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1、胃肿瘤及胃溃疡的超声检查,Better World With Ultrasound,正常胃壁二维声像表现,胃肿瘤（特别是胃癌）及胃溃疡是临床实践中极为常见的疾病如何在平日的超声工作中及时发现和诊断这些病变，为临床提供更多和更详实的相关声像学信息，对临床及时地做出合理的治疗措施，挽救患者生命无疑具有重要的临床意义,一、胃癌 尽管在科技快速发展、多种新的诊疗技术不断发展的今天，我国癌胃的死亡率仍居各种肿瘤之首，虽然采取了多种治疗方法，年生存率仅为。全国每年死于胃癌的人数达万之多，因此尽可能地早期诊断，是早期治疗和提高胃癌生存率的关键,幽门窦部的为46.9%,贲门底部的为39.1%,体部的为10.2
2、%,超声对胃癌浸润深度的诊断,胃癌浸润层：病变位于黏膜层和黏膜下层，黏膜层不清，黏膜肌层增厚，浆膜层正常。 病变达层由黏膜层到浆膜下。黏膜下层中断消失，浆膜层完整。 病变侵及全层，胃壁层次消失，浆膜层不连续。 病变突破浆膜层交侵及邻近器官。,早期胃癌国内分 为、 三种类型。 早期胃癌：不论癌 灶的大小及有无转 移，只要癌组织浸 润的深度限于胃的 黏膜层或黏膜下层， 即为早期胃癌,.隆起型 ：癌肿呈息肉样隆起，高出胃粘膜5mm以上，有蒂或无 蒂 ，原发或继民于粘膜息肉者。 .浅表型(平坦型)：没有明显的隆起或凹陷，也称平坦型或胃炎型。此型又分为两 个亚型：即： 浅表局限型：癌肿直径在4cm以下，
3、比较局限，境界清楚。 浅表广泛型：癌肿直径超过4cm以上，境界多不清楚。 . 凹陷型：指溃疡深达粘膜下层以下，而癌组织不超过粘膜层者，包括溃疡癌变与其他型早期胃癌发展而来的。,黏膜癌,除非通过详细的胃腔造影超声检查，能够发现类似相对较早期的癌性病变，一般情况下极易将其遗漏。通常的检查速度和方法很难捕捉到如此早期的癌灶。因上，以下主要以进展期胃癌的超声病例的进行讨论。,病例，男，65岁，上腹部不适月余，行常规肝胆胰脾超声检查，于胃小弯侧见一结节样隆起，大小5.3cm x4.8cm，表面不光滑，基底较宽，相应部位胃壁正常分层结构消失，浆膜层模糊不精，连续中断。蠕动消失 。,胃占位性病变,超声拟诊：
4、蕈伞型胃癌 病理:胃中分化腺癌,小结：该例胃癌为蕈伞型（息肉型），表面不规则，其基底部相对较宽，详细观察相应部位的胃壁全层结构消失，并累及浆膜层局部胃壁蠕动消失,病例、男，59岁，嗳气返酸二月余，行常规肝胆胰脾超声检查，于胃小弯侧见胃壁局限性隆起，范围3.7cm x3.8cm，中部见一不规则液性充填壁龛，边缘呈小结节状，相应部位胃壁结构不清并增厚。,超声诊断：胃占位性病变（溃疡型胃癌） 病理：胃小弯溃疡型胃癌（中分化腺癌）。,小结：溃疡型胃癌，大体标本呈“火山口样”表现，边缘呈结节状改变，基底增厚不规则，在隆起的病变内发生不规则溃烂，形成位于腔内的形态极不规则的壁龛相应部位胃壁全层结构紊乱层次
5、不清,病例、男57岁，上腹部不适月余，行常规肝胆胰脾超声检查，于胃窦、胃体下部小弯侧及前壁，胃壁弥漫性增厚，最厚处1.1cm，黏膜线尚完整，相应部位浆膜层线不规则，正常胃壁结构完全消失，胃壁僵硬。胃镜检查胃黏膜糜烂，无结节状隆起及溃疡形成，取材病理为坏死组织。上消化道钡检：胃黏膜皱壁走行紊乱，胃窦痉挛严重，考虑胃炎，不除外占位性病变。,超声诊断：弥漫浸润型胃癌（皮革胃） 术后病理：胃低分化腺癌,小结：弥漫浸润型胃癌，病变由黏膜层向黏膜下层（即由内向外浸润）生长，依次侵犯黏膜下层、肌层和浆膜层，严重者病变弥漫整个胃壁，胃壁僵硬呈“皮革样”。厚度在1c左右.表面不光滑,胃腔内壁线相对完整,无明显隆
