血液净化新进展.ppt

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1、NKF-K/DOQI慢性肾脏病 临床实践指南 李延国 临沂市人民医院肾病医院,NKF:美国肾脏病基金会,K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative): 慢性肾脏病监测与防治指南,NKF-K/DOQI,慢性肾脏病(CKD)是全球性的 公共卫生事件,全世界面临着透析人群迅速增长的趋势 透析人群： 1990年 426,000人 2002年 1,065,000人 2010年（预计） 2,000,000人,慢性肾脏病(CKD)是全球性的 公共卫生事件,透析医疗费用迅速增长(年花费) 80年代 2000亿美金 90年代 4500亿美金 2010年（预计

2、）万余亿美金,慢性肾衰竭（CRF）患病率,1970年患病率 1998年患病率,0.30.5/103,1.1-1.3/103,在人类死亡原因中的位置：第58位,需要透析治疗的ESRD病人如冰山一角 下面隐藏着巨大的基座为慢性肾脏病(CKD),国际肾脏病学会与国际肾脏基金联盟联合公布 鉴于当前全球慢性肾脏病发病率不断上升,2006年起每年3月份的第二个星期四确定为世界肾脏病日。,慢性肾脏病(CKD)是全球性的公共卫生 事件(2000年NHANSESIII ),慢性肾脏病的发生率（美国 年龄20岁 ） （ml/min/1.73m2） % 1 肾损害GFR正常或增加 90 3.3 2 肾损害GFR轻度

3、下降 6090 3.0 3 GFR中度下降 3059 4.3 4 GFR严重下降 1529 0.2 5 肾衰竭 15(或透析) 0.1 CKD发生率 10.9%,一、 CKD的定义及分期,CKD定义,肾损害病史3个月。肾损害是指肾脏结构或功能异常，伴不伴GFR降低，表现为下列之一： 病理异常；或 有肾损害指标，包括血或尿成分异常 或影像学检查异常 GFR60ml/1.73m23个月，有或无肾损害,CKD定义,GFR6090/min/1.73m2，而临床无肾损害表现者 可能是正常老龄或婴儿或素食者或单侧肾、各种原因导致的肾脏灌注下降 据此一项诊断为CKD根据不足。,CKD分期,分期 说明 GFR

4、(ml/min/1.73m2) 1 肾损害；GFR正常或 90 2 肾损害伴GFR轻度 6089 3 中度GFR 3059 4 重度GFR 1529 5 肾衰竭 15(或透析) 肾衰竭的定义:GFR15ml/min/1.73m2.(K/DOQI标准),我国目前对肾功能不全分期,肾功能不全代偿期： SCr 133177 mol/L, CCr 5080 ml/min 肾功能不全失代偿期：SCr 178442 mol/L, CCr 5020ml/min 肾功能衰竭期： SCr 443707 mol/L, CCr 2010ml/min 尿毒症期： SCr 707 mol/L, CCr 10ml/min

5、,CKD实验室检查方法评价,CKD的定义和分期依赖于 GFR、蛋白尿 血成分异常 肾脏病理学异常 影像学检查异常,GFR,GFR的估计是评价肾功能的最好指标 GFR可以通过一些预测公式来估计，较好的公式应该包括血肌酐及一些可变因素如年龄、性别、种族和体表面积,GFR的估计常用公式：,成人常用Cockcroft-Gault公式: CCr（ml/min）=(140年龄)体重（kg）（0.85女性）/(72SCr ) SCr单位为mg/dl 高估GFR约23%,GFR的估计常用公式：,MDRD公式(成人): GFR(ml/min/1.73m2)=170(SCr)0.999(年龄) 0.176(SUN

6、)O.170(白蛋白)+0.318 (0.762女性)(1.180黑人) 精确 网站: www.kdoqi.org,GFR的估计常用公式：,儿童可用Schwartz和Counahan-Barratt公式: Schwartz公式: Ccr(ml/min)=(0.55身高)/Scr Counahan-Barratt公式: Ccr (ml/min)=0.43身高/Scr,肾功能评价指标,血肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标 当GFR下降正常人的13时，血肌酐才明显上升 性别、年龄、肌肉容量均影响血肌酐水平 妊娠妇女蛋白质合成增加，机体呈正氮平衡，血肌酐水平较常人下降,蛋白尿是肾损害的一个早期且敏感

