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1、,粥样硬化性肾动脉狭窄诊治的中国专家建议 解读,2011,7,北京,定 义,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 （Atherosclerotic Renal Arterial Stenosis，ARAS） 由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄，目前普遍认为当局限性管腔狭窄程度50%时才是有临床意义的肾动脉狭窄。（30%70%？）,中华老年医学杂志,2010,29(4):265,ARAS,可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞，是缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭的主要病因之一 是近年来老年患者终末期肾病（End stage renal disease, ESRD）病因中增长最快的病变 所致的ESRD患者
2、预后较差 是心血管疾病全因死亡的独立预测因子 预后与狭窄的严重程度和肾功能恶化的程度明显相关,中华老年医学杂志,2010,29(4):265,RAS引起ESRD的年增长率最高,5.4%,8.3%,12.3%,百分比（）,Fatica RA. Am J Kidney Dis,2001,注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者的调查,ARAS的流行病学,目前尚无确切的ARAS流行病学资料 65岁无症状人群中: 7.0% 确诊的冠心病患者中：12.7%27.9% 冠脉造影“顺路”检查发现：28% 外周血管疾病造影检出：50% 脑血管疾病患者：30% 在下肢血管血栓栓
3、塞性疾病患者：40% 应加强在动脉粥样硬化周围血管病尤其是伴颈动脉狭窄的人群中对ARAS的筛查,肾动脉狭窄的病因,动脉粥样硬化(Atherosclerosis) 肌纤维发育不良(Fibromuscular dysplasia) 多发性大动脉炎(Takayasu arteritis,10) 少见为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤、腹部肿瘤压迫,等。,我国肾动脉狭窄病因的变化,90年前,90年后,中华心血管病杂志,1999,27:343-345 中华心血管病杂志,2005,33:224-227 中华内科杂志,2005,11(44):811-813,28.9%,71.1%,诊断线索,55岁以后开始出
4、现高血压，且无高血压家族史者； 发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者，或以往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者； 经ACEI或ARB治疗后，发生肾功能恶化（特别是血肌酐升高幅度大于30%）者； 出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者； 出现无法解释的突然加重和（或）难治性肺水肿者； 伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。,？出现无法解释的轻度蛋白尿及肾功能损害 ？出现无法解释的肾衰竭、心力衰竭或顽固性心绞痛,诊断方法,多普勒超声(证据:I-B) CTA(肾功能正常,证据:I-B ) MRA (证据:I-B) 血管造影术（临床高度怀疑,非侵入
5、性检查不能确诊的情况下,证据:I-B),Circulation,2006,113:e463-e654,ACEI肾脏闪烁成像术(证据:III-C) 选择性的肾血管肾素检测(证据:III-B) 血浆肾素活性(证据: III-B) 开博通实验(服药后测肾素活性,证据:III-B),推 荐,不推荐,彩色多普勒超声,在中国人群中诊断ARAS的敏感性和特异性均较好，是广泛应用的ARAS筛查方法（诊断） 通过测量肾内动脉的阻力指数，能够预测血管重建术的临床效果 对副肾动脉和侧枝循环的显示较差，检查费时 诊断准确性受肾动脉狭窄程度、患者肥胖、肠道气体干扰、呼吸配合以及操作者的经验、仪器品质等主、客观方面的多种
6、因素影响,MRA,诊断ARAS的敏感性和特异性均较高，使用含钆对比剂可提高敏感性和特异性达97%和93% 有助于显示肾动脉分支的狭窄和副肾动脉、侧枝循环的状况 费用昂贵，不能应用于已植入心脏起搏器以及金属大支架的患者（支架问题需参照供应商说明书 ） GFR30ml/min的患者，尤其是透析患者中，含钆对比剂可导致致残性的肾源性系统性纤维化，故一般不推荐使用。如果必须使用，则应采用低剂量(如0.2ml/kg) 可能会放大肾动脉狭窄的程度,CTA,诊断ARAS的敏感性和特异性较高 容易判断血管钙化的情况 能使金属支架显像，可检测支架处再狭窄的情况 不利之处在于患者接受的放射性剂量较高，需要应用较大
