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1、临床血液学实验诊断,省立医院 陈金花 ,学习方法和要求,1、掌握各项检验的影响因素 2、掌握各项常用检验的参考值及其 临床意义 3、能运用检验结果，结合其他临床资料综合分析，进行诊断和防治工作,第二章： 第一节： 血液一般检验,血液一般检测,红细胞参数测定、 白细胞参数测定、 网织红细胞测定、 血小板参数测定、 红细胞沉降率测定,一、红细胞参数测定,包括：RBC 、 Hb 、 Hct 、 MCV、MCH 、MCHC 、 RDW,一）RBC和血红蛋白测定,造血干细胞红系祖细胞原始红细胞早幼中幼晚幼红细胞脱核而成为网织红细胞成熟红细胞。, RBC、HB参考值,RBC及Hb增多,RBC Hb (10
2、12/L) （g/L） 成年男性: 6.0 170 成年女性: 5.5 160,相对性增多,因血浆中水分丢失，血液浓缩，使红细胞相对增加。见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤。,绝对性增多,继发性增多： 见于严重的慢性心、肺疾患 某些肿瘤或肾脏疾患使EPO产生增多 真性红细胞增多症：,生理性减少:,婴儿从出生3月起至15岁以前的儿童，因身体生长发育迅速，血容量急剧增加而致造血原料相对不足 妊娠中、后期的孕妇血浆容量增加,使血液稀释 老年人造血功能明显减退,病理性减少,1、红细胞生成减少 ： 缺铁或铁代谢障碍 DNA合成障碍 造血功能障碍 2、红细胞破坏过多 3、红细胞丢失过多,2、红细胞比
3、容测定,Hct:是指抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细胞在全血中所占容积的比值。 参考值：男性为42-49% 女性为37-48%,2、红细胞比容测定,协助诊断贫血、判断贫血程度、贫血形态分类、血浆容量是否丢失、其他红细胞指标的计算、 增加：纠正脱水及电解质平衡失调时的治疗参考指标。 减低：,3、平均红细胞容积,MCV：指每个红细胞的平均体积，以飞升为单位。 MCV = 每升血液中红细胞比容1015 /每升血液中红细胞数(个） MCV：80-100fl,平均红细胞血红蛋白量,MCH：指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克为单位。 MCH = 每升血液中血红蛋白量 1012 / 每升血液中红
4、细胞数(个） MCH:26-32pg,平均红细胞血红蛋白浓度,MCHC：指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度，以g/L表示。 MCHC = 每升血液中血红蛋白g数（g/L） /每升血液中红细胞比容 MCHC：310-350 g/L,贫血的形态学分类,四）红细胞体积分布宽度,RDW：是通过血细胞分析仪测量得到的能反映外周血中红细胞体积异质性的参数。 RDW：14.9%,临床意义,用于缺铁贫与轻型地中海贫血的鉴别诊断 用于缺铁贫的早期诊断 用于贫血的形态学分类,根据MCV、RDW的贫血形态学分类,红细胞形态学变化,（一）大小改变,1、小红细胞：直径6m。常见于缺铁性贫血。,2、大红细胞：直径10m。
5、常见于巨幼细胞性贫血，也见于溶血性贫血。,3、巨红细胞：直径15m。常见于巨幼细胞性贫血及红血病。,4、红细胞大小不均：红细胞之间的直径相差倍以上,（二）形态改变,1、球形红细胞：直径2.9m，20有诊断价值。见于遗传性球形细胞贫血，也见于自身免疫性溶血性贫血。,2、椭圆红细胞：椭圆形或长圆形,25有诊断价值。见于遗传性椭圆细胞贫血。,椭圆形红细胞,3、口形红细胞：红细胞中央苍白如鱼口状，10有诊断价值。见于遗传性口形细胞贫血。,4、靶形红细胞：形如射击之靶，20有诊断价值。见于地中海贫血，也见于脾切除后。,5、镰形红细胞：形如镰刀状，见于bS,6、泪滴状红细胞：形如泪滴，见于骨髓纤维化。,7
