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1、危重病人的营养支持,主要内容,危重症与营养支持 危重病人营养支持治疗的途径 肠外营养 肠内营养,危重症与营养支持,危重病人为什么要行营养支持?,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity
2、and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,常见ICU患者的类型及其代谢特点,患 者 类 型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,危重患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 调
3、节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症,危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 营养支持应在 “血流动力学稳定后开始”的概念，2009 指南似乎比其它阐述更为明确：视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态,营养支持治疗的途径,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN),肠内营
4、养 (Enteral nutrition, EN),肠外营养（PN）的应用指征,适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,肠外营养（PN）的禁忌,禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,肠外营养（PN）的方法,碳水化合物-脂肪乳剂-氨基酸/蛋白质系统为目前肠外营养的常用方法
5、。 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。 含脂肪的全营养混合液（TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。 控制营养治疗期间的高血糖, 110150 mg/dL（6.1-8.3mmol/L）为适宜。,肠外营养（PN）支持的途径,外周静脉营养(PPV) 经外周静脉中心静脉营养(PICC) 中心静脉营养(CVC) 推荐意见：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）,肠外营养（PN）支持的途径,导管相关性血流感染（catheter related blood infection, CRBI） 与多腔
6、导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。 导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源 。 敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。 穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。,肠内营养（EN）支持,肠内营养的优越性：肠道的“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌IgA,肠内营养（EN）的应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。,长达10年的外科ICU营养支持的研究报告,“If the gut funct
7、ion, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” “如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877,肠内营养（EN）的禁忌症,肠内营养（EN）
8、的给予途径,肠内营养治疗的途径 (1),经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养治疗的途径 (2),胃造口螺旋型空肠管 PEJ 在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行
9、胃十二指肠减压 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者 经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),专业肠内营养输注系统,肠内营养的输注方法,肠内营养制剂的种类及特点,肠内营养，护理是关键,并发症的预防 调“三度” 浓度、速度和温度,患者营养评估 选择营养途径,肠内营养并发症观察 胃肠道并发症 返流、误吸,营养评估,传统的营养评估手段不适用于重症病（白
10、蛋白，前白蛋白和人体测量学）还应对以下项目评估： 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能 营养评估更适合ICU实际情况,有 / 无 内 镜 辅 助,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口/ 空肠喂养,空肠造口喂养,短期,经导管输入,口服,鼻 饲 管,经 皮 导 管,需要肠内营养,注意营养液输注的温度和速度,量由少到多 500ml1000ml1500ml2000ml（每天） 浓度由低到高 温开水（糖盐水） 1/2温开水+1/2 营养液全量营养液 速度由慢到快 25ml/h 50ml/h 75ml/h 100ml/h 125ml/
11、h 温度控制在：3740 保存：4，24小时 悬挂：8小时,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目的高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内
12、营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,胃潴留、返流和误吸的原因,胃肠的排空延迟 贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全 人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压 返流液若未及时吸出可致误吸,误吸是最为严重的并发症,胃潴留的护理,鼻饲前胃内储留量100ml，暂停鼻饲 通常每6小时监测胃残留量 胃内储留量200 ml，维持原速度 胃内储留量100 ml，增加输注速度20m
13、l/h 胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度,胃返流的护理,翻身拍背注意事项 应在管饲前进行 翻身时暂停管饲，以免因搬动 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称 吸痰注意事项 管饲前吸尽气道内痰液 痰多的患者，应随时按需吸痰 管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰 动作轻柔，吸痰管插人不宜过深 一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管,误吸的护理,误吸高风险：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人 降低误吸危险的措施 床头应抬高至30 - 45（C 级） 持续输注EN（D 级） 使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级） 可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级） 2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C 级）,喂养管的护理,预防 将所有药物分开压碎、溶解、液体稀释 充分压碎 打开胶囊 将药物溶解于15ml水中 分别给予药物，给药后用20ml水冲洗管道，不要将药物与肠内营养混合 改变生物利用度 管道阻塞 微生物污染 每4小时冲洗管路1次,喂养管保持通畅的方法,处理 用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗 等待数分钟 吸出液体 重复数次，直至冲洗干净为止 将胰酶胶囊（如：得美通）溶解于碳酸氢钠中，并进行冲洗,谢 谢,