房颤目前认识与治疗建议-2012.ppt

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1、房颤目前认识与治疗建议,广州市番禺区中医院 孙 武,心房颤动（房颤）：是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。 主要病理生理特点：室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成。,一、房颤的定义,1.窦性P波消失，代之以间隔、形态、大小不等的f波； 2.f波的频率为350600次min，心室律绝对不齐（R-R 间期绝对不等）； 3.QRS波群形态多为正常，也可宽大畸形，见于伴有束支传导阻滞、心室内差异性传导、预激综合征；,心房颤动,常见心律失常,分类和定义的界定，系在2010 年房颤工作组形成“共识”的基础上，主要参考20

2、10 年ESC“心房颤动治疗指南”的相关内容而制订；,二、房颤的分类,首诊房颤：首次检测到的房颤，不论其是否首次发作、是何种类型、持续多长时间等。首诊房颤也可以是下述四种类型房颤中的任意一种； 阵发性房颤：指持续时间7天的房颤，一般48小时，可自行转复为窦性心律； 持续性房颤：持续时间7天的房颤。持续性房颤一般不能自行转复，常需药物转复或电转复； 长期持续性房颤：持续时间1年，医生和患者愿意采取一定的措施以转复为窦性心率； 永久性房颤：持续时间1年，医生判断房颤不能转复或转复后将在短时间内复发；患者也接受房颤的现状，不再寻求转复为窦性心律；,房颤的分类,急性房颤：指发作时间48h，患者症状明显

3、或血流动力学不稳定的房颤；包括：初发房颤和阵发性房颤的发作期，持续性房颤和持久性房颤的加重期； 孤立性房颤：患者年龄60 岁且经充分的临床检查未检测到病因（如心肺疾病、甲状腺功能异常等）的房颤，就血栓栓塞及死亡率而言，多预后良好；,房颤的分类,1.患病率：房颤在总体人群中的患病率约为0.4-1.0； 2.发病率：在中国，男性发病率高于女性，分别为1.68、0.76人年；65-74 岁的男性和大于75 岁的女性，分别为4.3人年和1.7人年； 3.治疗现状：近年来房颤的住院治疗及治疗费用猛增，房颤已对社会造成严重的经济负担； 4.心房颤动与脑卒中：脑栓塞是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患

4、者致残率最高的并发症；,三、房颤的流行病学,房颤是临床中最常见的心律失常之一，约占所有住院心律失常患者的1/3，房颤的发病率呈增长趋势房颤的住院治疗及治疗费用猛增；致残率高；,1.心房颤动的急性病因：房颤可能与某些一过性的因素或急性疾病有关，如AMI、心肌炎、心包炎、肺部疾病、甲亢、代谢紊乱等因素。 2.与心脏器质性病变有关的心房颤动：能够引起房颤的心血管疾病很多，其中包括：高血压、CHD、心脏瓣膜病、心力衰竭、心肌病等： 3.与其他内科疾病有关的心房颤动： 呼吸系统疾病：慢性支气管炎、COPD、肺动脉高压； 内分泌失调：肥胖、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞肿瘤； 4.孤立性心房颤动：人群中以年轻人

5、多见，其机制尚不明确。 5.家族性心房颤动：为家族发生的孤立性房颤，机理尚不清楚。,四、房颤的病因及诱因,迄今为止，房颤的发生机制仍未完全阐明； 目前认为有多种机制共同参与房颤的发生和维持，这主要涉及两个方面， 其一是：房颤的触发因素(trigger) 其二是：房颤发生和维持的基质（substrate）,五、房颤的机制,房颤触发因素：是多种多样的，包括交感和副交感神经刺激、心动过缓、房性早搏或心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等；其中肺静脉电活动触发房颤最为常见，也是房颤导管消融的重要理论依据； 房颤发生和维持的基质：是房颤发作和维持的必要条件，以心房有效不应期缩短、心房扩张和心房组织纤维化为特

