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1、周围血管疾病 病人的护理,静脉疾病: 下肢慢性静脉功能不全、 深静脉血栓形成,动脉疾病: 血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化 闭塞症、多发性大动脉炎,【病理改变】 血管狭窄、闭塞、瓣膜关闭不全及损伤等,原发性下肢静脉曲张: 指下肢浅静脉瓣膜关闭不全，使静脉内 血流倒流，远端静脉瘀滞，继而病变静脉壁扩张、变性、出现不规则膨出和扭曲。多发生于体力劳动强度大、从事持久站立 工作，或久坐 少动人群。,静脉瓣膜缺陷和静脉壁薄弱及浅静脉压力升高，是引起下肢静脉曲张的主要原因。,【病因】,下肢浅静脉扩张、伸张、迂曲发生后，静脉壁变薄、毛细血管通透性增加，血液中的大分子物质渗入组织间隙并积聚、沉积在毛细血管周围，形成
2、阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和营养的屏障，导致皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩，最后形成溃疡。,【临床表现】,原发性下肢静脉曲张主要发生在大隐静，左下肢多，双下肢可先后发病。 1、症状 主要表现为长时间站立后患肢小腿感觉沉重、酸胀、乏力。 2、体征 表现下肢浅静脉扩张、隆起和迂曲。后期出现足靴区皮肤营养不良，皮肤色素沉着、湿疹和溃疡形成。,【下肢静脉功能试验】,（A）大隐静脉瓣膜功能试验 （Trendelenburg test） （B）深静脉通畅试验（Perthes test） （C）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt test）,大隐静脉瓣膜功能测试 (Trendelenburg
3、 Test),用来测定大隐静脉瓣膜的功能。 仰卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部卵圆窝下方处。 站立后，10s内解开止血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。,患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者用力踢腿或下蹬10余次，以促进下肢血液从深静脉系统回流。 若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅； 若曲张静脉不减轻，甚至加重，表示深静脉阻塞。,深静脉通畅试验 （Perthes Test）,交通静脉瓣膜功能试验 (Pratt Test),仰卧位，抬高患肢，在大腿根部扎止血带； 先从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带
4、；再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带。 若在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。,【辅助检查】,1.超声检查 超声多普勒血流仪 确定静脉反流的部位和程度。 超声多普勒显像仪课观察静脉关闭情况及有无逆流。 2.下肢静脉造影 观察到深静脉是否通畅、静脉的形态改变、瓣膜的功能。,【处理原则】,1非手术治疗 适用于：病变局限，症状较轻；妊娠期间发病；症状虽然明显，但不能耐受手术者。 2手术治疗 适用于深静脉通畅、无手术禁忌证者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。,非手术治疗主要方法有： (1)促进静脉回流：避
5、免久站、久坐，间歇性抬高患肢。患肢穿弹力袜或用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态。弹力袜远侧的压力应高于近侧，以利回流。 (2)注射硬化剂和压迫疗法：适用于病变范围小且局限者，亦可作为手术的辅助治疗，处理残留的曲张静脉。常用的硬化剂有鱼肝油酸钠、酚甘油液等。将硬化剂注入曲张的静脉后局部加压包扎，利用硬化剂造成的静脉炎症反应使其闭塞。,(3)处理并发症 1)血栓性浅静脉炎：给予抗菌药及局部热敷治疗。 2)湿疹和溃疡：抬高患肢并给予创面湿敷。 3)曲张静脉破裂出血：经抬高患肢和局部加压包扎止血，必要时予以缝扎止血。待并发症改善后择期手术治疗。,手术治疗主要方法有： (1)传统手术： 1)高位结扎大隐
6、或小隐静脉。 2)剥除大隐或小隐静脉主干及曲张静脉。 3)结扎功能不全的交通静脉。 (2)微创疗法：如静脉腔内激光治疗、内镜筋膜下交通静脉结扎术、旋切刀治疗，以及静脉内超声消融治疗等微创疗法。 特点是创伤小、恢复快，有替代传统治疗方式的趋势。,（1）术前评估 健康史：职业等相关因素 身体评估：静脉曲张程度 辅助检查 心理社会评估：紧张不安与焦虑，对疾病的了解程度等,【护理评估】,（2）术后评估 手术情况：了解麻醉方法、手术方式、书中出血及输液情况、 身体状况：生命体征，敷料是否包扎牢固、有无渗血。 心理社会评估：是否理解卧床休息的目的和下床活动的意义，能否配合术后体位安置及肢体功能锻炼；有无家
