危险因素到管理动脉粥样硬化.ppt

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1、他汀适应症升级引发的思考？ 冠心病管理从控制危险因素到管理AS,既往他汀类药物适应症范围： 高胆固醇血症，或冠心病+高胆固醇血症,既往冠心病患者启动他汀治疗 均受胆固醇水平限制,限制影响了冠心病患者 充分他汀治疗的实现,高胆固醇并无症状 胆固醇升高不同于高血压，其本身没有直接症状，不易察觉,以LDL-C作为冠心病他汀治疗评估标准易误解 他汀治疗就“管箭头”，冠心病患者“箭头”消失后常常随意停用他汀 胆固醇水平正常的冠心病患者启动他汀时面临“超适应症的尴尬”,是冠心病从控制危险因素治疗 迈向管理动脉粥样硬化的重要进步！,最近立普妥获批直接降低冠状动脉粥样硬化性 心脏病五大风险的新适应症，不受胆固

2、醇水平限制,1961年，Framingham心脏研究 首次提出“危险因素”概念,Ann Intern Med. 1961; 55:33-50,年龄 性别 种族 家族史 ,危险因素包括 可改变危险因素和不可改变危险因素,不可改变,血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖/超重 吸烟 高盐饮食 缺乏体力活动 ,可改变,长期阿司匹林 冠心病 1/5,综合控制多重可改变危险因素 成为近半个世纪心血管疾病防治的重心,降压,降胆固醇,抗血小板,收缩压10mmHg 冠心病 1/6,TC1mmol/L 冠心病 1/4,1980-2000年美国CHD死亡下降的重要经验： 遵循循证证据，控制危险因素,ES. Ford et

3、 al. N Engl J Med 2007;356:2388-98,19802000美国CHD死亡(/10万人),1980年,2000年,542.9,266.8,263.3,134.4,其他国家的经验也一致证实， 控制危险因素大幅度降低冠心病死亡,美国1968-76 新西兰1974-81 荷兰1978-85 美国1980-90 IMPACT 苏格兰1975-94 IMPACT 新西兰1982-93 IMPACT 英格兰和威尔士 1981-2000 IMPACT 美国1980-2000 芬兰1972-92 IMPACT 芬兰1982-97,CHD死亡降低,治疗,控制危险因素,无法解释,ES.

4、Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98,其中积极控制血脂 对冠心病死亡降低贡献24.2%,降胆固醇 24.2%,治疗 47%,控制 危险因素 44%,原因不明9%,体重增加 -7.6%,戒烟 11.7%,体力活动 5.1%,降压 20.1%,ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98,糖尿病 -9.8%,危险因素控制达标 成为冠心病现代治疗的主要方向,是否严格控制多重危险因素 就能高枕无忧？,高血压,动脉粥样 硬化进展,心脑血管疾病,肥胖,糖尿病,不良生 活方式,血脂异常,？,达标,研究显示，即使积极干

5、预危险因素， 仍有近60%的患者AS斑块在进展,J. David Spence, et al. Stroke. 2002;33:2916-2922 Stroke. 2010;41:1193-1199,1,686名卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄患者，严格按照指南治疗传统危险因素。B超检测颈动斑块，观察斑块面积与心脑血管事件的关系，平均随访2.51.3年。,* 进展或逆转定义：颈动脉斑块面积(纵向切面中所有可见的斑块面积)自基线变化0.05cm2,斑块进展患者发生心血管事件的风险是斑块无改变患者的2.1倍,动脉粥样硬化是进展性疾病 斑块的进展破裂是导致事件的罪魁祸首,Circulation. 20

6、05;111:143-149,患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变 133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄,Steno-2：严格控制危险因素13年, 仍有近50%的患者无法避免心血管事件,Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91.,死亡风险,任一心血管事件风险,2型糖尿病患者 (N=160),RRR 57%,RRR 59%,43% 发生事件,41% 发生事件,AJR 2010; 194:12351243,通过CT检测冠状动脉钙化(CAC)， 发现Framingham评分10分的低危患者中： 2/3的女性和1/4的男

7、性存在动脉粥样硬化病变,American Journal of Roentgenology. 2010;194:1235-1243,防治心血管疾病，如何做得更好？,治疗模式能否突破？,危险因素 控制达标,?,众所周知，他汀是抗动脉粥样硬化的基石,在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面， 他汀类药减少主要血管事件， 如死亡、心肌梗死和中风的疗效 已超越所有其他类的药物。,Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,Topol EJ 美国心血管专家,进展,逆转,2.7%,-0.4%,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2

8、004;291:1071-1080,P=0.024,立普妥 80mg,普伐他汀40mg,与基线相比显 著进展P=0.001,REVERSAL研究： 立普妥积极治疗能阻断AS斑块进展,ESTABLISH：立普妥20mg/日， 逆转ACS患者冠脉斑块,GAIN：立普妥32.5mg/日， 稳定冠心病患者冠脉斑块,P0.0001,立普妥组 n=24,-13.1,与基线比显著逆转 P0.0001,常规治疗组 n=24,与基线比显著进展 P=0.0276,8.7,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比（%）,进展,斑块高回声指数变化百分比(%),立普妥组,常规治疗组,0,10

