血流动力学监测.ppt

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1、第七章 血流动力学监测 （hemodynamic monitoring）,承德市中心医院急诊科 2017-03-20,血流动力学监测：是反应心脏、血管、血流、 和组织的氧供、氧耗等方面的功能指标，为手术 患者和重症患者监测与治疗提供数字化的依据。,血流动力学监测分类：无创伤性血流动力学监测和有创伤性血流动力学监测。,无创伤性血流动力学监测 （noninvasive hemodynamic monitoring） 定义：指应用对机体没有机械损害的方法而获得各种心血管功能参数。 特点：使用安全，患者易于接受。 可用于心血管功能正常的患者在实施一般中小手术。,创伤性血流动力学监测 （invasive

2、 hemodynamic monitoring） 定义：是指经过体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的方法。 优点：能够获得较为全面的血流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，适用于危重患者的诊治。 缺点：对机体有一定的伤害性，甚至引起并发症。 用于危重患者或者预计有大出血的手术患者。,血流动力学监测方法的选择：应根据患者病情和治疗的需要，充分权衡利弊，掌握好适应症。 注意：单一的指标的数值有时并不能准确反应血流动力学状态，需重视血流动力学参数的综合评估： 1.分析数值的连续性变化。 2.结合症状、体征综合判断。 3.多项指标数值综合评估某一种功能状态。,第一节

3、动脉血压监测 动脉血压（arterial blood pressure,ABP）即血压，指血管内的血液对单位面积血管壁的压力，是最基本最常用的监测项目。 可以反映心排血量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液黏滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。,它与组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等关系密切。 正常人的血压影响因素：性别、年龄、体位、运动和精神状态等因素有关。 血压监测方法：无创性测量法和有创性测量法。,一、无创血压测量法 根据袖带充气方式的不同，分为两大类： 1、人工手动测量法 2、电子自动测量法,1、人工手动测量法 经典的血压测量方法，即袖套测压法。 优点：设

4、备简单、费用低、便于携带。 缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者其他医疗行为。,1、人工手动测量法 观察方法不同 （1）摆动显示法（oscillatory method） 观察弹簧血压计指针摆动 （2）听诊法（auscultatory method） 听诊器听远端血管柯氏音（Korotkoff sound） （3）触诊法（palpate method） 手指触诊远端血管搏动,1、人工手动测量法 影响因素： 1.套袖使用不当 2.听诊间歇 3.肥胖 4.血压计校对,2.电子自动测压法 自动测压法分类： （1）自动间断测压法 （2）自动连续测压法,（1）自动间断测压法:又称自动无

5、创性测压法（automated noninvasive blood pressure，ANIBP或NIBP）,（1）自动间断测压法 优点： 1.无创伤性，重复性好。 2.操作简单，易于掌握。 3.适用范围广泛，可用于各年龄患者和拟行各种大小手术患者。 4.自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力。 5.能够自动检出袖套大小，确定充气量。 6.血压超过设定上限或下限自动报警。,自动连续测压法 1.与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤性，瞬时反映血压的变化。 2.目前主要有三种方法。 （1） 容积脉搏波法（Penaz技术） （2）动脉张力测量法（arterial tonometry） （3

6、）动脉波推迟检出法（pulse wave delay detection） （4）多普勒法（Doppler）,无创血压监测并发症 相对安全。 避免肢体活动和压迫袖套引起血压测不出。 频繁测压、特亚时间太久和间隔太短可能引起肢体缺血、麻木等并发症。,二、有创血压测量法 1.是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。 2.优点：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。 3.缺点：操作不当会引起血肿、血栓形成、感染等并发症。,（一）适应症 各类危重患者和复杂的大手术及有大出血的手术； 体外循环心内直视手术； 需行低温和控制性降压的手术； 严重低

7、血压、休克等需反复测量血压的手术； 需反复采取动脉血样作血气分析的患者； 需要用血管扩张药或收缩药治疗的患者； 呼吸心搏骤停后复苏的患者 。,（二）周围动脉置管途径 桡动脉：位置表浅相对固定，穿刺易于成功且便于管理，穿刺前一般需行Allen实验。 股动脉：血管搏动清楚，穿刺成功率高，但不便管理，潜在感染机率大，不宜长期保留导管。 足背动脉：穿刺置管并发症少，但血管细难以触及。 肱动脉：侧支循环不全可影响前臂及手部血供。 尺动脉：位置较深，穿刺成功率低。,Allen 实验 将穿刺侧前臂太高，双手拇指分别摸到桡、尺动脉 患者做3次握拳、松拳动作 同时压迫桡、尺动脉 待手部变白后将前臂放平，松开尺动

