起搏器程控-圣尤达.ppt

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1、起搏器随访,版权所有 2003 St. Jude医疗设备公司心律管理部门,起搏器随访,目标和检查清单 开始询问 评估功能 病人信息 测定数据 磁体信息 诊断 测试 最终设定和询问 远程随访,注明：点击带下划线主题一次能够直接跳到本演示中相应的部分,起搏器随访,目标和检查清单,随访目标,随访目的 证实起搏器是否处于正常工作状态 优化工作模式 有效管理病人包括提供备案文件、每次随访参数、改动的参数及最后的设置结果。,随访中遇到的问题,与疾病有关的 与起搏系统有关的 阈值和感知的改变 电极导线的完整性 起搏器介导的心律失常 不合适的上限频率/感知器反应 肌电干扰 交叉感应,清单,皮肤准备后固定好表面

2、心电图电极 检查植入部位 ECG节律图 现在的 磁体的 询问起搏器得到管理数据 验证起搏器参数,清单,从编程器测定数据 打印原始设置 阅读诊断 确认感应和保证合适的安全余裕 确认捕获和保证合适的安全余裕,清单,肌电位测试 胸腔X-射线 在放电前 有症状时 临床评价 根据指示重新编程,起搏器随访,开始询问,开始询问,在询问前将磁体移离程控头 除了 Trilogy 如果你试图在磁体存在下询问，下列信息将会出现 “Remove magnet from the telemetry wand and try again.”,开始询问,初始询问提供了目前设置的数据 体表心电图和标记会被自动传送并且应该判断

3、目前的起搏和感应效果,FastPath 摘要界面,按一个钮就可以从界面上观看 直接连接到感应和阈值测试 关键参数 关键诊断指标 寿命估计 关键警报 关键参数 导线分析 夺获和感应测试结果 诊断摘要,FastPath 摘要界面,最初询问基本参数,最初询问基本参数,基本参数,最初询问基本参数,扩展参数,最初询问基本参数,感知器参数 只在带R的起搏器中存在,最初询问基本参数,有时间时，输入病人的植入日期、姓名及相关的电极参数,如果电极状态显示：Uncode时， 请改为与配送电极相匹配的状态。,询问和获取测定的数据，打印出结果 这些就是你的“初始”数据 1.打印时程控仪在Basic Parameter

4、 对话框 2.需要电极阻抗等值时，先做Measure Data测试再打印,最初询问打印输出,起搏器随访,功能评估,评估目前起搏器功能,将体表心电图和标志比较看起搏（夺获）和感应是否恰当 确认病人和起搏器状态吻合,标示,P 心房感知 R 心室感知 A 心房起搏 V 心室起搏,现表示心房感知 心室起搏,评估目前起搏器功能,评估目前起搏器功能,IEGM,起搏器随访,病人信息,病人信息,现在大多数起搏器提供有用的遥感管理数据 起搏器型号 序列号 植入日期（手工输入后才有） 导线类型（手工输入后才有） 上次程控日期（同一类型程控仪使用的条件下）,病人信息,不能猜测和利用不完全的记录 对于新病人和没有按时

5、随访的病人有用 可以提醒医生再编程,病人信息,起搏器随访,测定数据,测定数据,提供关于如下方面的信息: 磁体信息 导线状态 电池状态,测定数据,测定数据,不要忘记看一下数据,测定数据,心房阻抗 大于2500,起搏器随访,磁体信息,磁体反应,磁体运用导致以磁体频率的不同步起搏 98.6 PPM / 2.8 Volts = BOL 86.3 PPM / 2.5 Volts = ERI 65.7 PPM / 2.16 Volts = EOL 逐步上升 AV延迟变到125毫秒,选择性替换指示器 (ERI),ERI指示器 86.3 PPM / 2.5 volts 基础频率间期会增加100毫秒 在询问时达

6、到ERI会显示出来 ERI 默认 = 3个月电池寿命剩余 装置应该尽可能快的被置换以保证正常的起搏器功能,起搏器随访,诊断（用于诊断的数据）,诊断,一种评估过去 (自从上次诊断数据被清除), 起搏器表现的方法,Identity ADx Integrity ADx Verity ADx DR SR DR SR DR SR AF Suppression 直方图/计算 X AT/AF 负担趋势/计算 X AT/AF 直方图片段 X AT/AF 情节标题 X 长期阈值记录 X X X X X X AMS 直方图 X X X AMS Log X 事件直方图 X X X X X X 心率直方图/计算 X

7、X X X X X 传感器显示直方图 X X X X X X Stored EGMs X X X X Stored EGM Trigger Counter X X X X 事件记录 X X X X X X 事件快照 X X X X 预报模式 X X X X X X,诊断,Identity Integrity Affinity DR SR DR SR DR SR AF Suppression 直方图/计算 X AT/AF 负担趋势/计算 AT/AF 直方图片段 AT/AF 情节标题 长期阈值记录 X X X X X X AMS 直方图 X X X AMS Log X 事件直方图 X X X X