7、的指标,尿白蛋白排泄增加是肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压造成的慢性肾脏病的敏感指标。 低分子量球蛋白排泄增加是肾小管间质疾病的敏感指标,蛋白尿检查方法,尿定性检查：用于筛查 24小时尿蛋白定量：操作不便 尿白蛋白肌酐（mg/g）比值：任意尿 准确不受尿浓缩或稀释的影响 。一次 尿标本的白蛋白肌酐比值是估计白蛋白 排泄最准确的方法，是一个比24小时尿蛋 白排泄率更好显示肾小球对白蛋白通透性 的指标,尿白蛋白肌酐比值,正常值：男性250 mg/g 女性355 mg /g,尿沉渣检查,尿沉渣中的成分可提示肾小球、肾小管间质或肾血管的疾病 红细胞管型 见于增殖性肾小球肾炎，可帮助血 尿的确诊 白细胞管

8、型 见于肾小管间质性肾炎 变形红细胞 提示肾小球疾病 嗜酸性粒细胞见于过敏性肾小管-间质肾炎,影像学检查,影像学检查异常可提示肾脏本身 疾病或泌尿外科的疾病,超声检查,一般图像表现 可显示肾钙质沉积或结石、 肾积水或 肿 物 回声减低 可提示囊肿肾病或医源性肾病 肾脏小、回声增强 慢性肾脏病 肾脏增大 肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合症的疾病 大小不一、有瘢痕 肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾 病或小管间质疾病 多普勒超声 可用于诊断静脉血栓,影像学检查,静脉肾盂造影 可提示两侧肾脏大小和功能不一致、 结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵 肾的集合管扩张 CT 可显示梗阻、肿瘤、囊肿或输尿管结石

9、MRI 可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿 核素扫描 可提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉 硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕,二 、CKD的诊断要求,病因诊断（肾脏病的类型） 肾功能的评价 与肾功能相关的并发症 肾功能丧失的危险因素 心血管病的危险因素,CKD诊断,很大程度上依赖于实验室检查和影像 学检查 详细的病史询问对作出正确的诊断同样 重要,CKD诊断 从病史中寻找CKD的诊断线索,尿路刺激症状 通常提示尿路异常,如感染、梗阻 或结石 近期感染 感染后肾小球肾炎或HIV相关肾病 皮疹或关节炎 自身免疫性疾病,如SLE或冷球蛋 白血症 血性传播疾病的 HIV、乙型肝炎、丙型肝炎及相 关的危险因素肾病,CK

10、D诊断 从病史中寻找CKD的诊断线索,心衰、肝硬化或液体丢失 肾灌注减少(肾前性因素) 糖尿病 是CKD的病因,DN起病后常有一个 典型的临床过程,首先是微量白蛋白尿、 后来出现临床可见的蛋白尿、高血压、 GFR下降 高血压 是CKD的病因,高血压肾小球硬化通 常以严重的长期高血压为特征,除肾 病外常伴有其他靶器官受损,CKD诊断 从病史中寻找CKD的诊断线索,既往史 过去例行检查 可揭示儿童、妊娠时、入学体检、 的异常发现 入 伍体检或入保险时体检的高 血压、蛋白尿病史 过去的尿路检查 可揭示与肾脏病相关的影像学 异常,CKD诊断 从病史中寻找CKD的诊断线索,肾脏病家族史 每代都累及,男女

11、易感性相同 常染色体显性遗传,如多囊肾 每代都累及,主要为男性易感 性连锁隐性遗传,如Alports 综合征 并不是每代都累及 常染色体隐性遗传,如髓质 囊性病或常染色体隐性遗传 的多囊肾,CKD病因诊断:,CKD疾病的简单分类 疾病 主要类型举例 糖尿病肾病 1型和2型糖尿病 非糖尿病肾病 肾小球疾病(自身免疫疾病、全身感染 药物、新生物) 血管疾病 大血管疾病、高血压、微血管疾病 肾小管间质疾病 尿路感染、结石、梗阻、药物中毒 囊肿性肾病（多囊肾） 移植肾病 慢性排异 药物中毒（环孢素A、tacrolimus） 移植肾小球疾病,CKD(不同病因)在ESRD病人中的 发病率,糖尿病肾小球硬化