7、庭功能失调及对病人支持无力。,1、活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关。 2、皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关。 3、潜在并发症： 深静脉血栓形成、小腿曲张静脉破裂出血。 4、知识缺乏,【护理诊断】,【护理目标】,1、病人下肢胀痛程度减轻。 2、慢性溃疡创面感染得到有效控制。 3、病人能正确描述本病的预防知识。 4、及时发现与妥善处理并发症。,【护理措施】,（一）非手术治疗护理 1、促进下肢静脉回流 （1）穿弹力袜或使用弹力绷带 （2）维持良好姿势：坐时双膝勿交叉过久，患肢抬高30-40。 （3）避免引起腹内压及静脉压增高的因素：保持大便通畅、避免长时间站立，肥胖者应有计划地减轻体重
8、。,2、预防或处理创面感染 (1)观察患肢情况：观察患肢远端皮肤的温度、颜色、是否有肿胀、渗出，局部有无红、肿、压痛等感染征象。 (2)加强下肢皮肤护理：预防下肢创面继发感染，做好皮肤湿疹和溃疡的治疗和换药，促进创面愈合。 3、硬化剂注射治疗的护理,（二）术前护理 1、对下肢皮肤溃疡者 取创面分泌物做细菌培养和药敏试验 创面加强换药、全身应用抗生素 2、皮肤准备 大隐静脉曲张备皮范围：从脐部以下到患侧足趾的整个肢体 小隐静脉 3、保护患肢 活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血。,（三）术后护理 1、体位与活动 平卧位患肢抬高20-30 传统手术我卧床1日，第2日下床活动 静脉曲张腔内激光治疗后
9、6h开始下床活动 2、病情观察 有无渗血感染等 3、防治感染 抗菌药物 4、弹力绷带包扎 术后包扎至少2周,1指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性。 2治疗病人应坚持长期使用弹力袜或弹力绷带，术后宜继续使用13个月。 3平时应保持良好的坐姿，避免久站；坐时避免双膝交叉过久，休息时抬高患肢 4去除影响下肢静脉回流的因素：避免用过紧的腰带和紧身衣物。 5保持大便通畅，避免肥胖。,【健康指导】,深静脉血栓形成: 指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主：于静脉均町发病，以左下肢静脉多见；若未予及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残。,【病因】,静脉
10、损伤 血流缓慢 血液高凝状态,以凝固血栓多见。 典型的血栓包括：头部为白血栓，颈部为混合性血栓，尾部为红血栓。血栓形成后可向主干静脉近端和远端滋长蔓延；随后，可在纤溶酶的作用下溶解消散，或血栓与静脉壁粘连并逐渐机化；最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉。同时因静脉瓣膜的破坏，造成继发性深静脉瓣膜功能不全。,【病理生理】,1上肢深静脉血栓形成 (1)腋静脉血栓：主要表现为前臂和手部肿胀、胀痛，手指活动受限。 (2)腋锁骨下静脉血栓：整个上肢肿胀，伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张。上肢下垂时，症状加重。,【临床表现】,2上、下腔静脉血栓形成 (1)上腔静脉血栓：在上肢静脉回
11、流障碍的临床表现的基础上，还有面颈部和眼睑肿胀、球结膜充血水肿；颈部、胸壁和肩部浅静脉扩张；常伴有头痛、头胀及其他神经系统和原发疾病的症状。 (2)下腔静脉血栓：表现为双下肢深静脉回流障碍和躯干的浅静脉扩张。主要是由于下肢深静脉血栓向上蔓延所致。,3下肢深静脉血栓形成 最常见 (1)中央型：血栓发生于髂股静脉，左侧多于右侧。表现为起病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高。,(2)周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者的特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关
12、节过度背屈 试验时小腿剧痛 (H。mans征阳性)。,(3)混合型：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白(股白肿)和压痛，常有体温升高和脉率加速；任何形式的活动都可使疼痛加重。若进一步发展，肢体极度肿胀而压迫下肢动脉并出现动脉痉挛，从而导致下肢血供障碍，足背和胫后动脉搏动消失，进而足背和小腿出现水疱，皮肤温度明显降低并呈青紫色(股青肿)；若处理不及时，可发生静脉性坏疽。,1彩色多普勒检查 2静脉造影 3放射性核素检查 4. 血液D-二聚体检查,【辅助检查】,1非手术治疗 (1)一般处理：急性期卧床休息，抬高患肢，适当应用利尿剂以减轻肢体肿胀。全身症状和局部压痛缓解后，可