8、X X 心率直方图/计算 X X X X X X 传感器显示直方图 X X X X X X Stored EGMs X X Stored EGM Trigger Counter X X 事件记录 X X X X X X 事件快照 X X X X 预报模式 X X X X X X,诊断,诊断 AF Suppression历史记录,图像表现当AFs功能打开时所有的起搏和感应事件,诊断 AT/AF负荷趋势,图像化表示病人在28个星期内AT/AF发病每星期趋势 图像化表示病人在28个星期内装置在AT/AF内的时间比例每星期趋势 AT/AF内总的时间比例 全部的AT/AF发病 读取日期和上次清空日期 如

9、果装置记录超过28个星期，新的数据会自动覆盖旧的数据.,诊断 AT/AF负荷趋势,确认长期趋势便于装置/药物管理 显示病人的心房心律失常状态,诊断 AT/AF发作趋势,为快速诊断房性心动过速提供一个大的视图,诊断 AT/AF负荷事件历史记录,确认长期趋势便于装置/药物管理 为发病次数和持续时间提供列表式的数据,诊断 AT/AF发作记录,提供32次AT/AF发病的记录 (首先和最后各16次),诊断 长期阈值记录,诊断 长期阈值记录,诊断 AMS记录,诊断 AMS记录,诊断 事件历史纪录直方图,评估窦房结和房室结的功能， 提供调整参数的依据。,诊断 心率分布历史纪录,诊断 心率历史纪录 计数数据,

10、This Patient had Rest Rate enabled at 45 PPM,诊断 感应器指示历史记录,诊断 储存的EGM促发器,高级滞后 AT/AF探测 高的心房频率 高的心室频率 AMS进入 AMS退出 PVCs PMT 终止 病人激活的 (使用磁体),诊断 储存的EGM促发器,诊断 储存的腔内心电图,诊断 储存的腔内心电图,诊断 事件记录,诊断 事件记录,诊断 事件记录,诊断 事件记录扩展界面,诊断 事件快照,用磁铁激活的 事件记录 最多记录5次， 以后先入先出,诊断 事件快照 磁体反应,必须把Magnet Response功能设置为:Snapshot+Batt. 才能打开该

11、功能,诊断 事件快照,诊断 预测模型,起搏器随访,测试,测试,感知和阈值测试应该被进行以确保编程了合适的感应和夺获安全余裕 测试的顺序应该由当前的心律决定 在双腔装置中两个测试可以在不重新程控的情况下完成 能够完成的测试数和起搏器型号有关,阈值测试,降低电压直到失去夺获. 再增加电压直到达到100%夺获 这就是阈值,阈值测试,在我们的装置中有3种类型的阈值测试 半自动的 自动的 （AutoCapture) 仅心室 装置特异的 Vario 装置特异的 记住为了测试阈值你必须使脉冲发生期处于起搏状态,临时程控键,取消临时 程控状态,临时程控,通过如下步骤停止临时程控值: 按取消临时程控键 按永久程

12、控键 移开程控头 一个 “Restore” 或者 “Cancel”弹出会出现,心室阈值测试,心室阈值测试,心室阈值测试,心室夺获测试 AV结阻滞时,心室夺获测试 AV结阻滞时,心室夺获测试 AV结完好时,心室夺获测试 AV结完好时,心室夺获测试 AV结完好时,心房夺获测试,心房夺获测试,心房夺获测试,心房夺获测试 AV结完好时,心房夺获测试 AV结完好时,心房夺获测试 AV结完好时,心房夺获测试 AV结阻滞时,夺获测试,有时4个心动周期还不够,夺获安全余裕,一旦阈值被确认 凭经验的做法是把阈值乘以: 2 如果系统是长期使用的（但建议不低于2.4V ) 3 到 5 倍如果急性情况（但建议不低于2

13、.4V ) 记住改变起搏极性也许会影响阈值,能量,输出电压 导线阻抗 脉冲宽度 (mS) 能量 微安 10.00 500 0.50 100 7.50 500 0.50 56 5.00 500 0.50 25 2.50 500 0.50 6 5.00 250 0.50 50 5.00 500 0.50 25 5.00 750 0.50 17 5.00 1000 0.50 13 5.00 500 1.00 50 5.00 500 0.75 38 5.00 500 0.50 25 5.00 500 0.25 13,能量,双倍电压导致能量增加4倍,双倍脉宽导致能 量增加2倍,高阻抗导致电流 减少=能量

14、减少,AutoCapture 起搏系统 心室阈值测试,仅仅在 AutoCapture 起搏系统中 在自动夺获阈值前必须完成刺激除极反应灵敏度测试,ER反应灵敏度测试,测试ER反应和导线极性信号 推荐ER反应灵敏度设置 计算ER反应和导线极性信号间的安全余裕 在心室 AutoCapture 起搏系统安全余裕可接受的情况下推荐使用,心室ER反应灵敏度测试,心室ER反应灵敏度测试,心室ER反应灵敏度测试,心室ER反应灵敏度测试,心室ER反应灵敏度测试,AutoCapture 起搏系统 心室阈值测试,阈值搜寻算法和自动阈值搜寻算法一样 在最终测定中一个0.25V 工作余裕被加到测定的阈值上 在测试时