7、剂量的碘对比剂 不能应用于碘过敏者 只提供解剖方面的信息，难以预测血管重建的临床效果,肾动脉血管造影,诊断ARAS的金标准，可判断血管狭窄的程度，评估血运重建术的可行性 含碘对比剂有肾毒性，检查操作有诱发胆固醇结晶栓塞的可能 只有在考虑患者需要行介入治疗的情况下，才推荐肾动脉血管造影术作为诊断ARAS的检查方法 术前应充分考虑患者的肾功能状况、有效血容量状况以及是否伴有糖尿病等合并症的情况，选择合适的对比剂种类和剂量，尽可能减少对比剂的使用剂量 对于已有肾功能不全的患者，两次造影(包括CTA增强扫描检查)间隔时间最好大于2周,冠脉造影“顺路”检查的指征,临床上对于明确诊断冠心病伴有下列特点的患
8、者，在冠脉造影后可考虑行肾动脉造影检查，以便早期发现ARAS 伴有周围血管粥样硬化性疾病及脑血管病并有高血压者 冠状动脉多支血管病变者 冠状动脉单支血管病变合并有严重高血压者 年龄60岁、有顽固性高血压及轻度肾功能不全，临床高度怀疑有ARAS者,诊断线索,ARAS的筛查,依据患者具体情况考虑行MRA或CTA检查,首选肾动脉多普勒超声非创伤性检查,肾动脉血管造影 （腹主动脉造影） 同时做好植入支架的准备,肾血管疾病的诊断途径,控制血压 降低心、脑血管终点事件的发生 防止肾功能恶化,ARAS的治疗,解除肾动脉狭窄 重建肾血管 恢复肾血流量,手术和介入治疗,药物治疗,主要目标是保护肾功能，其次是控制
9、血压，最终目标是降低心血管事件的病死率,药物治疗,主要目的是控制血压、稳定斑块、防止肾功能恶化、降低心、脑血管终点事件的发生 药物治疗对血管狭窄或闭塞无明显疗效,Circulation. 2007;115:271-276,ARAS的药物治疗 危险因素 治疗药物 治疗目标 高血压 ACEI/ARB BP140/90mmHg （注意血钾和肌酐） BP130/80mmHg(伴糖尿病或蛋白尿） 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂 血脂 他汀类 LDL100mg/dl 糖尿病 HgbA1C7mg/dl 抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷 CKD 除以上各因素外，控制贫血和甲旁亢,血管紧张素转换酶抑制剂治疗单侧RAS
10、相关的高血压有效（证据:I-A） 血管紧张素受体拮抗剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据:I-B） 钙离子拮抗剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据:I-A） 受体阻滞剂治疗RAS相关的高血压有效（证据:I-A）,Circulation,2006,113:e463-e654,控制血压,Nephrol Dial Transplant.2005;20:16041609,(n=62),(n=133),ACEI对肾动脉狭窄患者死亡率的影响,Hypertension. 2007;50:998-1003,ACEI/ARB对肾动脉狭窄患者死亡率的影响,控制血压的注意事项,老年患者的血压控制达标，应特别注意
11、要保证重要脏器的血液灌注以及患者的耐受程度。 对估算肾小球滤过率(eGFR) 60 ml/(min1.73 m2)及伴有高钾血症的患者应慎用ACEI/ARB。用药过程中，严密监测患者血清钾和血清肌酐水平的变化，有条件时，可行分侧GFR测定，并在用药3个月后复查。 对双侧ARAS、孤立肾ARAS或伴有失代偿性的充血性心力衰竭的患者，使用ACEI或ARB类药物有可能会导致急性肾损伤，此时采用长效二氢吡啶类钙拮抗剂更为安全、有效。,降低心脑血管终点事件的发生,他汀类药物纠正脂质代谢紊乱，稳定斑块 严格控制血糖 阿司匹林、氯吡格雷等药物抗血小板聚集治疗 劝诫患者控烟或戒烟等治疗 心、脑血管并发症是AR
12、AS患者死亡的主要原因，即使在进行成功的肾动脉血管成形术后，患者仍需继续应用ACEI/ARB、他汀以及抗血小板聚集等综合治疗,防止肾功能恶化,诊治过程中尽量避免损伤肾功能 不使用肾毒性药物 避免发生对比剂肾病 及时纠正有效血容量不足和血压水平过低等 积极纠正心功能衰竭,介入治疗,解除肾动脉狭窄，恢复肾血流量 主要目标是改善高血压，保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应，如心力衰竭、肺水肿及心绞痛等 次要目的是减少降压药的使用，保障患者安全使用ACEI类药物等 技术进展快，数量迅速增加，已基本取代了开放式的外科手术 仅部分患者的血压改善，完全恢复正常者少见 临床研究对其有效性和安全性的质疑
