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1、鼻咽癌分期修订工作背景,1943年，法国Pierre Denoix提出恶性肿瘤TNM分期系统 临床分期的目的 指导治疗 预测预后 评价疗效 学术交流,解读内容,本次分期的工作进程 新分期的内容 难点分析,国内外分期工作的历史,国内分期历史 1959天津 1965上海 1979长沙 1992福州,国外分期历史 19761987何氏 1988UICC/AJCC (第4版） 1997UICC/AJCC(第5版） 2002UICC/AJCC (第6版）,两种分期主要存在的问题,是以CT影像为分期基础的，与MRI相比，CT对软组织分辨率较低，无法准确地显示肿瘤部位、范围、浸润深度 解剖结构界限定义不清晰
2、、侵犯的诊断标准不统一,鼻咽癌分期的缺陷,部分解剖结构和分界定义模糊 鼻腔 咀嚼肌间隙、颞下窝 各解剖结构侵犯的诊断标准不明确 颈动脉鞘区饱满和占据 咽后淋巴结的归属 淋巴结活动、固定等,影像学诊断技术进展,MRI更清楚显示肿瘤部位、浸润范围和转移淋巴结 鼻咽周围软组织受侵的检出率提高2035 颅底骨质侵犯提高1720 颅内受侵的检出率提高17 咽旁间隙侵犯的检出率提高17 国内多个研究表明，MRI可使30%以上的临床分期发生改变,治疗技术的进展,5年OS由50%提高到70%，影响分期的预后因素发生了变化 对鼻咽癌的生物学行为进一步的认识 治疗策略的改变尤其是放化疗的联合应用,萌 动,2006
3、年10月南京全国鼻咽癌学术会议提出了修订92分期的建议 在我国 92分期的基础上作出修订？ 直接引用UICC分期标准？,初 识,2007年10月，由中华医学会放射肿瘤治疗学分会鼻咽癌学组主办的鼻咽癌临床分期研讨会在武夷山召开 全国各地鼻咽癌临床诊疗专家，广州、北京、福州三地的MR影像学专家参会 会议就开展鼻咽癌临床分期多中心协作达成了共识,共 识,92 分期和UICC分期均非完美的分期标准，需要前瞻性研究统一标准，反复验证，不断修改完善 鼻咽癌为中国特有瘤种，病例数居世界首位，病理类型绝大数为未角化型癌（2003年WHO鼻咽癌病理分类），与西方国家有着较大差别 应该以我国病例资料为基础的，修订
4、出国际上认可的鼻咽癌临床分期方案,启 动,08年启动以MRI影像学为基础，根据国内外研究结果，对鼻咽癌 92 分期进行修订工作 筹建中国鼻咽癌临床分期工作委员会 中华医学会放射肿瘤分会鼻咽癌组 中国抗癌协会肿瘤放疗专业委员会 中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会 草拟鼻咽癌2008分期方案 开展国内前瞻性多中心研究，为进一步修订提供科学依据 验证方案修订的合理性 解决和回答存在的问题,委员会职责,保证鼻咽癌分期工作的连续性 以循证医学为依据，专家集体讨论为基础开展前瞻性、开放性的多中心协作 不断修订和完善鼻咽癌分期标准 定期在中华放射肿瘤学杂志发布研究结果,决 策,08.12.26成立暨召开第一次会议
5、 讨论“分期手段、修订要点、修订依据” 修订产生“鼻咽癌2008分期”,分期手段,将MRI作为鼻咽癌T、N分期的基本手段和依据 确立MRI扫描规范 规范扫描范围和方法 确保MRI诊断的质量 采用统一的MRI报告模板 M分期方面 胸部平片/CT、骨扫描、腹部B超作为常规检查 PET/CT诊断远处转移明显好于其他检查手段，但由于价格高昂，目前尚不能作为常规检查,T分期要点,确定MRI作为分期基本手段 咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙为T2 颅神经侵犯为T4 T分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、颞下窝、眼眶和颈椎等因素 咀嚼肌间隙替代颞下窝,N分期要点,咽后淋巴结定义为N1a N分期基
6、于MRI及RTOG（2006年版）颈部淋巴结分区标准取代原先的上下颈分区法 删除淋巴结活动度因素 淋巴结分期因素：部位、大小、侧数、包膜外侵犯,T分期,T1 局限于鼻咽 T2 侵犯至鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3 侵犯颅底、翼内肌 T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）,N分期,N0 影像学检查及体检无淋巴结转移 N1a 咽后淋巴结转移 N1b 单侧b、a区转移淋巴结且直径3CM N2 双侧b、a区转移淋巴结；或直径3CM； 或淋巴结包膜外侵犯 N3 、b区转移淋巴结,M分期,M0 无远处转移 M1 有远处转移（包括颈部以下淋巴结转移） # N3行胸部CT检查以排