15、AV延迟被设到50 ms PV延迟被设到25 ms,AutoCapture 起搏系统 心室阈值测试,AutoCapture 起搏系统 心室阈值测试,AutoCapture 起搏系统 心室阈值测试,AutoCapture 起搏系统 心室阈值测试,AutoCapture 起搏系统 心室阈值测试,感知阈值测试,提高灵敏度数值直到失去感应. 再降低灵敏度数值直到达到100%感应 这就是感知阈值,感知阈值测试,St. Jude Medical起搏器使用两种感知阈值测试 半自动 自动的（Regency/Integrity/Indentity) 装置特异性 记住为了得到感知阈值你必须使脉冲发生器处于抑制状态

16、，让病人自身心律出现,心房感知测试,心房感知测试,心房感知测试,心房感知测试 AV结阻滞,心房感知测试 AV结阻滞,心房感知测试,IEGM 怎样帮助判断感知的例子,心房感知测试 AV结完好（假融合）,心房感知测试 AV结完好（假融合）,心房感知测试,有时候4个心动周期还不够,心房感知测试,有时因感应丢失，并没有起搏,心室感知测试,心室感知测试,心室感知测试,心室感知测试,心室感知测试 AV结完好,心室感知测试 AV结完好,心室感知测试,病人如果没有R-波心室感知测试不能进行 有时候临时从 DDD变到 VVI 模式会引出一个R波,感知安全余裕,一旦感知阈值被确定 经验做法是取这个值的一半将其程控

17、为安全余裕 心室感知灵敏度通常是 2.0 - 3.0 mV 心房感知灵敏度通常是 0.5 - 1.0 mV（单级）0.1-1.0 mV（双极） 如果你所想改变的值超过以上范围，请征求医生的建议 记住改变感知极性可能会带来感知阈值降低,自动灵敏度测试,自动测量P-波和R-波测定 自动测量P-波和R-波并且推荐一个安全余裕 在 Trilogy 和Affinity 系列中不适用,P-波测量测试,P-波测量测试,P-波测量测试,心房建议值 P 波高度 安全余裕,P-波测量测试,P-波测量测试,P-波测量测试,R-波测量测试,R-波测量测试,R-波测量测试,R-波测量测试,R-波测量测试,R-波测量测试

18、,R-波测量测试,R-波测量测试,R-波测量测试,测量阈值,随访,检查感应,检查诊断,测量阻抗,询问,起搏器随访,最终设定 最终询问,最终设定,回顾最初的设定并且根据医生的要求和你评估的结果做出调整 打印最终的设定并且和最初的比较 确认做出的改变 在病人的病案中保留一份打印结果并且给一份给病人,最终询问 程控参数,最终询问 病人和测定的数据,最终询问 -测试结果,文档 文档 文档,较快的方法,自动随访 在Trilogy 和更早的产品中叫做用户报告 使用户可以按一个键就能完成一次完整地随访, “开始过程” 为每个起搏器系列定制专门的随访过程,起搏器随访,远程电话随访,起搏器随访,两种方法 远程电

19、话随访 (TTM) 起搏器诊所服务,远程电话随访 (TTM),TTM 允许评估如下: 夺获 感知 电池状态,起搏器诊所服务允许评估: 完全病人评估 评估起搏器参数 评估测定的数据 评估电池状态 感知和起搏阈值测试 再程控以优化参数,远程电话随访 (TTM),关于医疗保险要求指南（仅适用于美国） 为了让保险公司付TTM的费用，如下项目必须被包括: 年度处方 最少30秒钟可读的自由心电图 除非对病人有害，起搏器磁体状态的最少30秒钟可读心电图 最少30秒钟可读的心电图,远程电话随访 (TTM),频度 单腔起搏器: 第1个月- 每2周 第2-36个月 每8周 第37个月以后 每4周 双腔起搏器: 第

20、1个月- 每2周 第2-6个月 每4周 第7-36个月 每8周 第37个月以后 每4周,起搏器随访,起搏器诊所服务 频度 单腔起搏器- 植入后6个月内2次,接着每12个月1次 双腔起搏器- 植入后6个月内2次,接着每6个月1次,远程电话随访 (TTM),记账: 起搏器和除颤器代码* 远程电话评估: 93736 单腔电话 93733 双腔电话 诊所评估 93734 -单腔除颤器 93735 -单腔再编程 93731 双腔不再编程 93732 -双腔再编程 93737 -除颤器不再编程 93738 -除颤器再编程 联系当地的诊所看是否有提供双腔ICD病人起搏器和除颤器 服务记账代码能力,* NASPE (2003) CPT Coding Guide for Electrophysiology and Pacing Procedures 2003-2004. NASPE. Natick, MA. Appendix 1.,文档 文档 文档,总结,目标和检查清单 开始询问 评估功能 病人信息 测定数据 磁体信息 诊断 测试 最终设定和询问 远程随访,