13、进行轻便活动。下床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。 (2)溶栓疗法：适用于病程不超过72小时者。常用药物有尿激酶、重组链激酶、重组组织纤溶酶原激活物等药物，溶于液体中经静脉滴注，共710天。,【处理原则】,(3)抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生、促进血栓的消融。大多先用肝素，继以香豆素类药物，一般用华法林，维持约36个月。 (4)祛聚疗法：祛聚药物有右旋糖酐、丹参等药物，能扩充血容量、稀释血液、降低黏稠度。其他抗血小板凝聚药物，如：阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)等，可以防止血小板凝聚，常作为辅助疗法。,2手术治疗 （1）取栓术： 常用于下肢深静脉，尤其
14、髂股静脉血栓形成早期。对已出现股青肿征象、即使病期较长者，亦应行手术取栓以挽救肢体。采用Fogany导管取栓，术后辅以抗凝、祛聚疗法、防止再发。,（2）经导管直接溶栓： 适用于中央型和混合型血栓形成。 在超声或静脉造影监视引导下穿刺腘静脉，将专用的血栓导管置入血栓内，通过导管的侧孔持续脉冲式注入溶栓药物。 优点是药物与血栓充分接触，能提高溶栓效果，降低出血性并发症的发生率。,【护理诊断】,1 急性疼痛 与深静脉血栓形成导致血流不畅或手术创伤与有关。 2自理缺陷 与急性期需绝对卧床休息有关。 3潜在并发症：出血、肺栓塞。 4知识缺乏：缺乏本病的预防知识,【护理措施】,1卧床休息和控制疼痛 急性期
15、绝对卧床休息10-14天。 抬高患肢20-30cm 分散病人注意力 给予镇痛药 2生活照顾 加强基础护理和生活护理，满足卧床病人生理需求。 3. 观察病情 切观察病人患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉等。,4并发症的预防和护理 (1)预防出血 1)观察抗凝状况： 肝素：静脉注射10分钟后即产生抗凝作用，但作用时间短，一般维持36小时。维持凝血时间超过正常值(试管法，412分钟)约2倍为宜。若测得凝血时间为2025分钟，应请示医师调整用药剂量。 香豆素类药物：一般在用药后2048小时才开始起效。半衰期长，有药物累积作用，停药后4一10天药物作用才完全消失。用药期间应每日测定凝
16、血酶原时间，测定结果应控制在正常值的2030。,2)观察出血倾向：应用抗凝药物最严重的并发症是出血。因此，在抗凝治疗时要严密观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况。每次用药后都应在专用记录单上记录时间、药名、剂量、给药途径和凝血时间、凝血酶原时间的检查化验结果，并签名。 3)紧急处理出血：若因肝素、香豆素类药物用量过多引起凝血时间延长或出血，应及时报告医师并协助处理，包括立即停用抗凝药、遵医嘱给予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素K1，必要时给予输新鲜血。,(2)预防栓塞 1)卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息1014天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的
17、栓塞。 2)肺动脉栓塞：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即嘱病人平卧、避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸人，并报告医师，配合抢救。,【健康教育】,1戒烟 告诫病人要绝对禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。 2饮食 进食低脂、高纤维素的饮食；保持大便通畅。 3适当运动，促进静脉回流 鼓励病人加强日常锻炼，促进静脉回流，预防静脉血栓形成。对于长期卧床和制动的病人应同时指导其家属，加强病人床上运动，避免在膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和紧身衣物。,4.保护静脉 静脉壁损伤也是引发深静脉血栓形成的因素，长期静脉输液者，应尽量保护静脉，避
18、免在同一部位反复穿刺。 5.及时就诊 若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热等，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时就诊。,血栓闭塞性脉管炎: 是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢的小动脉，小静脉也常受累。好发于男性青壮年。,【病因】,不明确。 外来因素：吸烟、寒冷、潮湿生活 环境等。 内在因素：免疫功能、遗传因素等。,【病理生理】,常起始于动脉，后累及静脉，由远端向近端发展，病变呈节段性，两段之间血管比较正常。,活动期，血管全层非化脓性炎症、血管内皮细胞和成纤维细胞增生、淋巴细胞浸润、管腔狭窄和血栓形成,后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉
