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1、李晓庆 广州中医药大学 第二临床医学院内科教研室,胸部检查,解剖及生理,胸骨柄 胸骨体 剑突 十二对肋骨,前胸廓,12对肋骨 锁骨 肩胛骨,后胸廓,气管 主支气管 支气管 主动脉弓 心脏 胸膜腔,胸腔,气管 主支气管 支气管 终末支气管 呼吸性支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡壁,腺泡,气体传导通路,胸部体表标志及分区,骨骼标志,胸骨、胸骨角、肋骨及肋间、腹上角,成人为直角70-110 矮胖-钝角 瘦高-锐角 横膈的穹隆部,腹上角（胸骨下角）,气管分叉 主动脉弓和第四胸椎的水平 与第二肋软骨相接 计算肋骨的重要标志,胸骨角,“四角”,平第七肋骨水平 或第七肋间隙水平 或相当于第八胸 椎水平 作为后肋
2、骨计算 标志,肩胛下角,“四角”,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,“四角”,胸骨上窝：气管居中 锁骨上窝：相当于双肺尖部上部 锁骨下窝：相当于双肺上叶肺尖的下部,“三陷窝”,锁骨上窝,锁骨下窝,肩胛上区：肩胛冈以上的区域，上叶肺尖的下部 肩胛下区：肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间 肩胛区：肩胛冈至两肩胛下角连线 肩胛间区：两肩胛骨内缘之间,“四区”,前正中线 锁骨中线 （左右）,“七线”,3.腋前线（左右） 4.腋中线（左右） 5.腋后线（左右）,“七线”,6.后正中线 7.肩胛线,“七线”,胸廓、胸壁与乳房检查,正 常 胸 廓,弹性、活动性，支持、保护 圆锥形，两侧大致对称 成人：前后径:
3、横径1：1.5 小儿、老人前后径略小于或等于横径,前后径，与横径比为1:1 肋骨，肋间隙，锁骨，颈肩，腹上角 常见于COPD、支哮，老年,异 常 胸 廓桶状胸,前后径不到横径一半 见于瘦长体型、慢性消耗性疾病,异 常 胸 廓扁平胸,前后径，横径，上下径较短 胸骨下部显著前凸 两侧肋骨凹陷 佝偻病串珠 肋膈沟,异常胸廓鸡胸（佝偻病胸）,胸骨下端剑突处明显凹陷,异常胸廓漏斗胸,见于佝偻病,异常胸廓脊柱侧凸畸形,特点 脊柱侧凸畸形 外凸侧肩高，肋间隙 对侧肋间隙,临床意义 胸椎疾患 发育畸形,特点 脊柱后凸 异常前后径 上下径缩短,异常胸廓脊柱后凸畸形,临床意义 胸椎结核 强直性脊柱炎 老年人 骨质
4、软化症,异常胸廓一侧或局限性变形,一侧胸廓膨隆：液，气，瘤 一侧/局限性胸廓凹陷：肺，胸膜；健侧代偿 局限性胸壁隆起：心脏，胸壁炎症/肿瘤/气肿 肋骨软骨炎：肋骨软骨交界处,胸壁胸壁静脉,胸壁静脉：正常无明显静脉可见；哺乳期 上腔静脉受阻：上 下 下腔静脉受阻：下 上,胸壁胸壁压痛,胸壁压痛：炎，瘤，神经，骨 胸骨压痛或叩击痛：骨髓增生异常 白血病,胸壁肋间隙回缩或膨隆,肋间隙回缩：呼吸道阻塞 肋间隙膨隆：液、气、瘤、心,乳房视诊,观察内容：大小、对称、外表、乳头状态及有无溢液 病理： 一侧增大先天畸形；一侧哺乳、炎症或肿物 一侧缩小发育不全 外表发红、肿胀伴疼痛发热者：急性乳腺炎 橘皮样改变
5、：乳腺癌或炎症 单侧表浅静脉扩张乳腺癌或肉瘤 双侧表浅静脉扩张妊娠、哺乳 乳腺溃疡和瘘管：乳房炎/结核/脓肿,乳房视诊,乳头内陷：自幼发生发育异常 近期发生癌变 血性分泌物：乳管内乳头状瘤、乳癌 黄色或黄绿色溢液：乳房囊性增生病、乳癌 棕褐色溢液：乳管内乳头状瘤、乳房囊性增生病 男性乳房发育激素失调,乳房触诊,体位：坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰 顺序：健侧 患侧 方式：以并拢手指掌面略施压力，以旋转或滑动的方式进行 肿块：部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度,乳房触诊,乳房触诊,变坚实而无弹性：皮下组织受肿瘤浸润 压痛：炎症,乳房触诊,急性乳腺炎 哺乳期妇女，尤其是初产妇多
6、见 临床表现：红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限；寒战、发热、汗出等全身中毒症状；周围白细胞 触诊：硬块，压痛，患侧腋窝淋巴结肿大并压痛,乳房触诊,乳房肿块 见于乳癌、乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤、乳房肉瘤、乳房囊性增生病、结核、慢性脓肿等 良性肿块：较小，形状规则，表面光滑、边界清楚、质地不硬、无粘连而活动度大,乳房触诊,恶性肿块： 多见于中年以上妇女 形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，质坚硬 早期可活动，晚期与皮肤及深部组织粘连而固定 易向腋窝等淋巴结转移 橘皮样改变 乳头内陷 血性分泌物,肺和胸膜检查,体位 顺序,先上后下 先前后侧 最后后背 左右对比,呼吸类型 呼吸频率 呼吸
