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1、第五章 妊娠生理 ( Pregnant physiology ) 重庆医科大学附一院 徐红兵,第五章 妊娠生理,【定义】,妊娠（pregnancy)： 胚胎和胎儿在母体发育成长过程 成熟卵子受精 - 妊娠开始 胎儿及其附属物自母体排出 - 妊娠终止 早期妊娠：妊娠12周末以前 中期妊娠：第1327周末 晚期妊娠：第28周及其后 足月妊娠：妊娠满37周至不满42周（259293日）,一、胚胎形成与胎儿发育,1.精子获能（sperm capacitation） 精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中、淀粉酶降解，顶体膜结构发生变化，降低顶体膜稳定性，需7小时,第五章 妊娠生理,2.受精卵的形成,指精子
2、与次级卵母细胞结合形成受精卵的过程 受精部位通常在输卵管壶腹部 透明带反应 卵子受精（fertilization of ovum）发生在排卵后12小时内 整个受精过程约需24小时,第五章 妊娠生理,3.受精卵输送过程,借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动，受精卵向宫腔方向移动 受精30小时形成分裂球（cleavage） 受精72小时为16细胞 - 桑葚胚（morula） 受精后56日早期胚泡 （early blastocyst）形成,第五章 妊娠生理,定位（apposition),4.受精卵着床（implantation） 晚期胚泡植入子宫内膜的过程,粘附（adhesion）,穿透（penetr
3、ation）,第五章 妊娠生理,受精卵着床的必备条件,透明带消失 胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞 胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调 孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有敏感期 允许受精卵着床,透明带局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明带继续发育，并分化出合体滋养细胞,第五章 妊娠生理,2.胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,第五章 妊娠生理,4周末： 可辨认出胚盘与体蒂 8周末： 胚胎初具人形，B型超声见心脏搏动 12周末：胎儿身长9cm，体重14g 16周末：胎儿身长16cm，体重110g 可确认胎儿性别，经产妇能自觉胎动 20周末：胎儿身长25cm，体重320g 经孕妇腹壁可听到胎心音。,2
4、4周末：胎儿身长30cm，体重630g 28周末：胎儿身长35cm，体重1000g 32周末：胎儿身长40cm，体重约1700g 出生后注意护理能存活 36周末：胎儿身长45cm，体重2500g，出生后 能啼哭及吸吮，生活力良好 40周末：胎儿身长50cm，体重3400g，出生后 哭声响亮，吸吮能力强,胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,第五章 妊娠生理,胎儿血循环特点,一根脐静脉，二根脐动脉 动脉里是静脉血，静脉里是 动脉血 动脉导管 卵圆孔,第五章 妊娠生理,胎儿出生后血液循环的变化,脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带 脐动脉大部分闭锁成为脐外侧襞，仅近侧段保留成为膀胱上动脉； 肝的静脉导管闭锁
5、成为静脉韧带 动脉导管因平滑肌收缩而呈关闭状态，出生后23个月完全闭锁，成为动脉韧带； 约出生后半年卵圆孔完全关闭。,第五章 妊娠生理,二、胎儿附属物的形成及其功能,第五章 妊娠生理,胎儿附属物： 胎盘、胎膜、脐带和羊水,1.胎盘（placenta）的形成与结构,第五章 妊娠生理,胎盘构成：是由底蜕膜、叶状绒毛膜及羊膜组成。 底蜕膜构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分 叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分 羊膜构成胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板的半透明薄膜，有一定弹性。,胎盘是胚胎与母体组织的结合体 羊膜(amniotic membrane) 叶状绒毛膜(chorion fr
6、ondosum) 底蜕膜(basal decidua),第五章 妊娠生理,第五章 妊娠生理,晚期囊胚着床后，滋养层迅速分裂增生 内层：细胞滋养细胞， 分裂生长的细胞 外层：合体滋养细胞， 执行功能的细胞 胚外中胚层：滋养层内面的一层细胞,第五章 妊娠生理,一级绒毛：小梁：合体滋养细胞。 细胞中心索：细胞滋养细胞伸入小梁 二级绒毛：间质中心索：胚外中胚层深入绒毛干内 三级绒毛：胚胎血管长入间质中心索,绒毛-胎盘的主要结构,游离绒毛(free villus)： 末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中 固定绒毛(anchoring villus)： 长入底蜕膜中,胎儿血与母血不相通,母儿间物质交换在胎儿小叶
