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1、创伤 General Principle of Trauma,概 念,广义：指人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱等）或生物性（如虫、蛇、狂犬的咬蜇等）致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏。 狭义：指机械力作用于人体后所造成的机体结构完整性的破坏。 一般所说的创伤，是指狭义的含义。,原 因,机械、热能、化学、电学、离子辐射、生物等，常发生在日常生活环境、自然灾害及战争中 医学手术损伤,创伤的生物力学,致伤力：取决于致伤物的质量及其运动速度 基本符合力学定律 FMa KE=MV2 受力部位（碰撞点）： 基本属三维碰撞 符合能量守恒（机体与致伤物）,致伤力与受伤部
2、位的作用,致伤物运行角度 受力面积 受力时间与次数 组织抗裂能力 组织的可塑性、弹性、顺应性 组织密度 组织存在伴随疾病,分类,按致伤原因： 刀伤、火器伤、烧伤等； 按受伤部位： 颅脑伤、颌面伤、胸部伤、腹部伤等； 按皮肤是否完整： 开放性创伤、闭合性创伤； 按伤情轻重 轻、中、重。,扭伤,脱位,挫伤,挤压伤,Close injury,（一）闭合伤：伤处皮肤、粘膜完整,挫 伤 Bruise,致伤物为钝性物，如拳头、棍棒等，皮肤和粘膜完整，而皮下组织或器官发生破坏。,扭 伤 Sprain,外力作用于运动系统而造成关节活动范围超过正常范围，使关节囊、韧带、肌腱损伤。,挤压伤 Crush injur
3、y,是指人体，尤其是躯干、四肢受重物的挤压作用，使肌肉和软组织发生肿胀、变性和坏死。易发生休克和急性肾功能衰竭。,（二）开放伤：伤处皮肤、粘膜破坏，使软组织外露,Open injury,擦伤,切伤和砍伤,火器伤,刺伤,撕脱伤,挫裂伤,擦 伤 Abrasion,指皮肤不完全损伤，皮肤全层尚未破裂，皮肤的屏障作用部分破坏，可有外源性污染。,切伤和砍伤 Incised/chopped wound,致伤物为锐性刃性物，如刀刃、玻璃缘，皮肤伤口为线状，出血较多。砍伤暴力大，可造成骨损伤。,火器伤 Fire-arm injury,以火药为动力的武器伤，特点：致伤物为高速而具有高动能，有特殊的伤道，破坏力强
4、。,创伤的病理生理,创伤性炎症反应 全身反应 创伤的修复反应,创伤性炎症反应,组织结构破坏后创腔、创面形成 创缘生存组织局部微血管： 收缩 扩张 通透性 血管内： 水、电解质、蛋白、白细胞、多种肽、补体、胺类、酶、因子释入创腔 形成有机物质“网架” 新生细胞：沿“网架”修复 临床表现：红、肿、热、痛。48-72h达高峰。,创伤性炎症的有关介质,炎症反应的积极作用,血浆的纤维蛋白原变为纤维蛋白，能在组织裂隙内暂时起填充和支架作用。 中性粒细胞能吞噬杀灭细菌。 巨噬细胞能清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒。 局部血液灌注增加，为增生细胞提供营养成分。,严重炎症反应的不利影响,大量血浆渗出后血容量缩
5、减 闭合性创伤的严重炎症，可使组织内压过高，阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物，可通过血循环损害其他器官,创伤性炎症反应,全身反应,体温变化 神经内分泌变化 重要器官功能变化 代谢变化,体温变化,炎性反应 体温 深休克时 体温 体温中枢创伤 体温,神经内分泌变化,下丘脑垂体系统是创伤反应的调节中枢 下丘脑垂体肾上腺皮质轴皮质醇 ACTH ADH GH 交感神经肾上腺髓质轴作用 儿茶酚胺 肾素醛固酮 创伤刺激，内环境紊乱 传入神经 中枢 肾上腺分泌 ，ACTH ，ADH ，GH ，ALD,儿茶酚胺：心排血量增加、周围血管收缩、糖原和脂肪分解加速 醛固酮：肾小管Na+、 HCO3再吸收，K+、
