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1、肾病综合征 Nephrotic syndrome,第一临床学院内科学教研室 刘向东,概 述,是常见的肾脏病综合征中的一种 病因多，病理类型多种多样 病理生理变化复杂，并发症多 对治疗的效果不同，预后不一 在临床上具有重要的地位,诊断标准,肾病综合征,(30g/L) 低白蛋白血症,(3.5g/d) 大量蛋白尿,高度水肿,高脂血症,病 因,原发性肾病综合征,继发性肾病综合征,紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 糖尿病肾病 乙型肝炎病毒 相关性肾病,原发于肾脏 的肾小球疾病,病理生理 Pathophysiology,上皮细胞,毛细血管基底膜,内皮细胞,红细胞 阴电荷 中性分子,病理生理,尿蛋白的形成机制,1、蛋
2、白尿的形成,（一）大量蛋白尿,血浆蛋白的通透性,肾小球滤过膜,电荷屏障,分子屏障,受损,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,病理生理,2、低白蛋白血症,低白蛋白血症,尿蛋白的大量丢失,蛋白分解代谢增加,蛋白摄入不足,其他成分的丢失 如IgG、C3、At等,病理生理,3、水 肿,4、高脂血症(Heperlipidemia),病理生理,肝脏脂蛋白合成增加,低蛋白血症促使脂质合成增加,血浆胶体渗透压降低是促发因素,外周利用及分解减少,LDL受体缺陷，导致LDL清除减少,原发性肾病综合征的病理类型,微小病变（Minimal Change Disease MCD） 系膜增生性肾小球肾炎
3、（MsPGN） 系膜毛细血管性肾小球肾炎 （ MPGN ） Membranoproliferative Glomerulonephritis 膜性肾病（ Membranous Nephropathy MN） 局灶节段性肾小球硬化(FSGS） Focal Segmental Glomerulosclerosis,病 理,微 小 病 变,光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮可见脂肪变性 免疫荧光：阴性 电镜：广泛脏层上皮细胞足突融合,系膜区,光镜肾小球基底膜空泡变性，袢腔开放良好（Masson，400）,微小病变,临床特征 约占儿童原发性NS的80%90%，成人原发性NS的 20%25%，老年人发病
4、率又呈增高趋势 约30%40%病例可能在发病后数月内自发缓解 90%病例对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达60% 少有高血压及肾功能损害 疗效差着,可能为病理类型的转化,病 理,光镜：系膜细胞及基质增生 免疫荧光：IgA、IgG 、IgM、C3在系膜区及毛细血管壁沉积 电镜：系膜或内皮下电子致密物沉积,系膜增生性肾小球肾炎,系膜区,系膜增生性肾小球肾炎,临床特征 我国多见，肾活检50%，青年男性多见，50%病人有前驱感染并急性起病 IgA肾病：几乎均有血尿，15%NS， 非IgA系膜增生性肾炎：50%NS，70%有血尿 NS者疗效与病变轻重有关,病 理,病 理,膜性肾病,光镜：上皮下嗜复红蛋白
5、沉积钉突形成 晚期成链环状结构基底膜增厚 免疫荧光：IgG 、C3血管壁颗粒状沉积 电镜：上皮下排列整齐的电子致密物,基底膜,膜性肾病的免疫病理,膜性肾病,临床特征,好发于中老年男性，80%表现为NS 血尿少见，常在510年后出现肾功能衰竭 血栓并发率高 早期膜性肾病治疗一般尚有效,病 理,系膜毛细血管性肾炎,光镜：系膜细胞基质重度增生，插入内皮下成双轨征 免疫荧光：IgG 、C3系膜区，血管壁颗粒沉积 电镜：系膜和内皮下见电子致密物沉积,系膜区、 基底膜,基底膜,系膜毛细血管性肾小球肾炎,电镜：系膜和内皮下见电子致密物沉积,病 理,局灶节段性肾小球肾炎,光镜：局灶节段性系膜基质增多，可伴有毛
6、细血管闭 塞及球囊粘连，相应小管萎缩，间质纤维化 免疫荧光：IgM 、C3在病变区团块状分布 电镜：上皮细胞足突广泛融合,局灶节段性肾小球肾炎,临床特点,好发于青少年男性，隐匿起病 主要表现为NS，75%有血尿，20%伴肉 眼血尿，较早出现肾功损害和高血压。 常伴肾性糖尿 只有一部分较轻的病人治疗有效,并 发 症,并 发 症,营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素应用进一步加剧免疫功能下降 呼吸道、泌尿道及消化道是常见的感染部位，但临床表现常常不明显 是影响疗效和导致复发的常见原因,感 染,并 发 症,高脂、浓缩、利尿剂和激素应用、 抗凝血酶减少 肾静脉血栓常见 血栓和栓塞与疗效和预后关系密切,血
7、栓 栓塞,并 发 症,肾前性氮质血症 肾小球病变轻微 间质高度水肿 急性肾小管坏死,急性肾功能衰竭,并 发 症,白蛋白丢失 免疫球蛋白丢失 金属结合蛋白丢失 内分泌素结合蛋白丢失 药物结合蛋白丢失 高脂血症,蛋白质及脂肪代谢紊乱,诊 断,确定肾病综合征 确定病因 确定病理类型 判定并发症,鉴 别 诊 断,紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 乙型肝炎病毒相关性肾炎,需进行鉴别诊断的继发性NS病因：,过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断 系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 乙型