7、绒毛处进行 胎儿血液 经脐动脉直至绒毛毛细血管 经与绒毛间隙中的母血进行物质交换 胎儿血和母血隔有绒毛毛细血管壁、 绒毛间质及绒毛表面细胞层 再经脐静脉返回胎儿体内,第五章 妊娠生理,妊娠足月胎盘的大体结构,呈盘状，多为圆形或椭圆形 重450650g，直径1620cm 厚13cm，中间厚，边缘薄 胎盘分胎儿面和母体面 胎儿面 表面被覆羊膜 母体面 呈暗红色，有 2030个母体叶,第五章 妊娠生理,胎盘功能,1）气体交换：O2和CO2以简单扩散交换 2）营养物质供应： 葡萄糖以易化扩散 氨基酸以主动运输 脂肪酸以简单扩散 电解质及维生素以主动运输通过胎盘,第五章 妊娠生理,3）排除胎儿代谢产物：
8、尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外 4）防御功能： 屏障作用有限，分子量小、对胚胎及胎儿有害药物，病毒，胎儿致畸甚至死亡 细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体需在胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体 母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力,第五章 妊娠生理,5）合成功能 主要合成激素和酶 激素有蛋白激素和甾体激素两类： 蛋白激素有HCG、HPL等 甾体激素有雌激素、孕激素等 酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等 还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子,第五章 妊娠生理,人绒毛膜促性腺激素（hCG) 由合体滋养细胞合成，受精后第7日，孕妇血清和尿中可测出，妊
9、娠810周达高峰，持续10日下降，产后12周消失。,第五章 妊娠生理,雌激素,妊娠期间明显增多，来自胎盘及卵巢 妊娠早期由卵巢黄体产生 妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成 至妊娠末期，雌三醇值为非孕时1000倍,雌二醇及雌酮值为非孕时100倍,第五章 妊娠生理,6）免疫功能,早期胚胎及胚胎组织无抗原性，合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积，构成免疫屏障，防止胎儿抗原与母体淋巴细胞及抗体相接触，避免免疫攻击。,第五章 妊娠生理,雌激素生成过程,母体胆固醇在胎盘内转变为孕烯醇酮 经胎儿肾上腺转化为硫酸脱氢表雄酮 再经胎儿肝16-羟化酶作用，形成16-羟基硫酸脱氧表雄酮 经胎盘硫酸酯酶作用及经
10、胎盘芳香化酶作用成为16-羟基雄烯二酮 最终形成游离雌三醇,母 体,胎 儿,胎儿-胎盘单位雌激素的合成,第五章 妊娠生理,孕激素,妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生 妊娠810周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源 母血孕酮值随妊娠进展逐渐增高至妊娠足月达312624nmol/L,第五章 妊娠生理,2.胎 膜,由绒毛膜和羊膜组成 胎膜外层为绒毛膜，发育过程缺乏营养退化萎缩成为平滑绒毛膜 胎膜内层为羊膜，为无血管膜,胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂及能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，胎膜在分娩发动上有一定作用,第五章 妊娠生理,3.脐 带,体蒂是脐带的始基 胚胎及胎儿借助脐带悬浮于
11、羊水中 是连接胎儿与胎盘的条索状组织 一端连于胎儿腹壁脐轮 另端附着于胎盘胎儿面,第五章 妊娠生理,脐带的特点,妊娠足月脐带长3070cm，平均55cm 表面有羊膜覆盖呈灰白色 脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉 血管周围为含水量丰富的华通胶有保护脐血管作用 脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命,第五章 妊娠生理,4.羊 水,充满在羊膜腔内的液体为羊水 妊娠早期羊水，来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 妊娠中期后，胎儿尿液为羊水主要来源，羊水的渗透压逐渐降低 妊娠晚期胎儿肺参与羊水生成,第五章 妊娠生理,羊水量,妊娠8周510ml, 妊娠10周30ml 妊娠20周400ml, 妊娠38
12、周1500ml 此后羊水量渐少 妊娠足月800ml,第五章 妊娠生理,羊水的形状及成分,妊娠足月羊水比重为1.0071.025，pH值约为7.20，水分98%99%，1%2%为无机盐及有机物 妊娠早期羊水为无色澄清液体 妊娠足月羊水略混浊、不透明可见羊水内悬有小片状物,第五章 妊娠生理,羊水的功能,保护胎儿 胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连 保持羊膜腔内恒温 临产宫缩时，羊水能使压力均匀分布 保护母体 减少胎动的不适感 临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道 破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染,第五章 妊娠生理,三、妊娠期母体变化,第五章 妊娠生理,1.生殖系统的变化,1）子宫 宫体逐渐增大变软,主