8、脉 观察手部转红时间 正常15秒系血供不足，一般10秒为Allen阳性，不宜选桡动脉穿刺。,（三）测量方法 1.器材与仪器 1）成人与小儿应选用相应的套管针。 2）测压装置包括： 配套的测压管道系统、肝素稀释液等； 压力监测仪：包括压力换能器或弹簧血压计等； 用换能器测压时还需有感应装置和显示器。,动脉穿刺插管术（桡动脉） 一般选用左桡动脉，腕关节略过伸位，妥善固定，摸清动脉搏动，常规消毒，清醒患者进行局麻。 成人用18G或20G套管针，术者右手持针，与皮肤呈3045角进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉。如有突破感及血液从针尾涌出，再向前推进2mm，有持续鲜红回血，轻柔植入

9、外套管，置入外套管无阻力拔除内芯有搏动性血流自套管射出，表明穿刺成功，连接测压装置即可。,（四）正常动脉血压波形 1.正常动脉压波形包括收缩相和舒张相。 主动脉瓣开放和左心室快速射血入主动脉时为收缩相，动脉血压波急剧上升至顶峰，即为收缩压。 血流经过主动脉到周围动脉，压力波下降，主动脉瓣关闭，直至下一次收缩开始，波形下降至基线为舒张相，最低点即舒张压。 动脉血压波下降支出现的切迹为重搏切迹（dicrotic notch）。,1.收缩期上升支；2.收缩期峰压（收缩压）；3.收缩期下降支 4.重搏切迹；5.舒张期血流向外周；6.舒张末压（舒张压）,重搏切迹:主动脉瓣关闭&收缩结束&舒张开始,身体各

10、部分动脉血压波形不同，脉冲传向外周时发生变化，越是远端动脉，压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹不明显。这是动脉压波形的一个最重要特征，即远端脉搏的放大现象。,2.异常动脉血压波形 1.圆钝波：心肌收缩功能低落或血容量不足。 2.不规则波：心律失常。 3.高尖波：高血压及主动脉瓣关闭不全。 4.低平波：低血压休克和低心排出量综合征。,矮小低平波形： 见于术后低心排出量、心衰、主动脉瓣狭窄,高大跳跃波形： 术后功能亢进状态；主动脉瓣反流,双重波动波形： 主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄并关闭不全,交替变化波形： 左心衰,二联波形、不规则波形： 心律失常,（五）影响因素

11、有创监测与无创监测的血压值之间有一定的差异，有创测压的数值比无创法略高出5 20mmHg。 不同部位的动脉存在压差。 压力换能器的定标，校对零点。 测压系统的阻尼。 测压管道。,（六）并发症 1、血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，严重的有肢体缺血和坏死； 2、出血； 3、动脉瘤； 4、感染； 5、动静脉瘘等。,预防动脉栓塞形成的措施有： 注意无菌操作； 减少动脉损伤； 连续或经常用肝素稀释液冲洗； 套管针不宜太粗； 末梢循环欠佳时，应立即拔出动脉套管，恢复血供。 套管留置时间过长会增加感染的机会，一般不宜超过7日，必要时更换部位。,第二节 中心静脉压监测,1、中心静脉压（central venou

12、s pressure, CVP) ：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。 2、中心静脉压由4部分组成： 右心室充盈压； 静脉内壁压即静脉内血容量； 静脉外壁压，即静脉收缩压和张力； 静脉毛细血管压。,一、适应症 1严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重患者。 2各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。 3需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的患者。 4需接受大量、快速输血补液的患者。,二、置管途径 颈内静脉； 锁骨下静脉； 股静脉； 颈外静脉； 经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters

13、，PICC)。,三 测压方法 1.器材与装置 1）中心静脉穿刺的器材主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等，市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。 2）测压装置可采用多功能生理监测仪（含压力监测仪），也可用简易的测量装置。,2.穿刺插管方法 颈内静脉穿刺方法主要分为前路、中路和后路三种。 锁骨下静脉的穿刺方法：包括锁骨上和锁骨下两种。 由颈外静脉插入导引钢丝进入锁骨下静脉，再沿钢丝导入中心静脉导管。,3.注意事项 正确判断导管没有误入动脉或软组织； 调节零点； 确保测压管道系统无凝血、空气； 严格无菌操作； 注意病人体位与穿刺局部解剖间的关系，如颈内静脉穿刺时，头向对侧偏转的程