6、起及凹陷，因此病变范围较局限时，X光检查往往无明显占位征象而漏诊。,补,补,补（？）,病例、男，71岁，既往有胃溃疡病史。突发上腹剧痛2小时来院就诊，超声检查：见胃小弯侧胃壁一不规则破口，破口处胃壁增厚，结构不清，破口宽0.9cm。左侧卧位可见气体强回声经溃疡破口溢入肝胃间隙，并由此上行入肝上前间隙形成膈下游离气体。右侧卧位可见液性胃内容物经破口进入肝胃间隙。下腹肠间隙见有深4.8cm不规则液性暗区，其内有大小不一的点状及小斑点状强回声结构浮动。,超声：胃溃疡穿孔（溃疡癌变不除外）。 病理:印戒细胞癌,小结：该例患者有慢性溃疡病病史，该例分析为慢性溃疡癌变所致。溃疡瘢痕及癌变组织的形成，是造成
7、破口不易回缩原因，故破口较宽这与良性溃疡穿孔所造成的易回缩的破口迥然不同，由此可以间接推测溃疡的大致性质。,病例、男，62岁，进食后呕吐半月余，钡餐检查：胃腔内少量潴留物，胃体及胃窦显影正常，幽门不同程度的开放受限，未见占位征象。超声显示：幽门管壁呈梭形增厚，病变长度4.2cm，管壁厚度2.0cm，饮水后见胃腔幽门管处呈鼠尾状液性暗区。胃内容物排空受限。胃内液体随蠕动呈“溪流状”进入十二指肠球部。,超声结论：幽门管占位性病变。 术后病理：幽门管中分化腺癌 小结：幽门癌相对少见，早期即可导致幽门梗阻，光检查常因胃内潴留物较多易造成漏诊，胃镜检查常不能进入十二指肠而难以观察病变全貌,补（男性，生后
8、天）,幽门管肥厚（幽门管壁肌层厚度，长度）,二、胃平滑肌肿瘤,病例、女性，52岁。超声波健康查体：肝胆胰脾肾正常。上腹部肝左叶下后方见一4.0cm x3.8cm实性低回声结节，边缘光整清楚，实质均匀，在胃内少量潴留液的背景下见胃体下部前壁近小弯侧一椭圆形实性结构，详细观察其位于胃壁结构内。,超声：胃平滑肌瘤。 术后病理：胃平滑肌瘤 小结：该例为壁间型平滑肌瘤（良性间质瘤），瘤体将浆膜层与黏膜下层之外的各层均分离开来，但各层回声线仍连续完好，无破坏征象,病例、女，58岁。上腹部触及巨大包块20天，胃镜及钡餐检查均拟诊为胃外占位病变。CT及核磁结论：上腹部实性肿物（与胃关系不清，考虑外压性）。超声
9、检查：胃大弯一16cm x14cm巨大实性包块，内缘达黏膜层，中心部位有不规则液化坏死区，实性部位血流信号丰富。超声结论：胃平滑肌肉瘤伴坏死。,术后病理：胃外生型恶性间质瘤（部分坏死）。 小结：该病例、MRI以及胃镜均拟诊为胃外压性病变，超声特征性的表现是肿物与胃黏膜层之间没有胃的其它结构，而肿瘤组织直达胃黏膜之下并与之毗邻，同时胃黏膜相对完整连续完好。,三、胃溃疡,病例，男，36岁。嗳气返酸二月余。超声：胃小弯胃壁黏膜面见一小的凹陷，口部直径0.7cm。溃疡仅限于黏膜层，其外部分层层次连续，相应部胃壁略有增厚（水肿）。超声结论：胃溃疡。胃镜检查证实为良性溃疡，并显示该部位为有炎性浸润内科保守
10、治疗二月复查上术征象消失。,小结：良性溃疡为向腔外突出的乳头状液性结构，表面光滑，黏膜层轮廓线达溃疡边缘，其后方虽然结构亦有不同程度增厚，但层次较为清晰，分层线连续。局部略有增厚实为溃疡基底部及周围组织水肿所致。,病例、男，42岁。突发上腹部痛2小时入院。超声：胃小弯侧胃壁见一破口，宽径0.4cm，呈裂隙状。左侧卧位可见气体强回声经溃疡破口溢入肝胃间隙，并由此上行入肝上前间隙造成膈下游离气体。右侧卧位可见液性胃内容物经破口进入肝胃间隙。胃小弯破口内缘冠状切面，可见溃疡口呈不规则的“环形山征“样结构，周围无结节隆起。 超声结论：胃溃疡穿孔。,术后证实：胃小弯侧溃疡穿孔，随行溃疡穿孔修补术。 小结