7、深度 呼吸节律 呼吸运动,视诊,呼吸类型,正常 胸式呼吸胸廓运动（肋间外肌） 腹式呼吸腹部运动（膈肌） 异常 胸式呼吸，腹式呼吸胸部疾患 腹式呼吸，胸式呼吸腹部疾患 反常呼吸多发性肋骨、肋软骨骨折或胸骨骨折,部分胸壁吸气时内陷，呼气时外凸,12-22次/分，R：P为1：4 T1，R 增加4次/分,呼吸频率正常,呼吸增快 22次/分 见于发热、甲亢、贫血、心衰、呼衰等 呼吸过缓 12次/分 见于镇静剂过量、颅内压升高、药物等,呼吸频率异常,生理：剧烈运动，情绪紧张 代谢性碱中毒 病理：严重代酸，如尿毒症 糖尿病酮症酸中毒Kussmaul呼吸,呼吸深度变深,节律匀齐，呼吸深大，不感困难,呼吸中枢抑
8、制 呼吸肌麻痹：重症肌无力 呼吸功能受影响：液，气,呼吸深度变浅,呼吸，呼/吸 2：1,呼吸节律,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现 浅慢深快浅慢停 呼吸中枢对CO2敏感性降低 常见：中枢系统疾病, 中毒 心衰，老年，缺氧,呼吸节律潮式呼吸 （Cheyne-stokes）,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢神经系统疾病，临终,呼吸节律间停呼吸 （Biots呼吸）,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑郁，多为功能性,呼吸节律叹息样呼吸,不规则呼吸 特点：呼吸频率与节律不规则，呼吸表浅、不匀
9、 见于中枢神经系统疾病、休克 抽泣样呼吸 特点：双吸气 中枢性呼吸衰竭，见于颅高压、脑疝前期,呼吸节律不规则呼吸、抽泣样呼吸,呼吸运动,正常：两侧呼吸运动对称 异常： 呼吸运动减弱或消失 局限性 一侧 两侧 呼吸运动增强,触 诊,胸廓扩张度呼吸运动 触觉语颤 胸膜摩擦感,触诊内容,拇指展开相遇于胸骨下端正中线 两手掌及其余四指置于两侧前下胸部,前胸廓扩张度 （Thoracic expansion）,拇指展开相遇于后正中线 掌面置于肩胛下区对称部位 余四指并拢放在腋下,后胸廓扩张度,呼吸动度减弱： 一侧减弱：胸膜(液、气、炎)，肺(炎、不张、瘤)，N 双侧减弱：COPD；等 呼吸动度增强： 一侧
10、增强：健侧的代偿性肺气肿 双侧增强：库斯莫尔呼吸、剧烈运动,机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁 传导条件：气道通畅，脏层与壁 层胸膜接近 正常：成儿，瘦胖 右上左上，后胸下上,触觉语颤 （Tactle fremitus）,方法：1.手掌腹侧；2.手掌尺侧,触觉语颤 （Tactle fremitus）,顺 序 上 下 内 外 前 后,触觉语颤 （Tactle fremitus）,语颤：1.肺实变，如大叶性肺炎 2.压迫性肺不张 3.表浅而大的肺空洞，如肺结核、肺脓肿 语颤：1.肺泡内含气量增多 2.支气管阻塞 3.胸壁距肺组织距离增大 4.体质虚弱,触觉语颤病理变化,机制：胸膜炎时，表面
11、纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气相，腋中线57肋 病因：胸膜炎（干性）,胸膜摩擦感,叩 诊,叩诊音 肺界 肺底活动度,叩诊内容,直接叩诊：拳头 指掌、手指并拢以指尖,叩诊手法直接叩诊法,叩诊板：中指第一、二指关节 叩诊锤：中指指端,叩诊手法间接叩诊法,上 下 内 外,顺 序,叩诊手法叩诊顺序,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,叩诊音,清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,叩
12、诊音前胸正常分布,清音（Resonance）: Lung 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,叩诊音背部正常分布,特点： 呈中低音调，具有良好的持久性,叩诊音清音,特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少：肺炎、结核、肺梗塞、 肺广泛纤维化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿 3. 胸膜腔病变 4. 胸壁疾病：水肿、肿瘤等,叩诊音浊音,浊音的极端表现 胸腔积液,叩诊音实音,空气封闭于空腔中， 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 气胸 靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿,叩诊音鼓音,较清音音调