14、度必然影响胸锁乳突肌与下方静脉之间的关系。,四 临床意义 中心静脉压正常值512cmH2O。 中心静脉压高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸膜腔内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素。 其中尤其以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。 CVP1520cmH2O，右心功能不良或血容量超负荷,五、影响因素 1.导管位置 2.标准零点 3.胸膜腔内压 4.测压系统通畅度,六、并发症与防治 1.感染：感染率约为2.5%-10%。因此穿刺时应注意无菌操作，导管留置期应注意加强护理。 2.出血和血肿：应作局部压迫。 3.其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤等。因此预防措施的关键在于

15、熟悉局部解剖学，严格操作规程。,第三节 肺动脉压监测 1.漂浮导管（Swan-Ganz导管） 2.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP)。 3.当漂浮导管在肺小动脉楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonary arterialwedge pressure, PAWP）。,4.PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。 5.中心静脉压不能反映左心功能，当患者存在左心功能不全时，进行PAP和PAWP监测是很有必要的。 6.正常

16、值： （PASP）15 20mmHg, （PADP）6 12mmHg, （PAMP）9 17mmHg,（PAWP）5 12mmHg。,漂浮导管（ Swan-Ganz导管）结构,（一）适应症 1 顽固性休克患者； 2 急性心肌梗死； 3 区别心源性和非心源性肺水肿。,（二）禁忌症 1. 绝对禁忌症 三尖瓣或肺动脉瓣狭窄：减重阻碍血流通过。 右心房或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成）：造成板块脱落引起肺栓塞。 法洛四联症：诱发右心室漏斗部痉挛而使发绀加重。,2. 相对禁忌症 严重心律失常：可能诱发一过性房性或室性心律失常。 凝血障碍 ：大静脉穿刺插管时，可能发生出血、血肿。 近期置起搏导管者：可能导致

17、起搏器导线脱落。,（三）检测方法 1.器材与仪器 常用Swan-Ganz四腔导管。主要用于测量CO。 所需的仪器有：压力监测仪、换能器、CO测量仪、ECG监测仪等 。,2.肺小动脉导管 1、肺小动脉导管(pulmonary arterial catheter, PAC）主要是从深静脉进入，首选途径是右颈内静脉。当深静脉穿刺成功置入导引钢丝后，先沿钢丝将静脉扩张器插入静脉，之后拔除静脉扩张器，并经导管鞘将PAC插入。 2、根据波形特征和压力大小判断PAC的位置。,四、临床意义 1.估计左心功能 2.估计右心功能 3.诊断肺动脉高压和肺动脉栓塞 4.估计心包病变 5.估计瓣膜病变 6.早期诊断心肌

18、缺血,五、并发症与防治 1、心律失常； 2、气囊破裂； 3、肺动脉破裂和出血； 4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。,1.心律失常 当PAC进入右心时，导管顶端可触及心内膜而诱发房性或室性心律失常。故导管的气囊应充气足量，可明显减少心律失常的发生率。若出现持续心律失常可将导管退出心室并经导管注射利多卡因12mg/kg后再行置管。,2.气囊破裂 导管多次使用、留管时间过长或频繁过量充气，就会引起气囊破裂。 当发现向气囊内注气阻力消失，放松注射器的内栓，其不能自动弹回，常提示气囊已破。 当发现气囊破裂后不应再向气囊注气并严密监测有无气栓的发生。,3.肺动脉破裂出血 气囊充气膨胀直接损伤肺小

19、动脉引起破裂出血，多见于肺动脉高压的患者。 预防方法：注意导管的插入深度，避免快速、高压地向气囊充气。当肺动脉压力波形变成楔压波形时，应立即停止注气，并应尽量缩短PAWP的测定时间。,4.其他并发症 应严格掌握适应证，在进行PAC操作时严格遵守操作规则、尽可能缩短操作时间并加强护理工作。,第四节 心排血量监测 心排出量（cardiac output, CO）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排出量基本相等。 据Startling曲线，CO对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义，也可通过CO计算其他血流动力学参数，如心脏指数、每搏量等。,一、温度稀释法 经右房端口于4秒内注入