11、：良性溃疡穿孔后，因相应部位胃壁纤维组织增生较轻，穿孔后破口回缩明显，所以，良性溃疡破口相对较为狭小。同时相应部位胃壁无明显增厚征象。,补,补,讨论： 胃癌：进展期胃癌又称中、晚期胃癌 ,即癌灶己突破黏膜下层 ,侵及肌层以下。癌组织浸润肌层称为中期，超出肌层称为晚期胃癌。肉眼（大体)分型多采用 Borrmann 分型。 型 ( 息肉型 ) 癌肿生长较慢 ,常形成菜花样肿块 ,突向胃腔 ,表面常有糜烂、溃疡和继发感染，基底较宽。病变较局限 , 向深层组织浸润和转移较晚 ,故预后较好。,超声表现：源于胃壁的向胃腔突出的不规则团块，基底较宽，相应部位胃壁结构及蠕动消失。 型 ( 局限溃疡型 ) 病变
12、为一种明显的局部隆起性肿物 ,顶端伴有深的不规则溃疡 ,其直径一般在 3 厘米以上 ,溃疡底部结节状不平 ,边缘不规则。 型 ( 浸润溃疡型 ) 癌肿中央坏死 ,形成溃疡 ,边缘隆起 ,质硬 ,基底不平。浸润较广 ,转移也早 ,故预后较差。,型和型均表现“火山口”样的溃疡口，边缘不规则，相应部位胃明显示增厚，且胃正常结构及蠕动消失。 型 (局部浸润型弥漫浸润型 ) 癌细胞主要在胃壁内浸润 ,不呈现局部肿块。病变可累及胃部的一部或全部 ,胃壁增厚而僵硬 ,黏膜无溃疡。如癌肿仅累及一部 ,则多见于幽门窦部 ,呈环状狭窄 ,然后向胃底及贲门部发展；如全部胃壁被累及 ,则形成所谓“皮革样胃”,胃腔缩窄
13、。,此型胃癌细胞分化差 ,转移较早 ,预后也最差。病变不向胃腔内突出，而向黏膜下层、肌层、浆膜层浸润，胃黏膜皱壁消失，胃腔缩小。全层增厚，质硬如皮革属于（borrmann）4型。此种胃癌胃镜常不能显示。X光显示胃壁有程度不同的“僵硬感”，但难以发现明显占位征象，胃腔内无异常充盈缺损。超声检查则具有明显的特征性，即弥漫的全层略呈不均匀的增厚，层次消失。黏膜面皱壁消失或不平整，但无明显隆起和溃疡，整个胃壁正常结构层次消失。胃腔明显缩小，饮水后快速排空。,补,胃平滑肌瘤：首先于1762年由Morgari首次报告.胃平滑肌瘤大体上分可分为腔内型，腔外型，壁间型和腔内外型(哑铃型)四种。胃平滑肌瘤约占胃
14、肿瘤的2.47%，胃平滑肌肉瘤约占胃肿瘤的0.25%1.5%. 胃平滑肌肿瘤多见于中老年患者，肿瘤多单发，可发生于胃的任何部位，以胃体多见，因发生的类型不同相应表现为腔外型、腔内型、腔内外型及壁间型相应征象。,超声检查不但能发现病变肿块，而且能鉴别胃平滑肌瘤或平滑肌肉瘤，平滑肌瘤呈现一匀质的超声象，而肉瘤由于其间常有坏死，故可显示不匀质的或结节状的低回声征象. 有学者认为有以下三点之一者应考虑平滑肌肉瘤的可能：肿瘤直径在5cm以上；中心溃疡较深；胃外生长.核分裂10个/50HPF,胃溃疡：向深部发展，可穿透胃壁形成胃穿孔，为溃疡病的常见并发症，据统计，溃疡病穿孔约占溃疡病住院病人的20%-50
15、%。胃的前壁或上下缘的溃疡，容易产生急性穿孔，且易出现游离气体和胃内容物从溃疡破口处流入腹腔；超声检查易于发现破口，并依患者不同体位改变而观察溃疡破口处气体或液体的流出情况，以及相应部位的胃壁厚薄，借此间接估测溃疡性质。,位于胃后壁的溃疡，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制往往产生慢性穿孔，相应部位可能出现不均质边缘模糊的包块，也可能因胃肠胀气不能显示，此类型吸穿孔观察较为困难。 溃疡穿孔后，腹腔内游离液体内的的光点大小差别，而间接分析腹腔内积液与胃穿孔的关系。,超声在胃部病变的临床应用价目的,、利用超声（造影剂）进行常规胃壁病变的检查和诊断。 、对胃部病变术前进行科学而有效的超声评估，以评估胃部病变手术切除的可行性。 、超声检查过程中对实质脏器进行常规扫查的同时，对胃部可能存在的病变进行检查，发现临床遗漏或忽视的胃部病变。,用心捕捉灵感，创新诊断理念,谢谢！,Bu Fantang,