7、除纵膈淋巴结和肺转移,临床分期, 期 T1N0M0 期 T1N1a-1bM0,T2N0-1bM0 期 T1-2N2M0, T3N0-2M0 a期 T1-3N3M0, T4N0-3M0 b期 任何T、任何N、M1,咽颅底筋膜,起于翼内板后缘； 包绕腭帆提肌后内方，绕行于咽鼓管软骨，向后延伸至颈动脉孔前方； 走行于咽后壁、椎前肌前方。,横断面与矢状面,标本图与示意图,咀嚼肌间隙,颞窝被颧弓分为颞上窝和颞下窝 颞下窝：又称咀嚼肌间隙固有部分，鼻咽癌分期中的咀嚼肌间隙特指其固有部分 “颞下窝”已被“咀嚼肌间隙”所替代 颞下窝为咀嚼肌间隙的固有部分,内含翼内肌、翼外肌、咬肌及颞肌下部、下颌神经及分支和腭
8、静脉丛等血管,咀嚼肌间隙,简明界限 前界：与上颌后脂肪间隙相邻 后界：为覆盖翼内外肌后面的颈 深筋膜的浅层。 内界：翼突外板和翼内肌内侧缘 外界：咬肌和下颌骨升支 上界：颧弓平面,颅底定义,：包括翼突内外板、翼突基底部、蝶骨基底部、岩尖、斜坡、蝶骨大翼、破裂孔、颈静脉孔和舌下神经管等结构 蝶骨大翼 包含有圆孔、卵圆孔、棘孔的结构构成破裂孔的前外侧壁,鼻腔定义,上颌窦后壁连线,口咽定义,超过C2下缘平面,喉咽定义,超过C3下缘平面,影像学颈部淋巴结分区标准,2003年发表的颈部淋巴结阴性、基于CT影像的颈部淋巴结分区标准 RTOG2006版N+为基础增加a和b 颈部淋巴结分区的确定 2006年发
9、表的DAHANCA、EORTC、GORTEC、NCIC、RTOG关于颈部淋巴结阳性时的颈部淋巴结分区定义,咽后淋巴结（RP）,上：颅底 下：舌骨体上缘 前：咽粘膜下间隙 后：椎前肌（头长肌、颈长肌） 外：颈内动脉内侧缘 内：中线,Level Ia,上：下颌骨下缘平面、颏舌肌 下：舌骨体上缘（切线平面） 前：下颌骨联合、颈阔肌 后：舌骨体 外：二腹肌前腹内侧缘 内：中线结构,Level Ib,上：下颌舌骨肌、颌下腺上缘 下：舌骨体中间层面 前：下颌骨联合、颈阔肌 后：颌下腺后缘 外：下颌骨内、下缘、颈阔肌、皮肤 内：二腹肌前腹外侧缘,Level IIa,上：C1横突下缘 下：舌骨体下缘 前：下颌
10、下腺后缘、颈内动脉前缘、二腹肌后腹后缘 后：颈内静脉后缘 外：胸锁乳突肌内侧缘 内：颈内动脉内侧缘,Level IIb,上：C1横突下缘 下：舌骨体下缘 前：颈内静脉后缘 后：胸锁乳突肌后缘 外：胸锁乳突肌内侧缘 内：椎旁肌肉（肩胛提肌）,Level III,上：舌骨体下缘 下：环状软骨下缘 前：胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌后外侧缘 后：胸锁乳突肌后缘 外：胸锁乳突肌内侧缘 内：颈内动脉内侧缘、椎旁肌（斜角肌）,Level IV,上：环状软骨下缘 下：胸锁关节、锁骨上缘 前：胸锁乳突肌前内缘 后：胸锁乳突肌后缘 外：胸锁乳突肌内侧缘 内：颈总动脉内侧缘、椎旁肌（斜角肌）,Level Va,上：舌
11、骨体上缘 下：环状软骨下缘 前：胸锁乳突肌后缘 后：斜方肌前外缘 外：颈阔肌、皮肤 内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）,Level Vb,上：环状软骨下缘 下：锁骨上缘 前：胸锁乳突肌后缘、皮肤、锁骨 后：斜方肌前外缘、后斜角肌前缘 外：颈阔肌、皮肤、后斜角肌外侧缘 内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）、甲状腺或气管,颈淋巴结诊断标准,横断面图像上淋巴结最小径10mm 中央坏死，或环形强化 同一高危区域3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径8mm 高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区 淋巴结包膜外侵犯 咽后淋巴结：最小径5mm,淋巴结中心坏死或环状增强,淋巴结包膜外侵犯征象
12、边缘不整,边缘粗细不一毛刺,淋巴结包膜外侵犯征象 不规则强化,不规则强化,淋巴结包膜外侵犯征象 融合及外侵,融合或侵及邻近结构,淋巴结包膜外侵犯征象 周围脂肪模糊或消失,周围脂肪模糊,特别提示,影像学上诊断颈部转移淋巴结的标准是采用最大横断面上淋巴结的最小径10mm N分期采用的标准：淋巴结的临床疗效评价通常采用WHO和RECIST的标准，在影像学最大横断面上的最大径 即：首先确定是否诊断为转移性淋巴结，确定是转移淋巴结者，再依据其大小予以分期,新分期特点总结,以磁共振检查为分期依据 颈动脉鞘区不再为T3 翼内肌为T3 用咀嚼肌间隙取代颞下窝 颅神经损伤、副鼻窦侵犯为T4 咽后淋巴结为N1a 双侧淋巴结为N2 淋巴结包膜侵犯为N2,关于08分期,鼻咽癌08分期是一种新的尝试 是集体智慧的结晶 是权威机构的认证 是循证医学和特色经验的统一 是不断自我发展的体系,