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1、普外二科 宗波,营养支持治疗,病 例,.腹部闭合性外伤 .急性弥漫性腹膜炎 .肠破裂 .多发肠系膜挫裂伤 .创伤性胰腺炎 .脑震荡 .右胫腓骨远端骨折 .双膝开放伤,床 毕作刚,基本情况,诊 断,病情发展过程,2016.7.12 入院,车祸伤及双膝、右小腿、腹部 入创五，急诊行双膝清创缝合+ 右小腿闭合复位外固定术,术后持续腹部胀痛，行腹部彩超示腹腔积液，转入普外科，急诊行肠破裂修补术。术后血尿淀粉酶升高，给予抑制腺体分泌治疗。,2016.7.13,2016.7.20,腹部刀口渗出增多，查血象升 高，给予每日换药，抗炎治疗,2016.8.11,转入骨科继续治疗,2016.8.18,出院,7.1
2、9,饮食：7.12禁食水 7.20低脂流食 8.7低脂半流食 8 .11普食,化验结果血常规变化趋势图,化验结果蛋白值变化趋势图,化验结果尿淀粉酶变化趋势图,思考问题,1.是否需要营养支持？ 2.营养支持的使用何途径？ 3. 何时，什么条件下开始营养支持？,？,营养支持概念,营养支持是（NS)是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。,Today 对营养支持的更深刻认识,营养过剩,营养不足,慢性营养物质全面缺乏，以致能量不足，临床表现为皮下脂肪减少或消失，进行性消瘦，生长发育停滞，伴有全身各系统的功能紊乱及抵抗力低下，可引起各种并发症。,营养不良的定义
3、,住院患者营养不良发生率,2014,2014,营养不良的危害-增加死亡率和延长住院时间,The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis.Clin Nutr,2013;22(3)235-9,营养不良对预后的影响,并发症增加 伤口愈合延迟 住院期延长 死亡率增 医疗费用增高,病 例,1.阑尾切除术后 2.股骨干骨折术后 3.多发伤的患者（腹腔脏器损伤、全身多发骨折） 4.感染性休克、无
4、意识、呼吸机辅助呼吸 5.脑干出血术后患者 6.早产儿,出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗 近期体重下降大于正常体重的10% 血清白蛋白30% 连续7d以上不能正常进食 已明确为营养不良 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,营养支持的基本指征,营养治疗在综合治疗中的地位,营养治疗干预能缩短住院时间,黎介寿.营养与加速康复外科J.肠外营养与肠内营养，2014,2（14）:65-76,临床营养治疗的意义,满足机体营养需求 ； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。,营养治疗是维护细胞、组织、器官功能，促进病人康复的不可或缺的重要
5、临床治疗手段。,重要性、必要性不言而喻,“The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.” Prof. Arvid Wretlind,问题不在于是否应该治疗营养不良， 而在于如何进行治疗,营养支持的分类,肠内营养 enteral nutrition, EN,全肠外营养 total parenteral nutrition,TPN,部分肠外营养 partial parenteral nutrition,PPN,肠外营养 parenteral nutrition, PN,90 年代,当前,世纪,当病
6、人需要营养支持时，首选PN,营养支持“金标准”途径的发展,年代,年代,当病人需要营养支持时，首选外周静脉营养,当肠道有功能且能安全使用时，使用EN,全营养支持，肠内首选，肠内肠外联合运用,肠内、肠外营养的发展变化,唐静，朱京慈.营养支持方式的研究进展J.护理研究，2013,21（3）:1134-1135,营养支持程序,肠外营养,营养支持的新观念,观念的转变肠功能的再认识,过去：营养物质的消化、吸收,判断危重病人预后的重要指标,现在：营养物质的消化、吸收 最大的免疫器官 外科应激的中心器官,观念的转变肠功能的再认识,肠内营养重要性,增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液分
7、泌 刺激肠粘膜增值，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动、维护肠道原籍菌,肠外营养支持的护理,肠外营养支持的发展史,1930 40 50 60 70 80,1945年，Bernard Zimmerman通过下腔静脉输注高渗葡萄糖,1952年锁骨下静脉插管开展中心静脉输液,1959提出最佳热氮比150:1,大豆脂肪乳剂,1968年美国外科医师始创“静脉高营养”治疗方法,主要内容,营养液的输注途径及输注方法,医 嘱,中/长链脂肪乳注射液 250ml 氨基酸注射液 500ml 50%葡萄糖注射液 500ml 转化糖电解质注射液 250ml 氯化钾注射液 30ml 注射用脂溶性维生素（） 2支 注射用水溶性维生
8、素 1支 胰岛素注射液 50单位 复合磷酸氢钾注射液 4ml,临时医嘱单,一.定 义,胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）又称静脉营养(intravenous nutrition)，是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。,病 例,.腹部闭合性外伤 .急性弥漫性腹膜炎 .肠破裂 .多发肠系膜挫裂伤 .创伤性胰腺炎 .脑震荡 .右胫腓骨远端骨折 .双膝开放伤,床 毕作刚,基本情况,诊 断,病情发展过程,2016.7.12 入院,车祸伤及双膝、右小腿、腹部 入创五，急诊行双膝清创缝合