6、征的电重构和结构重构在房颤基质形成中起着重要作用；,房颤的机制,1房颤的经典机制学说：对于房颤的发生机制有众多的假设和学说，较为经典的学说包括多发子波折返、局灶激动学说。 多发子波折返：该学说认为房颤时心房内存在多个折返形成的子波，这些子波不是固定的，而是相互间不停地碰撞、湮灭、融合，新的子波不断形成。 迷宫术：迷宫术的临床成功验证了房内折返学说的正确性。 导管消融：但在房颤导管消融时代，这种学说受到了挑战；单纯肺静脉隔离并没有分隔大部分心房组织，但却能治愈房颤，故多发子波折返学说更多地反映了房颤的维持机制。,六、房颤的经典机制学说, 局灶激动：局部激动灶指心肌快速激动的区域，此快速激动的机制

7、可能是自律性增强、也可能是触发活动或折返； 激动以驱动灶为中心向四周放射状传导，但周围组织因传导的不均一性和相异性不能产生与驱动灶1:1 的传导，这就形成了颤动样传导；,房颤的经典机制学说,心房颤动的现代认识： 目前较为一致的观点认为：多子波折返机制与局灶激动机制是参与房颤发生和维持的两种重要机制。 房颤发生的电生理机制包括心房内存在折返发生的基质(substrate)和入心大静脉等的异位激动触发作用(trigger)两个方面。,房颤的经典机制学说,1. 心房颤动与脑卒中：脑栓塞是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症； 2. 心房颤动与外周血管栓塞： D-Dimer 水

8、平可以用于预测房颤抗凝治疗期间的血栓栓塞事件和心血管事件； 3. 心房颤动与心力衰竭：相互促进，互为因果，狼狈为奸； 4. 心房颤动与心肌缺血：研究表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，它使冠心病患者死亡的风险增加1倍； 5. 心房颤动与心动过速性心肌病：在心室率持续增快的房颤患者，可以发生心动过速性心肌病；,七、房颤的并发症及预后,1. 临床表现：房颤引起的室率（律）异常是产生症状的重要原因：心慌、胸闷、运动耐量下降是最常见的临床症状： 使用抗心律失常药物治疗过程中，心室律突然规整应考虑： 恢复窦性心律（尤其是急性房颤病人）； 演变为房性心动过速或心房扑动呈2:1 或4:1 下传； 发生

9、完全性房室阻滞等； 如果使用了洋地黄类药物，应考虑洋地黄中毒；,八、房颤的临床表现、诊断与评价,2. 心电图表现：P 波消失，f 波代之，频率约350-600 次/分； 3. 临床诊断与评价 （1）临床诊断：根据临床表现、体格检查和心电图特点可明确诊断。 （2）辅助检查： 甲状腺功能检测： 动态心电图检查： 超声心动图检查：,房颤的临床表现、诊断与评价,房颤的药物治疗包括： （1）转复房颤并维持窦性心律 （2）控制心室率 （3）预防血栓栓塞 （4）房颤的上游治疗,九、房颤的药物治疗,治疗策略的选择 治疗策略的选择取决于： （1）房颤的类型、症状及其严重程度； （2）合并存在的心血管疾病、心功能

10、状态； （3）病人年龄、一般状况、是否合并其他系统疾病； （4）所选择的治疗策略的安全性和有效性； （5）治疗的长期目的和短期目的；,房颤的药物治疗,房颤转复为窦性心律的方式有： 自动转复 药物转复 电转复 导管消融,（一）房颤的复律, 胺碘酮：成功率为3469； 口服：0.6-0.8g qd；总量至6-10g后改为0.2-0.4g qd维持； 静脉：3-7mg/kg，30-60min，然后静脉滴注0.6-1.2g/d，或改为口服，总量至6-10g后改为0.2-0.4g qd维持； 普罗帕酮：成功率为5783可转复为窦性心律； 口服：450-600mg qd； 静脉：1.5-2.0mg/kg

