危急诊重症心律失常.ppt

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1、2019/6/23,1,急诊危重心律失常的处理,2019/6/23,2,目标,心电图基础 读图方法 临床要点 急诊处理,2019/6/23,3,2019/6/23,4,2019/6/23,5,正常心脏传导系统,结间束,房室结,窦房结,右束支,希氏束,左前 分支,浦肯野纤维,左后分支,2019/6/23,6,心率判定300法则,心率 = 300除以相邻两个QRS波群间的大方格数,2019/6/23,7,心率判定,2019/6/23,8,心率意义,HR 为 60-100 正常 HR 100 = 心动过速 HR 60 = 心动过缓,2019/6/23,9,窦性心动过缓,2019/6/23,10,节律

2、,节律（如房律或室律）是否规整 P波或QRS 波群的间距是否相等? 每个 QRS 之前是否有 P 波 ? PR 间期是否正常? 0.12 sec - 0.20 sec QRS 波群的时限是否正常? 0.04 sec - 0.12 sec,2019/6/23,11,QRS 波群电轴,电轴代表心脏电活动的总体方向 正常电轴为 30 到 + 90 度,2019/6/23,12,电轴判定（象限法）,2019/6/23,13,两步法,首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限，直观方便 如果电轴位于“左偏象限” ，再分析II导联,2019/6/23,14,2019/6/23,15,I 和 aVF 均为 “

3、+” = 电轴正常 I 和 aVF 均为 “-” = 西北电轴 无人区电轴 I导联为 “-” 和aVF为 “+” = 电轴右偏 I 导联“+”和“-” II导联为 “+” = 正常电轴 II导联为 “-”ve = 电轴左偏,2019/6/23,16,2019/6/23,17,西北电轴 (无人区电轴)的原因,肺气肿 高钾血症 导联错接 心脏起搏 室性心动过速,2019/6/23,18,无人区电轴,2019/6/23,19,心动过速的急诊处理,2019/6/23,20,频率分类,2019/6/23,21,鉴别诊断,2019/6/23,22,节律不规整,常见于多源性房速或多源性室速 包括: 心房结游

4、走心律 多源性房速 心房颤动,2019/6/23,23,心房游走节律,有 P 波 (不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走) P 波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整 心房率小于 100/分,2019/6/23,24,多源性房速（紊乱性房速）,非窦性的心房 P 波， P 形态不一，房率超过 100 PP间期、PR间期和RR间期不等 常见于: COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别,2019/6/23,25,2019/6/23,26,心房颤动,P 波消失 (众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动) 心室率不规整 常见于: 心脏疾患 (CAD, CHF) 甲亢 心包积液 饮酒

5、,2019/6/23,27,房颤（窄QRS波群）,2019/6/23,28,急诊房颤的评估焦点,4个临床特征 1. 临床上病情是否稳定? 2. 是否存在心脏功能障碍? 3. 是否有WPW? 4. 房颤是否超过48小时?,2019/6/23,29,房颤室率评估,房颤时心房率为350500次/分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。 心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险。,2019/6/23,30,2019/6/23,31,预激综合症伴房颤恶转为室颤,2019/6/23,32,房颤治疗焦点,4 个需要考

6、虑的问题 1. 病情不稳的病人要紧急电复律治疗 2. 控制心室率 3. 转复心律 4. 指征明确开始抗凝治疗,2019/6/23,33,房颤率控制,治疗目标： 静息时心室率100bpm，运动时心室率120bpm 药物选择： 钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮 注意事项： 经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！,2019/6/23,34,心房扑动,2019/6/23,35,心房扑动,2019/6/23,36,心房扑动 HR 300 bpm,2019/6/23,37,BIX

7、法则 1,2019/6/23,38,BIX法则 2,2019/6/23,39,BIX法则 3,2019/6/23,40,节律规整,阵发性房性心动过速 阵发性交界性心动过速 原因 起源于心室之上的异位节律点 窄 QRS 波群 有 P 波（常隐藏于 QRS 波群之中）,2019/6/23,41,室上性心动过速,2019/6/23,42,预激综合征,PR 间期缩短 ( 0.12 sec) Delta 波 可引起严重的快速性心律失常，包括室上速, 房扑和房颤,2019/6/23,43,预激综合征的心电图（A型）,2019/6/23,44,预激综合征的心电图（B型）,2019/6/23,45,病例1,男

8、性，46岁，突发性心悸2小时,2019/6/23,46,心动过速发作,2019/6/23,47,心动过速发作,2019/6/23,48,ATP心动过速终止,2019/6/23,49,病例2,女性，54岁，突发性心悸2小时 既往“心动过速”发作史,2019/6/23,50,心动过速发作,2019/6/23,51,食道心电图,2019/6/23,52,既往心电图,2019/6/23,53,ATP,2019/6/23,54,终止后心电图,2019/6/23,55,病例3,女性，42岁，突发性心悸1小时余 既往有“预激综合征”,2019/6/23,56,心动过速发作,2019/6/23,57,心动过速

9、终止,2019/6/23,58,终止后心电图,2019/6/23,59,病例4,女性，65岁，突发性心悸2小时,2019/6/23,60,心动过速发作,2019/6/23,61,ATP 7mg,1.心动过速是否终止？,2.怎么办？,2019/6/23,62,ATP 10mg,心动过速是否终止？,2019/6/23,63,心动过速终止后,2019/6/23,64,病例5,2019/6/23,65,心动过速发作,2019/6/23,66,ATP,1.心动过速是否终止？,2.怎么办？,2019/6/23,67,地尔硫卓,2019/6/23,68,病例6,女性，74岁，突发性心悸1小时（年三十）,20

