
7、4、房颤是一种进展性心律失常（电重构） 5、药物对房颤的防治效果受到挑战6、药物抗凝治疗 7、频率与节律控制 8、导管消融治疗房颤 9、相对其这它心律失常房颤需尽早干预 10、治疗流程,房颤,初发或永久,抗凝控制室率,复发持续房颤症 状重,控制心室率抗凝,复律（电或药物）,失败或不能维持,射频消融,反复发作阵发房颤,有结构异常、心衰 胺碘酮首选无效,射频消融,无结构异常 （肥厚、扩大） 类或类除（胺碘酮 无效）,胺碘酮,射频 消融,六、宽QRS心动过速 处理要点,1、首先评估是稳定型还是不稳定型 根据有无诱发下列情况： 1）心衰 2）血压下降或休克 3）急性心肌缺血 4）一过性意识丧失或抽搐
8、5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏， 凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定 宽QRS心动过速，不论室性还是室上性， 尽快同步直流志转复为首选。 2、如为稳定型，进一步评估（1）既往有预刺激史，本次发作宽QRS频率240次/分，或可见预激波或心室律绝对不齐，考虑预激合并室上速或合并房颤，首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静注。,（2）用Brigard标准判别室速 胸前导联主波方向都向下 R-S100毫秒 房室分离 如心电图呈RBBB V1-2 rsR型或qR型或Rs型 V5-6呈QS或rS R/S1 如心电图呈LBBB V1-2 rS或rs V5-6 呈QR型或QS型见图（一）
9、符合上述条件可诊为室速，首选胺碘酮10分钟150毫升，如需要可重复，最大量2.2克/24小时，如无效可同步电复律。,心电图诊断 室性心动过速,介绍一种新的室速鉴别诊断方式,2008年1月Vereckei等提出，单纯应用aVR导联鉴别宽QRS波群心动过速的方法,应用该鉴别诊断方法与Brugada四步鉴别诊断法对483份宽QRS波群心动过速进行单独分析诊断，结果该方法诊断室速的敏感性明显高于Brugada四步法（96.5%与89.2%， p0.001），特异性略高于Brugada四步法,J波综合征定义 与心电图J波有关的多种临床综合征的总称，有发生多形性室速及室颤的倾向 早期复极综合征 Bruga
10、da综合征 特发性心室颤动 ST段抬高的急性心肌梗死,早复极与特发性室颤心电图都有J点增高或出现J波，二者统属J波综合征，其均有引起多形性室速和室颤的倾向，严重者可发生猝死,心电图表现 宽QRS波群心动过速 aVF导联可见房室分离,心电图诊断 单形性室性心动过速,第2份心电图表现 窦性心律 心率66bpm 肢、胸导联大J波 第2份心电图诊断 窦性心律 室性早搏 室颤,宽QRS波群心动过速，无人区电轴、类右束支阻滞,宽QRS心动过速新店图鉴别诊断要点 QRS波群时限、心动过速QRS电轴、胸导联QRS波群形态与同向性、室房分离、心室融合波与室上性夺获 窦性心律时的束支阻滞与室速时的类束支阻滞图形相
11、反 测量Vi/Vt比值,对心电图特征的进步认识,1. PR间期缩短的认识（程度、影响因素） 2. 波的认识（机制、大小、结束） 3. 对QRS波群的影响（波形、终末-新分型） 4. 对PJ间期的影响（不延、可缩、延长意义） 5. 对ST-T的影响（继发、原发、电张）,（3）室上速伴差传： 给予腺苷612毫克快速 静注，或地尔硫卓等。 （4）不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无上述药物或条件可用利多卡因静注,七、急诊胸水快速识别,表1漏出性和渗出性胸腔积液的常见原因以及漏出液出液和渗出液的鉴别标准 项目 漏出液 渗出液 常见原因 充血性心力衰竭 癌症 肝硬化 肺炎 肾病综合征 创伤 肺栓塞