9、+ 右小腿闭合复位外固定术,术后持续腹部胀痛，体温38.5。行腹部彩超示腹腔积液，转入普外科，急诊行肠破裂修补术。术后血尿淀粉酶升高，给予抑制腺体分泌治疗。,2016.7.13,2016.7.20,腹部刀口渗出增多，查血象升 高，给予每日换药，抗炎治疗,2016.8.11,转入骨科继续治疗,2016.8.18,出院,7.19,饮食：7.12禁食水 7.20低脂流食 8.7低脂半流食 8 .11普食,点击修改文字内容为目录内容,适 应 症,胃肠道功能障碍,高分解代谢状态,抗肿瘤治疗不能正常饮食,不能经胃肠道摄食,二.适应症,营养不良,点击修改文字内容为目录内容,禁忌症,严重水电解质、酸碱平衡失调
10、,出凝血功能紊乱,休 克,二.禁忌症,第 37 页,短期应用（2周） 优点：操作简单，并 发症少而轻 缺点：不能耐受高渗 液体输注，长期应用 会引起静脉炎。,1.外周静脉,中期应用（2周） 优点：可输入高渗液体 缺点：风险高，易引起 导管相关性血流感染、 血管损伤、血栓、气胸 等并发症。,2.深静脉置管,长期应用（7天1年） 优点： 一针治疗，无痛 输液，安全性高，并发 症少 缺点： 可能出现导管阻 塞、血栓、导管相关性 血流感染等并发症。,3. PICC,三.输注途径及方法,三.输注途径及方法,多瓶输液 氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或 三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。 2.全
11、合一（All-in-One） 将所有肠外营养成分在无菌条件下混 合在一个容器中进行输注。,优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。 缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。 注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应6h。,优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利 用，并节省费用。 缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。,四.营养液配方,液,碳水化合物,氨基酸,脂 肪,微量元素,电解质,维生素,脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系。 此制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径超过5m，容易造成肺部栓塞 脂肪乳油滴粒径一般控制在0.4到1m，接近人
12、体液中乳糜微粒的大小。 与其他制剂慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生“乳剂的破乳”现象。,四.营养液配方脂肪乳的不稳定性,1.影响脂肪乳剂稳定性的因素 pH值,pH值：5时，脂肪乳剂会“破乳” ； 不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同； 氨基酸溶液pH值； 其他电解质溶液的pH值。 葡萄糖溶液为酸性液体，其pH3.25.5，故不能直接与脂肪乳剂混合直接“破乳”,2.影响脂肪乳剂稳定性的因素 葡萄糖,加入液体总量应1500ml 混合液中葡萄糖的最终浓度为3. 323，有利于混合液的稳定 控制50葡萄糖的用量，因其为高渗液可使脂肪颗粒产生聚集，营养液被破坏,3.影响脂肪乳剂稳定性的因素氨基
13、酸溶液,氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用 对脂肪乳剂有一定的保护作用 厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同,氨基酸的最终浓度不低于2.5%,Kochevar M. etal.J Parenter Enteral Nutr 2007;31(5):441-8,4.影响脂肪乳剂稳定性的因素 电解质,阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷 价数越高，对脂肪乳的“破乳”作用越大,如Fe3+比Ca2+和Mg2+的作用要强 低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳”的作用 要注意营养液中电解质阳离子的浓度，不要超过临界范围（一价阳离子电解质浓度不高150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。）
14、 不要将浓盐（10Nacl溶液）与脂肪乳直接混合,5.影响脂肪乳剂稳定性的因素脂肪酸的种类,长链脂肪酸脂肪乳（LCT） 中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT） LCT/MCT配成营养液，LCT/MCT配成的营养液稳定性要强于LCT配制出的营养液 可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小 经济条件许可的情况下，优先选用LCT/MCT,6.影响脂肪乳剂稳定性的因素脂肪乳脂质过氧化,脂肪乳含多不饱和脂肪酸，自由基从脂肪酸侧链烯碳中夺取氢原子可启动脂质的过氧化； 脂质过氧化会加剧处于应激状态的患者发生组织破坏、炎症反应及免疫系统破坏，进而影响肺、肝脏、心脏和肾脏功能； 某些脂肪乳内本身添加