13、为低，有较深的回响，声音相 对较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿,叩诊音过清音,肺界叩诊肺上界,正常肺尖宽度46cm，又 称Kronig峡；右侧稍窄 叩诊方法：斜方肌前缘中央 临床意义： 肺上界变窄或消失 鼓音或过清音,肺界叩诊肺肺下界,右肺下界： 右锁骨中线，自上而下，先清后浊再实，浊音与实音交界即肺下界 同样方法在腋中线、肩胛线上叩出肺下界 正常第6、8、10肋 左肺下界： 除左锁骨中线上变动较大(胃泡鼓音区)外，余与右侧大致相同,肺下界移动度,检查方法：肩胛线上先叩出肺下界，嘱深吸气后屏息，重叩出肺下界，标记；再嘱深呼气时屏息，叩出肺下界，标记。两个标记之间的距离
14、即肺下界移动度,测量记号之间的距离 正常值：6-8cm,肺下界移动度正常,双侧下降见于： 哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等 一侧下降见于： 胸膜病变-积液、积气、粘连 肺组织病变-肺不张、肺部炎症 膈肌麻痹、肌无力 肝脓肿、膈下脓肿,肺底活动度异常,听 诊,呼吸音 啰音 听觉语音 胸膜摩擦音,听诊内容,Right,听诊部位及方法,支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音,正常呼吸音分类,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音分布,后部,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支
15、气管及肺叶处,正常呼吸音分布,特点： 肺泡产生，柔和吹风样的Fu-Fu声 吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短 听诊部位：？,正常呼吸音肺泡呼吸音,产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 肺顺应性降低肺淤血、肺水肿、间质性炎症 呼吸运动障碍 呼吸道阻塞 胸腔内肿物 胸膜疾患 胸痹增厚,正常呼吸音肺泡呼吸音,机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等 酸中毒,正常呼吸音肺泡呼吸音,特点： 吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。 “哈！” 呼气音调高，响些，比吸气相长 正常人：喉部附近，气管两旁，胸
16、骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。 病理性： 肺组织实变 压迫性肺不张 肺内大空腔,正常呼吸音支气管呼吸音,正常呼吸音支气管肺泡呼吸音,特点： 呼气相与吸气相时间相等，音调相同 正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平肺尖部 病理性： 肺组织实变 肺内大空洞 压迫性肺不张,定义：伴随呼吸音的附加音 分类： 干啰音(Rhonchi) 湿啰音(Crackles, Rale),啰音,又称连续性呼吸附加音 听诊特点： 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 性质多变，部位变换不定（咳嗽） 音调较高（乐音感），持续时间较长 不同性质的干啰音可同时存在,啰音干啰音,机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分
17、阻塞,啰音干啰音,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低 性质 乐音性 鼾声 部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管,喘鸣：发生于主支气管，不用听诊器可听到 飞箭音：咝咝声,啰音干啰音,分 类,临床意义：支气管病变 双侧性： 支气管（肺）炎 支气管哮喘 心源性哮喘 局限性: 支气管内膜结核 肺癌 异物,啰音干啰音,又称水泡音、不连续性呼吸附加音 听诊特点 双相可闻，吸气(终末)较明显 断续而短暂，一次即连续多个出现 部位比较固定和局限，性质不易改变 大、中、小湿罗音可同时存在 咳嗽或排痰后有变化,啰音湿罗音,机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡
18、破裂而产生 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音,啰音湿罗音,分类：按支气管口径大小 粗湿啰音 中湿啰音 细湿啰音 捻发音,啰音湿罗音,啰音湿罗音,粗湿罗音（大水泡音） 产生于气管，主支气管或空洞 多出现在吸气早期 见于肺水肿、支扩、肺结核空洞、昏迷或濒死等,痰鸣音：大湿罗音，不用听诊器可闻及,啰音湿罗音,中湿罗音（中水泡音） 产生于中等大小的支气管 多出现在吸气中期 见于支气管(肺)炎、肺梗死、肺结核,啰音湿罗音,细湿罗音（小水泡音） 产生于小支气管或肺泡内 多出现在吸气后期 见于细支气管炎、支气管肺炎、肺梗死、肺淤血,分类：按响亮程度 响亮性湿罗音： 特
19、点：清楚，响亮，近耳 机制：空洞共鸣，传导介质良好 临床意义：肺炎、肺空洞 非响亮性湿罗音： 特点：声音较弱，音调较低，距耳较远 机制：病变周围正常肺组织多,啰音湿罗音,临床意义：肺与支气管病变 满布双肺急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底肺淤血，支气管肺炎 双肺散在支气管炎、支气管肺炎、结核 局限性结核(上)、支扩(下)、脓肿、肺癌、出血,啰音湿罗音,捻发音,又称捻发性湿罗音或微小湿罗音 听诊特点： 极细而均匀一致 似耳边手指捻搓头发的声 深吸气末闻及 深呼吸或咳嗽可消失,发生机制： 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,捻发音,捻发音,临床意义
20、： 生理性： 老年人 长期卧床的病人 病理性：细支气管或肺泡炎症或充血 肺淤血 肺炎早期 肺泡炎,音调高,类别,发生部位,听诊时间,临床意义,湿罗音的分类鉴别要点,机制： 嘱患者发“Yi”长音，听诊器胸壁听诊，声音柔和模糊 临床意义：同触觉语颤同，更敏感 1. 语音传导肺内有实变或空洞 2. 语音传导 塞、液、气、厚,听觉语音（语音共振）,产生机制： 与胸膜摩擦感相同，更敏感 似一手掩耳另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音 特点： 1.性质粗糙 2.双相可闻，吸末呼出明显，深呼吸，屏气消失 2.最常听到的部位是前下侧胸壁 3.变化快，短期内出现短期内消失 4.常伴有胸痛,胸膜摩擦音,临床意义：
21、 胸膜炎症 胸膜肿瘤 肺部渗出累及胸膜 胸膜高度干燥：高度脱水 尿毒症等,胸膜摩擦音,常见呼吸系统病变体征,正常胸片,肺实变,视诊：呼吸动度局限性减弱或消失 触诊：触觉语颤增强 叩诊：呈浊音 听诊：病理性支气管呼吸音、湿啰音、听觉语颤增强,肺不张,视诊：患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸动度减弱或消失 触诊：气管移向患侧，语颤减弱或消失 叩诊：浊音或实音 听诊：呼吸音消失，听觉语音减弱或消失,肺水肿,视诊：端坐呼吸，发绀，粉红色泡沫痰 触诊：气管居中，呼吸动度减弱，语颤减弱 叩诊：正常或浊音 听诊：双肺满布湿啰音，可有哮鸣音，听觉语音减弱或正常,支气管哮喘,视诊：呼气性呼吸困难，唇指发绀 触诊：气
22、管居中，语颤减弱，呼吸动度减弱 叩诊：过清音，肺下界移动度减小 听诊：哮鸣音，呼气延长，有时可有湿啰音,慢性阻塞性肺气肿,视诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱 触诊：触觉语颤减弱 叩诊：过清音，心脏浊音界缩小，肺下界下移 听诊：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，听觉语音减弱，心音遥远,肺空洞,视诊：胸廓正常或局部凹陷，呼吸动度减弱 触诊：气管居中或偏向患侧，语颤增强 叩诊：鼓音，空瓮音 听诊：病理性支气管呼吸音，湿啰音，听觉语音增强,气胸,视诊：胸廓饱满，肋间隙宽，呼吸动度减弱或消失 触诊：气管健侧移位，语颤减弱或消失 叩诊：鼓音，心脏向健侧移位 听诊：呼吸音减弱或消失，听觉语音减弱或消失,胸腔积液,视诊：肋间隙饱满，呼吸动度减弱 触诊：气管健侧移位，患侧语颤减弱或消失 叩诊：叩诊浊音 听诊：呼吸音减弱或消失，听觉语音减弱或消失,胸膜增厚及粘连,视诊：患侧胸壁下陷，肋间隙变窄，呼吸动度减弱或消失 触诊：气管患侧移位，触觉语颤减弱 叩诊：浊音或实音 听诊：呼吸音减弱或消失，听觉语音减弱,胸部触诊语颤可以在哪些情况下增强 正常人有哪些呼吸音，其特点如何，分布部位 一位患者发生了右侧胸腔积液，可出现哪些体征 一位肺气肿患者，重要的体征有哪些 一位患者右侧大叶性肺炎，请问有哪些体征 请比较肺实变，肺不张，气胸三者体征的异同,思考题,Thank You !,