12、 33% 肾小球疾病(原、继发) 9% 血管性疾病 21% (高血压病、肾动脉硬化、小血管疾病) 肾小管间质疾病 4% 囊性肾病 6% 移植肾病 _a,肾功能评价,GFR水平被认为是所有评价 肾功能的最好指标,肾功能评价,GFR90ml/min定义为GFR下降 GFR60ml/min定义为CKD（不论有无 肾损害蛋白尿、影像学异常等） GFR6089ml/min可见于正常幼儿、老 年、素食者和单侧肾切除后 GFR15ml/min定义为肾衰竭，是透析 或肾移植的指征,与肾功能相关的并发症,高血压 既是CKD的病因,又是CKD常见合并症 高血压与CKD的肾功能快速恶化、心血管疾病的发生相关 可能和

13、CKD病人死亡率的增高相关,CKD高血压发生率,各种原继发性肾实质疾病高血压 发生率8090% 血液透析高血压发生率80% 腹膜透析高血压发生率50 肾功能损害加重，高血压的发生率、严重 及难治程度也加重。,与肾功能相关的并发症,贫血 贫血的发生和严重程度与GFR水平相关， GFR小于60 ml/min时贫血发生率升高。,肾性贫血的原因,肾产生促红细胞生成素（EPO）能力下降 铁缺乏 失血（包括消化道出血、反复化验抽血、血透丢血） 红细胞寿命缩短 甲旁亢（PTH） 铝中毒 叶酸缺乏,肾性贫血,证据显示: 血液透析病人,当纠正贫血达正常的Hct水平时,生活质量、最大运动能力、心排血量、认知功能、

14、氨基酸水平、睡眠功能紊乱、胰岛素抵抗伴高脂血症及生存率都有明显改善。,与肾功能相关的并发症,营养不良 慢性肾衰竭和维持性血液透析治疗的病人中蛋白质能量营养不良常见。 成人维持性血液透析病人营养不良的发生率为1870。,引起CRF病人营养不良的原因(1),1 食物摄入不足 尿毒症引起食欲不振 味觉改变 伴随疾病 心理压力或疾病 没有能力获得、准备或吞咽食物 食物味觉差,引起CRF病人营养不良的原因(2),2 合并疾病引起分解代谢 3 透析治疗本身可引起营养物质如氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶维生素和其他物质的丢失，以及生物不相容性引起蛋白质分解代谢 4 CRF伴随的一些情况可引起慢性炎症状态

15、，促进高分解代谢和食欲不振,引起CRF病人营养不良的原因(3),5 由于下列原因失血 胃肠道失血 经常抽血 血液透析过程中由透析器和血路失血 6 .尿毒症内分泌紊乱 （高胰血糖素血症、甲状旁腺功能亢进）,与肾功能相关的并发症营养不良,营养不良是预测合并症和死亡率的强烈指标之一,与肾功能相关的并发症骨病、钙磷代谢紊乱,CRF病人活性VitD3缺乏、磷排泄障碍和高PTH血症，可引起相关的肾性骨病 异常的钙磷代谢和甲状旁腺功能亢进可导致血管钙化和潜在的心血管事件的危险性增加,肾功能丧失的危险因素,CKD的主要结果是肾功能丧失、导致各种并发症、肾衰竭以及心血管疾病,CKD的危险因素,易感因素 老年,家

16、族史 对肾脏损害敏感度的因素 始动因素 糖尿病,高血压,自身免疫病, 直接促使肾损害发生的因素 系统性感染,泌尿系感染,尿 路结石,下尿路梗阻,药物中毒 进展因素 高水平的蛋白尿,高血压,糖尿 肾脏损害发生后,导致肾损害 病时血糖控制不良,吸烟 加重,加速肾功能下降的因素,引起CKD肾功能迅速下降的常见原因：,血容量不足 静脉应用造影剂 一些抗生素如氨基糖甙类、两性霉素B 非甾体消炎药 ACEI和ARB 环孢素A和FK506 尿路梗阻,CKD相关的心血管病的危险因素, CKD是心血管疾病(CVD)高危因素 包括冠心病、心脑血管疾病、周围血管疾 病和心衰 终末期肾脏病(ESRD)病人的CVD死亡