13、要肌细胞肥大 宫腔容量增加1000倍 子宫重量增加20倍 宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少 妊娠1214周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩,第五章 妊娠生理,子宫内膜的变化,在孕酮的作用下子宫内膜腺体增大弯曲，腺上皮细胞内及腺腔中含大量糖原，血管充血，结缔组织细胞肥大，此时的子宫内膜称蜕膜（decidua）。 底蜕膜（basal decidua）：胚泡植入处的蜕膜，位于囊壁与子宫壁之间，将来发育成胎盘的母体部分； 包蜕膜（capsular decidua）：覆盖在囊胚表面的蜕膜； 真蜕膜（true decidua）：除底蜕膜和包蜕膜外，所有覆盖宫腔
14、的蜕膜均为真蜕膜。,真蜕膜,第五章 妊娠生理,2.子宫峡部,非孕时长约1cm, 妊娠后变软 妊娠10周明显变软 妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成宫腔一部分 临产后伸展至710cm,成为产道一部分，此时称为子宫下段,第五章 妊娠生理,3.卵巢,妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育停止 卵巢出现妊娠黄体，产生雌激素及孕激素， 以维持妊娠继续 黄体功能于孕10周后由胎盘取代,第五章 妊娠生理,2.乳房的变化,妊娠早期开始增大，充血明显 孕妇自觉乳房胀或偶有触痛及麻刺感 乳头增大变黑，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起 妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成 正式分泌乳汁需在分娩后
15、新生儿吸吮乳头时,第五章 妊娠生理,3.循环系统的变化,1）心脏 心尖搏动左移12cm 心浊音界稍扩大 心尖区级柔和吹风样收缩期杂音 心脏容量、血容量增加 心率于孕晚期休息时每分钟增加1015次 心电图因心脏左移出现电轴左偏约15,第五章 妊娠生理,2）心排出量 妊娠810周逐渐增加，妊娠3234周达高峰 左侧卧位较未孕时约增加30% 每次心排出量平均约为80ml,持续至分娩,第五章 妊娠生理,3）血压 妊娠早期及中期血压偏低 妊娠晚期血压轻度升高 收缩压无变化 舒张压轻度降低 脉压稍增大 坐位稍高于仰卧位,第五章 妊娠生理,股静脉压随妊娠过程增加 下肢、外阴及直肠静脉压增高 孕妇易发生下肢、
16、外阴静脉曲张和痔 容易仰卧位低血压综合征,第五章 妊娠生理,4.血液系统的变化,循环血容量于妊娠68周开始增加 妊娠3234周达高峰，增加40%45%，维持此水平直至分娩 出现血液稀释 血浆平均增加1000ml 红细胞平均增加450ml,第五章 妊娠生理,妊娠期血细胞变化,红细胞 红细胞计数3.61012/L 血红蛋白值约为110g/L 血细胞比容0.310.34 孕妇储备铁0.5g，易缺铁 妊娠中、晚期开始补充铁剂,白细胞 妊娠78周开始轻度增加 妊娠30周达高峰 （512）109/L 主要为中性粒细胞增多 单核细胞和嗜酸粒细胞无改变,第五章 妊娠生理,凝血因子变化,妊娠期血液处于高凝状态
17、凝血因子、增加 凝血因子、降低 妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短 凝血时间无明显改变,第五章 妊娠生理,5.泌尿系统变化,妊娠期肾脏略增大 肾血浆流量增加35% 肾小球滤过率增加50% 受体位影响，孕妇仰卧位尿量增加 夜尿量多于日尿量 孕妇饭后出现生理性糖尿 孕妇易患右侧急性肾盂肾炎,第五章 妊娠生理,6.呼吸系统的变化,肺活量无明显改变 每分钟通气量约增加40% 潮气量约增加39% 残气量约减少20% 肺泡换气量约增加65% 上呼吸道黏膜增厚，轻度充血水肿，易发生上呼吸道感染,第五章 妊娠生理,7.消化系统的变化,齿龈肥厚，充血，齿龈易出血 贲门括约肌松弛，胃内容物逆流，产
18、生胃烧灼感 胃液游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长出现上腹部饱满感 肠蠕动减弱出现便秘,常引起痔疮,第五章 妊娠生理,8.内分泌系统的变化,卵泡刺激素及黄体生成激素分泌减少 卵泡不再发育成熟，也无排卵 催乳激素从妊娠7周开始增多 促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促黑细胞刺激素增多 皮质醇增多3倍，游离皮质醇10%，孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现 醛固酮孕24周增多35倍，足月妊娠增高810倍，游离醛固酮30%，不致引起水钠潴留 睾酮增加，孕妇阴毛腋毛增多增粗,第五章 妊娠生理,新陈代谢的变化,基础代谢率妊娠中期增高，妊娠晚期增高15%20% 妊娠13周起体重平每周增加不超过350g 妊娠足月时体重平均增加12.5kg 孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女 孕妇血脂较孕前增加50%，孕期脂肪分解加速，可出现尿酮体阳性，妊娠蛋白质呈正氮平衡。,第五章 妊娠生理,Thank you,