8、肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原,糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变 肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊 骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生,需进行鉴别诊断的继发性NS病因：,治 疗,一般治疗 对症治疗 免疫抑制剂治疗（激素等） 中药治疗 并发症防治,一般治疗,有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休
9、息 水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 水肿时应低盐（3g/d）饮食 正常量0.81.0g/（kgd）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食 少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油） 进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食,对症治疗,利尿剂：排钾利尿剂、保钾利尿剂 渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐 706代血浆，甘露醇，用后再用速尿 提高胶体渗透压：白蛋白，血浆 严重顽固水肿：超滤脱水、腹水回输,水肿的治疗,肾病综合征患者利尿治疗的原则： 不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症,使用血浆制品注意事项,输
10、入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出 肾小球高滤过 肾小管高代谢 肾病综合征应慎用 有心脏病者慎用 传播传染性疾病,影响激素疗效 损害肾功能,心力衰竭,减少蛋白尿的治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体（AT1受体）拮抗剂（ARB） 机制： 影响肾小球基底膜对大分子的通透性 减少球内压,糖皮质激素,作用机理： 通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白 使用原则和方案： 起始足量、缓慢减药、长期维持,糖皮质激素,方案 起始量足：1mg/kg，812W 减量缓慢：23W减原来剂量的10%，减至20mg/
11、d时，容易复发，慢！ 长期维持：1015mg/d，维持半年或 更长时间,开始顿服，维持量可隔日,糖皮质激素,依治疗反应分型 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 激素部分有效型,各型的治疗方案及预后有一定差别,糖皮质激素,消化道溃疡或出血 精神失常 柯兴氏综合征 肾上腺皮质功能减退,副作用,感染 高血压 高血糖 低钾血症 骨质疏松及股骨头坏死,细胞毒药物,适应症 激素依赖型 激素抵抗型 激素部分有效型,一般不单独使用或作为首选药物,细胞毒药物,2mg/kg/d，口服 或0.2/次，隔日静脉注射 或冲击治疗：半月1次，每次2天， 每天810mg/kg(约0.40.6) 累积量68g，或150mg/
12、kg,环磷酰胺（CTX）,环磷酰胺,感染 肝功能及血液系统损害 脱发 出血性膀胱炎 性腺抑制,副作用,细胞毒药物,35mg/kgd，分2次服用 用23个月后缓慢减量，疗程半年至1年 二线药物，用于激素，CTX均无效的难治性肾病综合征 停药容易复发，需定期检测血药物浓度 副作用多，目前应用较少,环胞素A,副作用,吗替麦考酚酯（mycophenolate,MMF）,抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，从而 选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形 对于激素依赖型、激素抵抗型有效 副作用可耐受 价格昂贵,霉酚酸酯 MMF,方案,起始量 12g/d， 3个月 维持量 0.5g/d，612个月,MMF安全、有效
13、， 非首选，更无单独使用经验,中药治疗,中药治疗,辩证施治；脾肾两虚 拮抗药物副作用 六味地黄丸 金匮肾气丸等 雷公藤多苷,疗效判定,完全缓解（CR）：尿蛋白0.3g/d， 血浆蛋白恢复正常，肾功能正常 部分缓解（PR）：尿蛋白2.0g/d或减少50以上，血浆蛋白上升，肾功能好转 无效：达不到部分缓解标准。,并发症防治,感染 血栓与栓塞 血ALB20g/L开始预防性抗凝治疗 肝素 华法令 潘生丁 尿激酶 急性肾功能衰竭 血透 腹透 原发病治疗 利尿 碱化尿液 蛋白质及脂肪代谢紊乱 饮食治疗及必要的药物干预,预 后,病理类型 较好：微小病变、轻度系膜增生、早 期膜性肾病 较差：重度系膜增生、晚期膜性肾病、 系膜毛细血管性肾炎 并发症 感染、血栓等并发症,Thank you,