10、19/6/23,69,心动过速发作,2019/6/23,70,ATP 6mg,1.心动过速是否终止？,2.原因？,2019/6/23,71,ATP,怎么办？,2019/6/23,72,病例7,2019/6/23,73,2019/6/23,74,怎么会这样？,2019/6/23,75,2019/6/23,76,病例9,2019/6/23,77,我们的终极目标是什么？ 90mg,2019/6/23,78,2019/6/23,79,2005复苏指南,2019/6/23,80,2019/6/23,81,2019/6/23,82,2019/6/23,83,2019/6/23,84,宽QRS波群心动过速,

11、室上性心动过速伴差异性传导 束支阻滞 室性心动过速 电解质紊乱所致的QRS波群形态改变 起搏心律,2019/6/23,85,阵发性室性心动过速,“一群奔跑的室性早搏”，呈宽QRS波群的心动过速 心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损,2019/6/23,86,持续性单形性室速,在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返,2019/6/23,87,特发性室速,心脏结构正常 无明显冠心病史 无心律失常或猝死家族史 体表心电图正常（未发作时） 通常对钙通道阻滞剂有效,2019/6/23,88,起源部位,2019/6/23,89,右室流出道特发性室速,2019/6/23,9

12、0,左室心尖部特发性室速,2019/6/23,91,病 史,患者，男性，42岁 因突发性心悸1小时余，于2010.12.19 215急诊救治 既往有一次类似发作史，具体不详,2019/6/23,92,查 体,BP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpm 神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（-），双下肢不肿,2019/6/23,93,就诊心电图,2019/6/23,94,处理过程,ATP 6mg 快速推注 2 无反应 胺碘酮 150 mg 静脉推注,2019/6/23,95,胺碘酮之后,2019/6/2

13、3,96,怎么办？,异搏定 3mg 室速终止,2019/6/23,97,异搏定之后,2019/6/23,98,急诊处理,药物治疗 血流动力稳定 直流电复律（DCC） 低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定,2019/6/23,99,药物选择,左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因 左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平 纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓） 治疗低血压 去除激惹因素，必要时使用解毒剂,2019/6/23,100,直流电复律,有脉稳定的患者，初始能量为100 J（单相）或双相波转复 有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J ？） 无脉室速按室颤治疗 不稳定多形性室

14、速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗,2019/6/23,101,尖端扭转性室速 （Torsades de Pointes，Tdp）,频率为 250 - 350 次/分 QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”,原因: 严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病 (长 QT 综合征),2019/6/23,102,“纺锤” & “麦浪”,2019/6/23,103,病例 1,赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死”而于2010.12.19转入我院急诊治疗 入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低

15、,2019/6/23,104,Tdp发作,2019/6/23,105,发作间歇期,2019/6/23,106,病例 2,患者 王守娥 女 69岁，因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗 治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示QT间期延长，于2010.5.11转入我院急诊，诊断为低钙血症 补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下,2019/6/23,107,2010-5-15 1818血清钙 0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L,发作之前的心电图,2019/6/23,108,2010.5.16,2019/6/23,109,病例 3,患者，女性，

16、75，因“肾盂肾炎，肾盂积脓”，到急诊入院 治疗使用莫西沙星抗感染，治疗第二天反复晕厥发作，心电监护示“室速发作”,2019/6/23,110,2010.4.23,2019/6/23,111,治 疗,2019/6/23,112,药物诱导的QT间期延长,停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物 监测：监测心动过缓和电解质,2019/6/23,113,电复律,除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤 硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次

17、 提升心率，避免长间歇 起搏维持心率70 bpm（90 bpm？） 异丙肾？,2019/6/23,114,多形性室速药物治疗,补钾：维持血钾 4.5-5 mmol/L 抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因 禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌,2019/6/23,115,室颤,正常 QRS 波群消失，代之以不规则的QRS波群 频率 350 - 450 次/分 分为粗颤和细颤,2019/6/23,116,2019/6/23,117,传导阻滞,窦房（SA）阻滞 房室（AV）阻滞 束支阻滞（BBB）,2019/6/23,118,窦房阻滞,窦房结发放的冲动不能正常起搏心房 常见于:

18、 病态窦房结综合征 (SSS) 窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏 常见于老年心脏病患者 慢-快综合征 SSS 患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作,2019/6/23,119,一度房室阻滞,PR 间期固定，并 0.2 sec,2019/6/23,120,二度房室阻滞,莫氏1型（文氏型） PR 间期逐渐延长, 然后QRS波群脱落 通常为非病理性 莫氏2型 PR 间期固定, 但QRS波群脱落无规律 可表现为21 或31 常为永久性，可进展为完全性房室阻滞,2019/6/23,121,二度房室阻滞-莫氏1型（文氏型）,2019/6/23,122,二度房室阻滞-莫氏2型,21,31

19、,2019/6/23,123,21 房室阻滞,莫氏一型还是二型？ 迷走神经按摩，可改变房室传导比例 对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别 (21下传比例可变为32 或43) 莫氏二型，可变成11 房室传导,2019/6/23,124,三度房室阻滞,PR 间期不固定，房室分离 P 波的频率快于QRS波群的频率 可出现 交界性逸搏 窄 QRS 波群 心室频率: 40-60/min. 室性逸搏 QRS 波群类似室早 心室频率: 20-40/min.,2019/6/23,125,三度房室阻滞（交界性逸搏）,2019/6/23,126,三度房室阻滞（室性逸搏）,2019/6/23,127,房颤伴三度房室阻滞,2019/6/23,128,试判该图的节律?,一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于 0.2 秒,2019/6/23,129,试判该图的节律?,二度 21房室阻滞,2019/6/23,130,试判该图的节律?,三度房室阻滞（完全性）,2019/6/23,131,2019/6/23,132,THANKS TO YOU,