6、H+排出 ADH：肾小管回收水分增加 肾上腺皮质激素：蛋白质和脂肪分解加速、糖异生 生长激素：糖异生、脂肪分解、蛋白质合成,神经内分泌变化的意义,维持有效循环，维持血压 保证生命器官灌注和供氧 抢救生命的前提 超过代偿能力时，器官衰竭,创伤时重要器官功能变化,心血管 失血1000ml 周围血管收缩 回心静脉血流 ，周围阻力 心搏出量 休克 肺 组织损伤产物、微栓 肺毛细血管通透性 血管内皮受损，间质水肿 ARDS,创伤时重要器官功能变化,肾 失血 肾对儿茶酚胺和血管加压素释放增加作用极敏感 肾血管持续收缩损伤时组织崩解产物作用 肾小管受损 急性肾衰 肝 肝血流 肝细胞和Kupffer细胞负荷
7、适应产能 ，蛋白分解 ，使凝血纤维系统活化作用 ，解毒 ；严重创伤-毛细胆管胆栓形成,创伤时重要器官功能变化,胃肠 较重时胃肠蠕动功能下降，应激性溃疡 脑 低氧血症，缺血 脑水肿 嗜睡 昏迷 植物人 死亡,代谢变化,能量消耗增加 分解代谢亢进，糖原分解、蛋白质和脂肪分解加速提供能量、提供氨基酸重新组成修复创伤所需的蛋白质；导致细胞群减缩、体重减低、肌无力等，不利于机体。 营养支持两条途径： 肠内营养（enteral nutrition, EN） 肠外营养（parenteral nutrition, PN）,创伤修复,组织修复过程 不利于修复因素 创伤愈合类型,组织修复过程,三个阶段 纤维蛋白充
8、填：血凝块-纤维蛋白(炎症反应)填充；止血和封闭创面，可减轻损伤 细胞增生 6h 成纤维细胞 2448h 血管内皮细胞 组织塑形：瘢痕组织不能完全适宜于生理功能需要。,肉芽组织 纤维组织,不利修复因素,感染 异物或失活组织过多 血循环障碍 局部制动不够 全身性因素：营养不良、服用激素、免疫功能低下、维生素缺乏、使用抗癌药物等,创伤愈合类型,一期愈合（原发愈合） 组织修复以本来细胞为主。愈后功能良好。 二期愈合（瘢痕愈合） 组织修复以纤维组织为主。愈后功能不良。 *治疗创伤应争取一期愈合。,创伤的诊断,根据病史和体格检查，诊断不难 主要是评价创伤的严重程度 意识状态 生命体征：呼吸、脉搏、血压、
9、体温 尿量 血气分析,CRAMS创伤评分,创伤急救,现场管理 现场验伤 一般急救 重伤急救,现场管理,控制现场环境：终止致伤因子的作用 维持秩序 清点伤员人数及伤情 保持急救中心联系：做好转运准备 防止医源性再损伤,现场验伤,意识状态；生命体征 神志 呼吸、心率、血压 受伤部位：出血？畸形？运动？,一般急救,伤口止血 包扎伤口 创伤部位制动,重伤急救,施行A（气道）B（呼吸）C（循环）的急救 优先处置 窒息 大出血 心搏骤停 休克 开放性气胸 可用镇痛剂,重症创伤的急救,闭合伤处理,小范围组织挫伤 骨折或脱位 胸腔和腹腔脏器损伤 头部伤,开放性损伤处理,处理伤口 清洁伤口：一期缝合 沾染伤口：8h，伤口经过换药，二期愈合,软组织清创术,适应症 8h伤口 目的：将沾染伤口转变成清洁伤口，一期缝合后能一期愈合。 步骤： 清洗去污： 清理伤口： 缝合伤口：,软组织清创术,清创要求： 认真清洗和消毒 尽量清除血块、异物和失活组织 彻底止血 对层缝合 适当应用抗生素,创伤常见并发症,感染：最常见 特异性感染：破伤风；气性坏疽 休克：失血性休克，感染中毒性休克 脂肪栓塞综合征 挤压综合征,谢谢,思考题,沾污与感染伤口的不同点? 感染伤口可以采用清创术吗? 创伤局部伤口及全身的病生理变化? 清创的原则及要点? 伤口愈合的类型?,