6、、棘形红细胞：细胞外周呈钝锯齿状，见于-脂蛋白缺乏症，也见于乙醇中毒及尿毒症。,、裂细胞：破碎状，三角形，见于DIC、微血管病性溶血性贫血。,、缗钱状红细胞：红细胞相互串联，似缗钱状，见于骨髓瘤、巨球蛋白血症。,（三） 染色改变,1、浅染红细胞：红细胞染色过浅，中央淡染区扩大，见于缺铁性贫血及慢性失血性贫血。,2、浓染红细胞：红细胞染色过深，中央淡染区消失，见于巨幼细胞性贫血。球形红细胞也浓染。,3、嗜多色红细胞：红细胞呈灰蓝色，是一种刚脱核的红细胞，较正常大，反映骨髓造血旺盛，见于各种增生性贫血。尤以溶血性贫血为最多见。,（四）、异常结构,红细胞内有多数蓝黑色颗粒，巨幼细胞性贫血，骨髓纤维化
7、及铅中毒时多见。,1、嗜碱性点彩红细胞,郝-焦小体为红细胞或幼红细胞内出现圆形紫红色小体，已证实它是核残余物。见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血及脾切除之后。,2、Howell-Jolly小体,卡搏环为一种紫红色细线圈状结构，有时绕成8字形，存在于嗜多色性点彩红细胞中。现认为系脂蛋白变性所致。,3 、Cabot环,除新生儿外，属于病理现象 （）各种溶血性贫血 （）红白血病 （）髓外造血 （）其他：骨髓转移癌,4 、有核红细胞,二、白细胞检测,循环血液中的白细胞包括: 中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、 嗜碱性粒细胞、淋巴细胞、 单核细胞等5种。,WBC数参考值：,成人：(4-10)X109L 新生儿：(1
8、5-20)X109L 6个月-2岁：（11-12)X109L,WBC分类计数参考值：,中性杆状核粒细胞：1-5%； 中性分叶核粒细胞：50-70%； 嗜酸性粒细胞： 0.5-5%； 嗜碱性粒细胞： 0-1%； 淋巴细胞： 20-40%； 单核细胞： 3-8%,中性粒细胞,中性颗粒：颗粒量多、细小、均匀分布、粉红色,嗜酸性粒细胞,嗜酸性颗粒：颗粒粗大、圆而均匀、橘红色、折光性强,嗜碱性粒细胞,嗜碱性颗粒：颗粒少、大小不匀、分布不均、常覆盖核上、蓝黑色。,单核细胞 淋巴细胞,中性粒细胞动力学,造血干细胞粒系祖细胞原始粒细胞早幼中幼晚幼粒细胞杆状核分叶核粒细胞。 分裂池、成熟池、贮存池、循环粒细胞池
9、、边缘粒细胞池。,一）中性粒细胞增多,1、生理性 胎儿及初生儿 日间变化 疼痛、情绪激动、运动和劳动 暴热和严寒 孕妇妊娠5个月以上,2、病理性： 急性感染： 严重的组织损伤及大量血细胞破坏： 急性大出血： 急性中毒： 白血病、恶性肿瘤：,一）中性粒细胞增多,二）中性粒细胞减少,定义：白细胞总数低于4X109 /L为白细胞减少；主要是中性粒细胞减少。 当中性粒细胞 低于1.5X109/L为粒细胞减少症；低于0.5X109 /L为粒细胞缺乏症。,二）中性粒细胞减少,1、感染： 2、血液系统疾病： 3、理化损伤： 4、单核-吞噬细胞系统功能亢进： 5、自身免疫性疾病：,三）中性粒细胞的核象改变,核
10、左移,周围血中出现不分叶核粒细胞百分率增高（超过），如杆状核粒细胞增多，甚或出现杆状核以前更幼稚阶段粒细胞，称为核左移。常见于感染，尤其是急性化脓性感染，也可见于急性的中毒、溶血、失血等。白血病和类白血病反应。,核右移,如外周血中分叶核粒细胞分叶过多，分叶在5叶以上的细胞超过3时，称核右移。主要见于巨幼细胞贫血及造血功能减退，应用抗代谢化学药物治疗后。在疾病进展期出现中性粒细胞核右移变化则提示预后不良。,四）白细胞形态学变化, （一）中性粒细胞的中毒性改变：见于严重的传染性疾病包括：,.大小不均：表现为细胞胞体增大，细胞大小悬殊,2、中毒性颗粒：常出现在中性粒细胞胞浆中，较中性颗粒大，大小不一