17、率是 普通群的15倍 CVD占终末期肾脏病死亡率的40%50%,CKD相关的心血管病的危险因素(1),传统的CVD危险因素 CKD相关的CVD危险因素 老年 CKD的种类 男性 GFR下降 高血压 蛋白尿 LDL升高 RAS系统 HDL降低 细胞外液容量增加 高血糖 钙磷代谢紊乱 吸烟 脂质代谢紊乱,CKD相关的心血管病的危险因素(2),传统的CVD危险因素 CKD相关的CVD危险因素 活动减少 贫血 绝经 营养不良 精神压力 感染 CVD家族史 尿毒素 同型半胱氨酸升高,三、CKD的一体化治疗,原发病特异性治疗 延缓肾功能进展措施 预防和治疗心血管合并症 预防和治疗并发症 做肾脏替代准备 肾

18、脏替代治疗,延缓肾功能进展措施,已证实有效地延缓肾功能进展干预措施 糖尿病患者应严格控制血糖 严格控制血压 ACEI或ARB,延缓肾功能进展措施,正在研究尚无定论的干预措施 低蛋白措施 低脂饮食 部分纠正贫血,肾衰进展ACEI和ARB延缓机制,降低系统高血压 减少尿蛋白排泄 延缓肾损害进展,ACEI和ARB延缓肾衰进展机制(1),ACEI和ARB延缓肾衰进展机制(2),控制高血压 降低肾小球内压,降低肾小球跨膜压力,缓激肽作用？,选择性地降低GBM对大分子物质的通透性,减缓肾硬化、纤维化,减少蛋白尿,ACEI和ARB延缓肾衰进展机制(3),肾小球系膜细胞,AII,趋化因子,ECM,促纤维化 细

19、胞/生长因子,肾间质成纤维细胞,近曲肾小管上皮细胞,ACEI和ARB在CKD应用原则,早期 足量 长期 联合,已证实有效地延缓肾功能进展干预措施,糖尿病患者应严格控制血糖 严格控制血压 ACEI或ARB,肾脏疾病时血压控制的目标值,CKD血压靶目标值 BP：130/80mmHg 尿蛋白1g/d BP：125/75mmHg,肾脏疾病时高血压的治疗原则,早期治疗 达到靶目标 一般治疗为基础，特别注意限盐- 钠摄入2g/d 降压药物由一种多种；小量大量 - 降压不可过快、过猛损伤肾脏小动脉自身调节能力 - 一日之中不宜波动太大系统血压波动直接影响PGC,肾脏疾病时降压药物的选择原则,具有稳定的降压效

20、果 - 不用短效钙通道阻滞剂 - 慎用受体阻滞剂 兼顾肾脏保护作用(如ACEI、ARB) 对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者 - 大剂量利尿剂及受体阻滞剂影响胰岛细胞敏感性；可引起高脂血症 ACEI及ARB提高胰岛细胞敏感性；降低血脂 氯沙坦降低尿酸水平 - 长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平,肾实质性高血压降压方案,2 w,ACEI/ARB,达标：维持用药，每2w复查,未达标,(Scr1.8mg) 加用噻嗪类利尿剂 (Scr1.8mg)加用襻利尿剂,未达标 加用长效CCB,达标,2 w,未达标 加大ACEI/ARB用量,达标,未达标,达标,基础心率70次/分 加用-B,基础心率70次/分 加大C

21、CB用量或加其它亚类CCB,未达标加阻断剂或其它,肾脏替代治疗,肾脏替代治疗准备 : GFR30ml/min(CKD第4期) 肾脏替代治疗: GFR15ml/min (CKD第5期) 肾脏替代治疗指：血液透析、腹膜透析和肾移植,NKF-K/DOQI的解读,该指南是目前最受国际肾脏病界广泛关注的CKD临床实践指南 该指南明确CKD定义及分期,使CKD的诊断有了统一标准,有助于患者和医生的交 流, 加强公共卫生教育,有助于临床科研的开展及成果的交流,NKF-K/DOQI的解读,CKD分期中有一肾功能正常阶段,该阶段（第1期）的纳入,有助于CKD高危因素(例如高血压、高血糖、滥用药物等)的控制,有助于CKD一体化治疗 K/DOQI指南的推广应用,有助于我国在CKD的诊治上与国际接轨,有助于CKD的规范化治疗,NKF-K/DOQI的解读,K/DOQI中的数据来自西方人群,与我国的人种、生活方式有明显不同,疾病谱有差异。在该指南执行上尚需根据病人的具体情况进行个体化处理 需要我国肾脏病界开展更多的循证医学研究,早日制定具有中国特色的CKD的诊断治疗指南,