11、10-20min ；,房颤的药物复律, 多非利特（dofetilide）：通常在服药后数天或数周后显效； 口服：125-500mg bid 依布利特（ibutilide）：静脉注射后1 小时起效； 静脉：1mg 10min 可重复使用一次；,房颤的药物复律,指南推荐： 推荐使用多非利特、普罗帕酮和伊布利特作为房颤的复律药物（IA） 房颤复律的药物也可选择胺碘酮（A）； 地高辛和索他洛尔不建议用于药物复律（A）,房颤的药物复律,指南推荐： 直流电复律可作为一线治疗方法，用于房颤血流动力学不稳定时的紧急转复或房颤经充分评估后的择期复律； 对发作不超过48h的房颤，如果心室率不能迅速控制且伴有心衰、

12、心绞痛、症状性低血压、心肌缺血，推荐肝素抗凝下紧急行直流电复律； 对房颤持续时间48h或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规应用华法林抗凝治疗；,房颤的电复律,指南推荐： 持续性房颤或长期持续性房颤病人拟开始长期节律控制时，推荐行择期直流电复律； 肥厚型心肌病房颤发作时可首选直流电复律； 推荐于电复律前应用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特等以提高直流电复律成功率，预防房颤复发； 对疑有房室阻滞或窦房结功能低下的患者，电复律前应有预防性心室起搏的准备。,房颤的电复律,指南推荐： 禁忌症： 洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲状腺功能亢进等； 超声或其他影像

13、检查证实心腔内血栓形成者； 疑有房室阻滞或窦房结功能低下者，电复律前应有预防性心室起搏的准备；,房颤的电复律,房颤复发的危险因素包括：高龄、心力衰竭、高血压、糖尿病、左心房扩大及左心室功能障碍等； 维持窦律的药物：目前国内临床常用于维持窦律的药物有胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、-受体阻滞剂、索他洛尔等； 何时停用抗心律失常药物：在药物治疗过程中，如出现明显副作用或患者要求停药，则应该停药；如药物治疗无效或效果不肯定，应及时停药；,（二）房颤的窦律维持,房颤的窦律维持,决奈达隆（dronedarone）是一种新的类抗心律失常药，其结构与胺碘酮相似，但不含碘； 其抗房颤的作用弱于胺碘酮； 该药曾被认

14、为是一种可以改善房颤远期预后，具有良好应用前景的抗心律失常药；,房颤的窦律维持-决奈达隆,欧洲药品局（European Medicines Agency）提出决奈达隆的建议： （1）决奈达隆仅用于阵发性和持续性房颤转复为窦性心律后，当病人心律为房颤时，不应使用； （2）应由专科医生使用并监护； （3）不可用于永久性房颤、心衰和左心室收缩功能障碍的病人； （4）如果房颤复发，应考虑停药； （5）如果过去使用胺碘酮或其他抗心律失常药发生过肝、肺损害，不应使用决奈达隆； （6）应用过程中应定期监测肺、肝脏功能和心律；,房颤的窦律维持-决奈达隆,有关节律控制和室率控制两种治疗策略孰优孰劣争论了10多年

15、，争论的焦点并非是窦性心律和房颤两种心律孰优孰劣，而关键问题是我们能否找到一种安全有效的，使病人长期维持窦性心律的方法,（三）房颤的心室率控制,常用控制心室率的药物包括： -受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 洋地黄类药物 其他抗心律失常药：胺碘酮等；,房颤的心室率控制,房颤的心室率控制-急诊情况静脉用药,、,房颤的心室率控制-口服用药,目前，心室率控制目标的确定缺乏统一标准： 一般认为，对大多数房颤病人，静息时心室率应控制在6080 次/分，中度活动时，心室率应控制在90115 次/分； 控制心室率的药物：常用控制心室率的药物包括-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物及抗心律失常药，