15、维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化发生； 经济条件许可的情况下，优先选用含有维生素的脂肪乳剂。,Steger PJ.etal. Nutrition. 1998 ,14(2):179,四.营养液配方产生不溶性沉淀,当不相容的各种盐类相混合，会产生不溶性的晶体小颗粒 。,Kochevar M. etal.J Parenter Enteral Nutr 2007;31(5):441-8,磷酸钙结晶,1.磷酸氢钙沉淀,钙和磷均是人体每天必须摄入的元素，营养液中通常要加入这两种成分； 磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶性沉淀； 输入导致间质性肺炎、肺栓塞、呼
16、吸衰竭进而威胁生命。,复合磷酸氢钾+葡萄糖酸钙 白色絮状沉淀,2.草酸钙沉淀,草酸根与钙离子容易产生草酸钙的沉淀 维生素C在营养液中容易降解产生草酸 营养液中有一定浓度的钙离子存在时 大剂量维生素C应单独输注,3.应对策略,Kochevar M. etal.J Parenter Enteral Nutr 2007;31(5):441-8,要注意各种营养成分的配伍，容易产生沉淀的要分开输注，或选用替代品； 肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀，所以最好还是要使用在线过滤器。（含脂肪乳：1.2m的滤器，0.2m的滤器可除菌 ）,维生素C在营养液成分中属于极不稳定； 极易氧化，在混合以后几分钟以内就损失
17、10-30%，并随着时间的推移含量持续的下降； 下降的速度受到多种因素的影响。,四.营养液配方维生素C的降解,1.影响维生素C的降解因素,包装材料、温度对维生素C稳定性的影响 维生素C降解的半衰期（小时） 包装材料 4 21 40 乙烯乙酸乙酰酯（EVA） 7.2 3.2 1.1 多层袋 （三层EVA/EVOH材料组成）68.6 24.4 6.8,EVA袋对空气的透过率比多层袋大， 维生素C在EVA袋中的氧化速率也相对要快,维生素C应单独输注,暴露在日光下，观察3小时后，维生素A的损失率是100%，维生素K1损失率50% ； 维生素E在EVA袋中的降解作用明显； 光照加速维生素A、D2、K1、
18、B2、B6、B1、叶酸的降解。,2.光降解,减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光； 选用多层的营养袋； 加入了维生素的营养液在24小时内必须使用，或是在使用前24小时内再加入维生素。,随着贮藏时间的推移，微量元素中锌、铜、锰的含量将下降 温度越高，下降速度越快 输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如硼（Boron）, 铝（Al）,钒（V）, 钛（Ti）, 钯（Ba）, 锶（Sr）和钴（CO） 有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营养液中发现了硫化铜沉淀 pH5.0，维生素C的含量低至100mg/L的营养液中发现了硒沉淀,四.营养液配方微量元素的稳定性,四.静脉高营养
19、液的配伍总原则,为确保混合营养液的安全性和有效性 不主张在混合营养液中添加其他药物 也不宜在输入营养液的管路中投入其他,保存：避光、4保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。,配置前查对,配置中,配置后查对,1.规范化的配置,药师审核处方,摆药,整个配置过程在中心静配室由药师完成,2.配置流程,全合一溶液,脂溶性 维生素,葡萄糖,中/长链脂肪乳注射液 250ml 氨基酸注射液 500ml 50%葡萄糖注射液 500ml 转化糖电解质注射液 250ml 氯化钾注射液 30ml 注射用脂溶性维生素（）2支 注射用水溶性维
20、生素 1支 胰岛素注射液 50单位 复合磷酸氢钾注射液 4ml,五、输注TPN的常见并发症,1.置管时的并发症 1)气胸 2)血管损伤 3)胸导管损伤 4)空气栓塞,五、输注TPN的常见并发症,2.输液期间的并发症 1)导管移位 2)感染 3)代谢紊乱：糖、脂肪 4)血栓性静脉炎,五.输注静脉高营养液时监测内容,病 例,患者输注TPN过程中突然出现寒战、高热、体温39，心率120次/ 分，呼吸急促，呼吸30次/分，可能的原因？,1.观察生命体征的变化,寒战高热,导管感染?输液反应？,脉搏加快,呼吸急促,与输高糖、高氮液体有关,滴速过快?低血糖反应？,2.密切监测血糖变化,监测血糖3/日(袋前、
21、袋中2小时、袋后2小时）,3.监测肝肾功能,查肾功电解质，隔日一次， 平稳后改12次/周 查肝功每周1次,4.做好营养状况的评定,每周测三头肌皮肤皱褶厚度 1 次,每周称体重1 次,4.做好营养状况的评定,六.输注静脉高营养液时注意事项,血糖升高 出现尿糖,完不成输液 影响康复,影响能量 利用,先慢后快，24小时内输注完毕，暂时不输注，冰箱4保持。,经常轻揉大袋,六.输注静脉高营养液时注意事项,防止胰岛素附于袋壁引起低血糖反应,防止脂肪乳剂的油滴漂浮于液体表面,病 例,患者营养支持,7.12 7.20 8.7 8 .11,禁食水,低脂流食,低脂半流食,普食,TPN,7.24 停TPN,小结,营养支持进展认识,肠外营养配置过程,肠外营养输注的观察要点,