11、，分布不均，染蓝黑色，常与空泡变性同时出现。,、中性粒细胞空泡 变性：可见单个、多个、大小不等的空泡，一般多在胞浆中，有时也可出现在核上。,目前认为中性粒细胞空泡是脂肪变性的结果。,4、杜勒小体又称蓝斑，为中性粒细胞胞浆保留的嗜碱性区，圆形或梨形，灰蓝或天蓝色，此蓝斑为核浆发育不平衡的表现，常与中毒性颗粒并存。,5、核变性包括核固缩，核溶解及碎裂的现象。细胞核发生固缩时，核被染成深紫黑色块状物。,（二）巨多分叶核粒细胞,较正常成熟粒细胞大，核分叶多，常为612叶，多由于缺乏叶酸或维生素B12所致。,（三）棒状小体,Auer小体：常见于骨髓异常增生综合征（MDS）及急性非淋巴细胞白血病M1M6。
12、,（四）与遗传相关的异常形态,、Pelger-Huet 核异常,、Chediak-Higashi 颗粒异常,、Alder-Reilly 颗粒异常,、 May-Hegglin 异常,嗜酸性粒细胞增多,变态反应性疾病：哮喘 寄生虫病： 皮肤病：湿疹 血液病：CML 某些恶性肿瘤:肺癌 某些传染病：猩红热 其他：风湿病,淋巴细胞增多,儿童期的淋巴细胞生理性增多 病理性淋巴细胞增多： 感染性疾病： 肿瘤性疾病： 急性传染病的恢复期： 移植排斥反应：,单核细胞增多,生理性增多：婴幼儿及儿童单核细胞可增多。 某些感染：疟疾、黑热病、感染性心内膜炎、急性感染恢复期、活动性肺结核。 某些血液病：单核细胞白血病
13、、粒缺恢复期、淋巴瘤。,三、网织红细胞计数,定义：是晚幼红细胞到成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞，胞浆中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质。用煌焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色后构成网状结构，故称网织红细胞。,网织红细胞,网织红细胞计数意义,1.反映骨髓的造血功能 2.作为贫血治疗的疗效判断和治疗性试验的观察指标 3.作为病情观察的指标,四、血小板检测,血小板参数,1、PLT:(100-300)X109L 血小板减少的临床意义: 1）生成障碍: AA AL 2）破坏、消耗过多: ITP DIC 3）分布异常: 脾亢 4）假性减少：,血小板参数,血小板增多的临床意义: 1）原发性增多:MPD 2
14、）继发性增多: 急慢性炎症、脾切除后 IDA、急性大失血及溶血后、 恶性肿瘤早期,血小板参数,2、MPV:7-11fl 临床意义： 1）鉴别PLT减少原因 2）评估骨髓造血功能恢复的早期指标 3）其他： 增大：MF、ITP、血栓疾病 减小：脾亢、AA、MA,血小板参数,3、血小板比容：PCT 4、血小板体积分布宽度：PDW,血小板形态学变化,（一）大小改变,1、小型血小板：直径2m，见于缺铁性贫血和再生障碍性贫血。,2、大型血小板：直径57.5m，见于原发性血小板减少性紫癜。,3、巨型血小板：直径7.5m，甚至可达2050m。见于巨大血小板综合征。,（二）形态改变,1、幼稚型血小板：体积稍大，
15、淡染或深蓝色，颗粒少或无颗粒。见于May-Hegglin异常，也见于血小板减少性紫癜及巨核细胞白血病。,2、退化型血小板：大小不一，深红色，界限不清，有空泡，颗粒减少。见于老年人及再生障碍性贫血。,五、红细胞沉降率测定,红细胞沉降率(ESR，简称血沉率)是指红细胞在一定条件下沉降的速率。 参考值 ： 成年男性 015mm1小时， 成年女性 020mm1小时,红细胞沉降率增快意义,炎症性疾病： 组织损伤及坏死： 恶性肿瘤： 各种原因所致的高球蛋白血症： 其它：贫血、 高胆固醇血症,第二节、溶贫的筛查试验,定义（HA）:由于各种原因使红细胞寿命缩短,破坏增加,而骨髓造血功能不能相应代偿所引起的贫血