16、如胺碘酮等； 地高辛与-受体阻滞剂或钙拮抗剂是临床常用的联合用药方式；,（四）房颤心室率控制目标,房颤是脑卒中的独立危险因素，与房颤相关的脑卒中和无房颤者相比，其病死率、病残率以及住院天数均显著升高。 因此，预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗策略中重要的一环。,（五）房颤的抗凝治疗,关于新型口服抗凝剂的临床研究证据主要来自于非瓣膜性房颤患者，关于其在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用价值尚有待探讨，这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林； 新型口服抗凝剂的临床应用上市时间尚短，仍需加强安全性监测并积累临床应用经验； 在我国（特别是经济不发达地区）仍然存在为数众多的瓣膜性房颤

17、患者，因而华法林仍然具有重要临床地位与广泛应用价值；,中国专家共识：新型抗凝药物,房颤的血栓栓塞风险- CHA2DS2VASc评分,抗凝出血危险评估-HAS-BLED 评分,房颤的危险分层不同，所需的抗凝方法也不同： 高危患者：CHADS2 或CHA2DS2-VASC 评分2 的房颤患者需华法林或新型口服抗凝药物治疗； 低危患者：（CHADS2 或CHA2DS2-VASC 评分=0）可采用阿司匹林治疗，也可不进行抗栓治疗； 中危患者：（CHADS2 或CHA2DS2-VASC 评分=1）建议选用华法林，也可以考虑阿司匹林治疗；,房颤抗凝的方法及规律,中国人服用华法林的抗凝强度一直参考欧美国家的

18、建议； 但中国人卒中的类型与欧美国家有差异，出血性卒中的比例较高；有研究提示亚裔人群服用华法林颅内出血的风险可能较白种人增加； 日本房颤指南INR 的靶目标建议为2.0-3.0（IA），但对于年龄70 岁的患者建议INR1.6-2.6（IIa C）；,房颤抗凝强度,房颤患者PCI术后短期内华法林、阿司匹林、氯吡格雷联合应用其安全性是可以接受的； 植入金属裸支架者 三药联用至少 1 个月； 植入西罗莫司支架者 三药联用至少 3 个月； 植入紫杉醇支架者 三药联用至少 6 个月； 此后，华法林联合一种抗血小板药物治疗至1 年，1 年以后若无冠脉事件可长期单用华法林治疗。 对于房颤伴冠心病需要接受P

19、CI 治疗的患者，应尽量避免应用药物洗脱支架。联合抗栓治疗过程中应增加INR 监测频度，适当降低INR 的目标范围（1.62.5）。,特殊心房颤动人群的抗凝治疗,INR异常升高或出血的处理,对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗； 对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的房颤，导管消融在选择性患者中可以作为一线治疗； 对于存在心力衰竭和/或左室射血分数减少的症状性房颤患者，导管消融在选择性患者中也可作为一线治疗，但其主要症状和/或心力衰竭应与房颤相关； 执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的风险/获益比、影响房颤成功转复和维持窦性心律的因素、患者的意愿；

20、存在左心房左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证；,十、房颤的导管消融治疗-指南建议,主要是指针对房颤基质的形成和发展过程进行治疗； “上游”治疗通常包括ACEI、ARB，醛固酮拮抗剂，他汀类，和n-3( -3)多聚不饱和脂肪酸（PUFA）。 （1）一级预防建议： 充血性心力衰竭（CHF）：是房颤最重要的危险因素之一。 高血压（HBP）：是房颤最常见合并症及危险因素，可增加脑卒中风险；,十一、房颤的上游治疗,（2）二级预防建议： I 类： 推荐使用ACEI 或ARB 作为CHF患者房颤一级预防用药（A）； IIa 类： 推荐使用ACEI或ARB作为HBP合并LV肥厚患者房颤一级预防用药（ B）； （3）醛固酮受体拮抗剂：依有限的资料推测，醛固酮拮抗剂可能有预防房颤的潜在作用； （4）他汀类药物：迄今为止，尚无足够证据支持将他汀类药物作为房颤一、二级预防用药；,颤房颤的上游治疗-指南建议,Thank For Your Attention,