13、,手术治疗后肾功能的变化,介入治疗对肾功能的不良影响,作 者/出处 病例数 血肌酐变化情况 Dorros et al. 76 改善28% 不变28% 恶化45% Am J Cardiol,1995 Lederman et al. 363 1.49 0.79 to 1.60 0.97(mg/dl) Am Heart J,2001 Leertouwer et al. 118 104 9.4 to 166 23.1(mol/l) Kidney Int, 2002,造影剂肾病？胆固醇结晶栓塞？治疗无效？,Multicenter(57,UK,AUS,NZL), randomized, unblinded
14、 clinical trial, 806 cases, mean 70 years old),N Engl J Med,2009,361:1953-1962,ASTRAL临床试验,N Engl J Med,2009,361:1953-1962,ASTRAL临床试验,N Engl J Med,2009,361:1953-1962,ASTRAL临床试验,We found substantial risks but no evidence of a worthwhile clinical benefit from revascularization in patients with atherosc
15、lerotic reno-vascular disease.,适应证,当血管直径狭窄70%，跨狭窄收缩压差20mmHg时有血运重建指证 除有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下一项以上的临床情况 高血压III级 突发/进行性的肾功能恶化，无法用其它原因解释 短期内患侧肾脏出现萎缩 使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化 伴不稳定心绞痛 反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配,不建议介入治疗的情况,以下情况一般较难以从血管介入治疗中获益 患侧肾脏长径0.8 已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史 预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗 病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介
16、入治疗 支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者,介入治疗主要并发症及防治,操作相关的肾脏严重并发症 肾动脉栓塞 肾动脉破裂 肾动脉穿孔 肾动脉夹层。 对比剂肾病、胆固醇结晶栓塞,严格适应证，严格准入制度,用药及术后监护,抗血小板治疗及抗凝治疗目前尚无循证医学资料 术前1周：阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 术中可经动脉使用普通肝素50mg75mg 术后联合用药维持13个月后可长用阿司匹林 术后密切观测血压变化, 调整降压药物 术后第1、2、3天复查血、尿常规及肾功能，密切监测尿量及肾功能变化 术后第1、2、3周随访复查尿常规及肾功能，以后每月随访并复查1次尿常规及肾功
17、能,术后血管再狭窄,肾动脉介入治疗后血管再狭窄的判定标准 1) 术后血压显著下降，但逐步回升，DBP上升大于15mmHg, 或至术前水平。 2) 肾动脉彩色多普勒或CTA检查提示狭窄大于50%。 3) 肾动脉造影证实介入部位管腔直径狭窄程度大于50% 以上除1)外，后2条均为确诊标准。,外科手术治疗,适应证 肾动脉狭窄病变严重但肾动脉解剖学特征不适合行血管介入治疗者； 介入治疗失败或产生严重并发症者； 肾动脉狭窄伴发的腹主动脉病变需行开放手术治疗者。,手术方式的选择,主动脉-肾动脉旁路重建术 肾动脉再植术 非解剖位动脉重建手术 自体肾移植术 肾动脉内膜剥脱术 肾切除手术,总 结,ARAS的治疗尚存争议，许多医师寄希望于正在进行的临床试验，如CORAL、RADAR和NITER等的研究结果。实际上，任何单一的方式均不可能完全胜任ARAS的治疗 ARAS的治疗应以药物治疗为基础，介入治疗必须严格掌握适应证，外科开放手术治疗在某些情况下仍不可缺少 ARAS患者的治疗应秉承积极慎重、反复权衡利弊以及个体化的原则，根据患者的年龄、伴随疾病、肾功能状况、患肾长径、血压水平、对降压药的反应及对血管重建的利弊等因素进行综合考虑及治疗，才能达到最好的治疗效果,谢谢！,