12、肺栓塞 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 鉴别标准 胸水蛋白和血清蛋白的比值 0.5 0.5 胸水LDH和血清LDH的比值 0.6 0.6 胸水LDH 血清正常上限的2/3 血清正常上限的2/3,表二 评价渗出性胸水的其他检查,检查项目 送检方法 注释 细胞计数和分类计数 EDTA管 多形核细胞占优 势提示为急性 病，例如肺炎旁胸积液或肺栓塞； 单核细胞占优势提 示为慢性病 ， 例如癌症或结核病 革兰染色和培养 革兰染色使用注射 在特殊情况下，考虑使用特殊 器，培养使用培养瓶 染色 和培养法（例如对于淋巴 细胞占优势的渗出液进行抗酸 杆菌涂片和培养）。 血细胞比容 EDTA管 胸水血细胞比容为血
13、清血细胞 比容的12时，提示为癌 症、肺栓塞或创伤；胸水血细 胞比容血清血细胞比容的50 时，提示为血胸。,续表2,检测葡萄糖 无添加剂的试管 葡萄糖水平60mg/dl(3.3mmol/l)提示肺炎 旁胸腔积液或癌症，也可能是结核病、类风 湿关节炎、系统性红斑狼疮或食管破裂。 细胞学检查 注射器或真空容器 除单纯涂片外，如评价细胞阻滞，可增加 诊断价值 PH 置于冰上的肝素化 对于pH值7.2的肺炎旁胸腔积液，需使用 注射器（例如动脉血气注射器） 胸管或胸导管进行引流。 检测甘油三酯 多种方法 甘油三酯110mg/dl(1.2mmol/L)提示为乳 糜胸。 检测淀粉酶 多种方法 淀粉酶水平升高
14、提示为胰腺疾病或食管破 裂。,八、临床常用的危急值,危急值：临床检验结果，超出正常范围达到一定程度时，如不紧急处理，有可能危及患者安全，甚至生命，危急值也称紧急值或警告值。,临床常用危急值（示例）,九、颅脑急诊CT盲区,1、超急性脑梗死：6小时内无改变12小时后仅1/2被诊出。少数24小时仍可能被漏诊。 2、颅底、后颅窝、脑干病变很容易漏诊 3、迟发性外伤性颅内血肿 4、颅骨线性骨折：CT空间分辨率远不及X线平片，对病变细节显示有限 5、某些脑血管畸形：CT对诊断动静泳畸形的阳性率仅为40 6、由血管压迫神经根导致的三叉神经痛只能通过MRI才可能发现 7、某些颅内感染：88急性化脑CT平扫无异
15、常发现，单纯性疱疹病毒性脑炎发病35天，CT检查可能完全正常,十、不明原因发热 FUO,（一）定义： 1、发热时间持续3周 2、体温多次38.3 3、经一周以上完整病史询问，体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。 （二）、一般诊断方法 1、全面了解病史： 热型及规律特点 疾病史：结核、免疫 居住、旅行史 手术、用药、过敏、冶游史 2、详细查体：所有部位、体征。如皮疹、出血点、淋巴结、肝脾、关节肿、心肺听诊、局部叩痛。 3、全面辅助检查： 骨穿要多部位多次 肿瘤标记物 免疫,（三）FUO特定规律 1、常见3种病 感染疾病占5079 疾病史：自身免疫疾病占2030几乎所有自免病都有发热，多为首发症状 恶性肿瘤，占1020 510始终不能明确 2、从常见病着手，诊断罕见病要慎重 3、体温很高时间较长的FUO多是重症疾病。 其中不少恶性肿瘤、恶性淋巴瘤或组。,十一、急诊中特殊类型癫痫,1、腹痛型癫痫：持续性或阵发性腹痛 2、胸闷胸痛 3、发作性头痛 4、无目的摸索或重复动作，不自主咂嘴吞咽、 呕吐、哮喘、不自主发笑、视觉异常、肢 痛关节痛。 5、误 诊为癫痫的疾病：甲状旁腺功能减退、 垂体功能减退、胰岛细胞瘤，长QT综 合征等。,谢谢！,