20、5-10cc冰盐水 导管顶部感应温度变化 计算机自动计算出CO 至少3次测量的平均值（差异10%）,二、连续心排血量测定（continuous cardiac output，CCO）亦称连续温度稀释法心排血量测定 三、心阻抗血流图（impedance cardiogram，ICG） 四、多普勒心排血量监测 五、二氧化碳无创心排血量测定 六、FloTrac/Vigileo监测系统,第五节 经食管超生心动图 经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）：是将超声探头放在食管内对心脏大血管进行检查，采用食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流计联合应用，并与

21、心电图相结合。,一、TEE优点 1和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。 2不影响心血管手术而行连续监测。 3更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等。 4不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。,二、TEE缺点 1.对食管组织有损伤可能。 2.大心脏患者，尤其二尖瓣病变是左房巨大，探头在食管中移位时易刺激左心房，致心律失常。 3.有报道TEE监测后发生感染性心内膜炎。 4.价格昂贵，操作技术要求高，目前国内正在加强该项技术的学习和推广。,三、临床应用 在心血管手术中，主要用于监测和诊断。 1监测心肌缺血 2监测血流栓子 3评定外科手术

22、修复的效果。,第六节 心功能监测,一、心泵功能的判断 1、 心泵功能主要取决于心脏的前负荷、后负荷与心肌收缩性。这三个因素的动态平衡保证了心脏正常泵血、维持正常血压以及确保组织的血液灌注。 2、 反应心脏前负荷的指标有：左室舒张末容积（LVEDV）、左室舒张末压力（LVEDP）、PAWP, CVP。数值超过正常值越多表明心脏的前负荷越大，心功能就越差。当PAWP 20mmHg时，左室功能可能减退。25-30mmHg，示左心功能严重不全。,反应心肌收缩力的指标有： 心脏指数（CI）； 每搏指数（Si）； 每搏功(Sw)； 左心室每搏功指数(LVSWI)； 右心室每搏功指数(RVSWI)； 左室射

23、血分数（EF）。 EF=(LVEDV-LVESV)/LVEDV EF正常0.55,二、心肌的氧供需判断 心肌的氧供与氧需平衡，是维持心功能正常的重要因素。 通过血流动力学指标可以对此进行间接的判断。 常用指标如下： 1、心率与收缩压的乘积（RPP） 2、三重指数(TI) 3、心内膜下心肌存活率（ EVR) 4冠状动脉灌注压（CCP）,1心率与收缩压的乘积（RPP）： 正常12000，如大于该值，反映心肌耗氧增加，提示可能有心肌缺血。 2.三重指数 (TI)：TI = HR SBP PAWP，正常值150000. 该指数用于估计心肌氧耗量，三者中任何一项增加，均引起心肌耗氧增加。,3.心内膜下心

24、肌存活率（endocardial viability ratio， EVR） EVR （DBPPAWP） TD /SBP TS TD为舒张时间间期，TS为收缩时间间期。 EVR正常值1，如1，提示心内膜下心肌缺血。 4.冠状动脉灌注压（CCP） CCP=DBP-PAWP 是反映心肌氧供的指标。,三、心肌收缩间期（systolic time interval，STI） 是指通过心电图、心音图与颈动脉搏动图、心阻抗血流图、心尖冲动图或超声心动图等同步记录，测量左室收缩期中各个时相间期的变化，以估计心室功能状态，是反映心肌收缩性简便可靠的定量指标。 1.电机械收缩总时间（Q-S） 2.左心室射血时间（LVET） 3.射血前期（PEP） 4.PEP/LVET,四、射血分数 射血分数（ejection fraction，EF）为心室舒张末期容量（EDV）和收缩末期容量（ESV）之差与EDV的比值。 正常值0.55，0.50表示心功能减退。 1.测定方法（1）超声心动图（2）温度稀释法,第七节 微循环监测仪 1.微循环监测仪 是一种新颖光电仪器，通过选择合适部位用显微镜直接观察微循环。 主要观察部位：甲襞、眼球结膜。 2.胃肠粘膜内PH 反映胃黏膜缺血、缺氧相当敏感的指标。 pHi7.35为正常，7.32作为黏膜酸中毒的诊断标准。,谢谢,