19、周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经组织，闭塞血管远端的组织可出现缺血性改变甚至坏死。,静脉受累时的病理改变与病变动脉相似。,【临床表现】,起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作。 根据肢体缺血程度和表现，临床分为三期：,局部缺血期 营养障碍期 组织坏死期,【临床表现】,局部缺血期 患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白，足背和(或)胫后动脉搏动减弱。此期患肢动脉已有局限性狭窄病变。,【临床表现】,营养障碍期 在期症状加重的基础上，伴有趾(指)腹色泽暗红、肢体远侧浮肿；患肢出现持续性剧烈疼痛，夜间更甚，迫使病人日夜屈膝抚足，不能入睡。动脉广泛、严重狭窄，仅靠侧支循环无法代偿肢体静息时的血供，组织濒临坏死。
20、,【临床表现】,组织坏死期 以出现趾(指)端发黑、干瘪、坏疽和溃疡为主要症状。临床症状继续加重，疼痛剧烈。若继发感染，则干性坏疽转为湿性坏疽，病人可有高热、烦躁等全身中毒症状，病程长者伴 消瘦、贫血。此期， 侧支循环供血已不能 维持组织的存活。,【辅助检查】,1. 多普勒超声检查 2. CT血管造影术 3. 数字减影血管造影术,【处理原则】,重在防止病变进展，改善和促进患肢血液循环。 （一）非手术治疗 1. 一般治疗 严格戒烟、防止受潮和外伤，肢体保暖但不作热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛和镇静剂。早期病人患肢进行适度锻炼，可促使侧支循环建立。,2. 药物治疗 1)扩张
21、血管和抑制血小板聚集 2)预防或控制感染 3)中医中药,3.高压氧疗法 通过高压氧治疗，提高血氧含量，促进肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧程度。,4.创面处理 对干性坏疽创面，应在消毒后包扎创面，预防继发感染。感染创面可给予湿敷和换药。,目的是增加肢体血供和重建动脉血流管道，改善缺血引起的不良后桌。,（二）手术治疗,旁路转流术 腰交感神经节切除术 大网膜移植术 动静脉转流术,1疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关。 2焦虑 与患肢剧烈疼痛、久治不愈、对治疗 失去信心有关。 3组织完整性受损 与肢端坏疽、脱落有关。 4活动无耐力 与患肢远端供血不足有关。 5潜在并发症：术后切口出血和栓塞。,【护理诊断】
22、,【护理措施】,（一）非手术治疗护理 1休息和控制疼痛 (1)病史安静舒适 (2)解除血管痉挛 (3)有效镇痛药,2保持组织完整性 (1)保暖 (2)保持四肢清洁干燥 (3)保护皮肤，瘙痒时使用止痒膏 (4)皮肤破溃或坏死，加强换药，遵医嘱应用抗生素 3心理护理 运动指导 Buerger运动，每日数次,Buerger运动 1)平卧：抬高患肢45以上，维持23分钟。 2)坐起：双足自然下垂25分钟，作足背屈、跖屈和旋转运动。 3)患肢平放休息2分钟；如此重复练习5次，每日数次。 若有以下情况不宜运动： 1)腿部发生溃疡及坏死时，运动将增加组织耗氧。 2)动脉或静脉血栓形成时，运动可致血栓脱落造成
23、栓塞。,1、督促病人戒烟，少饮或不饮含咖啡因类的饮料， 2、坚持低脂饮食， 3、严重供血不足的病人应避免用热水洗浴 4、下肢或足趾有溃疡形成者，要给予高维生素，高蛋白饮食加强营养， 5、需帮助全麻病人锻炼咳嗽，教会病人使用便器，床上排尿，严格手术区备皮，注意避免损伤皮肤，术前1d洗澡,（二）术前护理,1、严密观察生命体征， 2、严密观察术口渗血情况， 3、注意观察远端动脉搏动恢复及皮肤温度的变化 4、患肢术后伸直制动36小时，平卧24小时 ，24小时后指导病人床上活动，患肢踝关节做屈伸活动，促进下肢静脉回流缓解肿胀症状， 5、预防动脉血栓形成,（三）术后护理,1劝告病人坚持戒烟。 2，体位 病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢。坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以防胭动、静脉受压和血流受阻。 3保护患肢 切勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免受寒；鞋子必须合适，不穿高跟鞋；穿棉袜子，勤换袜子，预防真菌感染。 4指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。 5合理使用止痛药物。,【健康教育】,Thank you,