16、.,【临床表现】,1.急性溶血 寒战 、高热 腰背及四肢酸痛 贫血 、黄疸 浓茶样、酱油样尿 严重者出现周围循环衰竭 肾衰,【临床表现】,2.慢性溶血 贫血、 黄疸、肝脾大为三大特征 并发症：胆石症、肝功能损害 3.再障危象 慢性溶血基础上突然出现骨髓造血功能障碍，表现为全血细胞减少，骨髓增生不良 ，可持续512天,临床分类,据发病机制分类 一、红细胞自身异常性溶血性贫血 二、红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血 根据红细胞被破坏的部位分类 一、血管内溶血 二、血管外溶血,红细胞自身异常,(一)红细胞膜异常性溶血性贫血 1.遗传性红细胞膜缺陷 遗传性球形、椭圆形、口形、棘形,红细胞自身异常,2.
17、 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂(GPI)锚链膜蛋白异常 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH),红细胞自身异常,(二)遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 1.戊糖磷酸途径酶缺陷 G6PD缺乏 2.无氧糖酵解途径酶缺陷 丙酮酸激酶缺乏,(三) 珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血 1.遗传性血红蛋白病 (1)珠蛋白肽链量的异常: 海洋性贫血 (2)珠蛋白肽链质的异常: 血红蛋白病S 2.血红素异常 (1)先天性红细胞卟啉代谢异常 (2)铅中毒,红细胞自身异常,周围环境异常所致,(一).免疫性溶血性贫血 1.自身免疫性溶血性贫血 2.同种免疫性溶血性贫血 血型不同的输血后溶血 新生儿溶血性贫血,周围环境异常所致,(
18、二) 血管性溶血性贫血 1.血管壁异常 2.微血管病性溶血性贫血:MHA 3.血管壁受到反复挤压 行军性血红蛋白尿,周围环境异常所致,(三)生物因素 蛇毒 、毒蕈中毒、疟疾 （四）理化因素: 大面积烧伤、亚硝酸盐中毒,根据红细胞被破坏的部位分类,血管内溶血红细胞在循环中破裂 血管外溶血红细胞被肝脾单核巨 噬系统所破坏,【实验室检查】,一、提示溶血的实验室检查 （一）提示血管内溶血的检查 1. 游离血红蛋白 2. 血清结合珠蛋白降低 3. 血红蛋白尿 4. 含铁血黄素尿,【实验室检查】,(二) 提示血管外溶血的检查 1. 高胆红素血症 2. 粪胆原排出增多 3. 尿胆原排出增多,【实验室检查】,
19、(三)其他提示红细胞破坏增多的检查 1.乳酸脱氢酶 2.外周血涂片镜检发现破碎红细胞或红细胞碎片,【实验室检查】,二、提示骨髓代偿增生的实验室检查 1. 网织红细胞增多 2. 周围血液中出现幼红细胞 3. 骨髓内幼红细胞明显增多,三、 提示红细胞有缺陷、寿命缩短的实验室检查 （一）红细胞形态改变 （二）红细胞呑噬现象及自身凝集现象 （三）海因小体 （四）红细胞渗透脆性异常 （五）红细胞寿命缩短,【实验室检查】,【实验室检查】,四、进一步确定溶血性贫血的类型 1. 高铁血红蛋白还原试验：G6PD缺乏 2. 抗人球蛋白试验(Coombs test): 自溶免 3. 酸 溶 血 试验（Ham test） 蔗糖及蛇毒因子溶血试验 PNH 含铁血黄素尿 （Rous试验） ,【实验室检查】,4. 自溶血试验：丙酮酸激酶缺乏 5. Hb电泳、HbA2、HbF检测：地中海贫血 6. 异丙醇试验：不稳定血红蛋白,谢 谢！,