9、,20,30,40,50,42%,10%,P=0.021,n=46,n=50,Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392. Okazaki S, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068,立普妥常规剂量即可有效稳定逆转斑块,LDL-C,LDL-C 达标,他汀治疗能否超越LDL-C达标的限制， 直接将动脉粥样硬化作为治疗目标？,J. David Spence, 神经病学及临床药理学教授，卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)主任,J. David Spence教授在寻找新的治疗靶点、探索新的治疗模式方面，迈出了成功

10、一步。,动脉粥样硬化性疾病管理新理念探索,2010年动脉粥样硬化管理新理念： “Treating Arteries Instead of Risk Factors”,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,研究背景,卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)从1990年开始使用颈动脉超声测量就诊患者的颈动脉总斑块面积(TPA) 1992年对数据分析发现，尽管严格按照指南治疗危险因素，仍有69%的患者斑块在进展。Framingham评分为高危的患者中只有30%发生了事件，而70%的事件发生在高TPA患者中 干预危险因素致半数以上患者治疗失败

11、，使作者转变思路，从治疗危险因素转而治疗动脉粥样硬化。不管危险因素是否达标，对高TPA和斑块进展患者强化治疗，直至斑块稳定或逆转,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,1997.1.12007.12.30在卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者(包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等)，n 4378,研究方法,入选患者,控制危险因素达标,强化治疗稳定/逆转斑块,1997年,2003年,2007年,干预方法,所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPA）测量,J. David Spence, et al. Stroke. 2010

12、;41:00-00.,不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量 如斑块依然进展，加用依折麦布10mg； 如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特,强化治疗方案,降脂,针对斑块依然进展的患者进行强化：,有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症） 血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗,降压,有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮,降糖,所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量,抗血小板,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,以动脉粥样硬化斑块为靶目标进行强化他汀治疗，斑块进展率迅速降

13、低甚至逆转,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,控制危险因素为目的,治疗斑块为目的,颈动脉斑块进展（cm2）+-SE,以治疗危险因素达标为靶目标， 斑块进展患者在增加,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1997-1998,1998-1999,1999-2000,2000-2001,斑块进展患者（%）,斑块稳定患者（%）,斑块逆转患者（%）,61.7%,随访年,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,以斑块为靶目标强化治疗后 斑块进展患者大幅减少，而斑块

14、逆转患者在增加,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,随访年,28.4%,“Treating Arteries Instead of Risk Factors” 为更好防治心血管疾病提供了新思路,危险因素 达标,管理动脉 粥样硬化,转变治疗观念,J. David Spence研究的启示,如果以血脂作为动脉粥样硬化治疗的门槛，那么众多患者将失去斑块逆转的机会,动脉粥样硬化远比我们想象的要复杂得多，LDL是重要的危险因素之一，但还有许多其他因素推动AS进展,Nature 2008,动脉粥样硬化是多因素影响的疾病,Liao JK. Am J C

15、ardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F., 血小板活化, 血凝, 内皮祖细胞数目, 胶原的作用, 金属基质蛋白酶, AT1 受体, 血管平滑肌细胞增殖, 内皮素, 巨噬细胞, 炎症, 免疫调节, 内皮功能, 活性氧, NO 生物活性,他汀通过多种途径“稳定逆转斑块” 是管理动脉粥样硬化最有效的药物,他汀类药物,如立普妥在稳定逆转斑块方面积累了 充分的循证证据,ASAP: Lancet 2001; 357: 57781. ARBITER: Circulation.2002;106:2055-2060. ATROCAP: Thromb Haemost2002;88:41-

16、7. GAIN: Circulation. 2001;104:387-392. ESTABLISH: Circulation. 2004;110: 1061-1068. REVERSAL: JAMA. 2004;291:1071-1080.,ATROCAP：立普妥 20mg 即能够减少颈动脉壁炎症，稳定斑块,“稳定斑块是他汀减少心血管事件的重要机制”,Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,缺血性卒中,冠心病和心肌梗死,周围动脉疾病,他汀循证证据 覆盖全身动脉粥样硬化,TREADMILL,SPARCL,IDEAL MIRACL TN

17、T PROVE IT,DUAAL ARMYDA-ACS -RECAPTURE NAPLES II,转变治疗观念，更好防治心血管疾病 从控制危险因素达标到管理动脉粥样硬化,动脉硬化病变的进展本身是慢性长期的过程,为什么冠心病患者 坚持长期他汀治疗？,(HMG-CoA),HMG-CoA还原酶（合成限速酶）,胆固醇70%是内源性合成的，是个持续不断的过程,胆固醇的内源性合成 持续不断的过程,乙酰辅酶A,3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A,甲羟戊酸,角鲨烯,胆固醇,58 曾确诊冠心病,第六届国际心脏病预防大会报告： 北京19842002年70万人群的急性冠心病事件监测：58的急性冠心病事件来自于已被诊断为

18、冠心病或已经发生过急性冠脉综合征的患者,有多少“二进宫”的病人？ 目前我国冠心病患者事件复发率高,赵冬，第六届国际心脏病预防大会特邀报告,出院一年后药物治疗状况,CPACS研究： 出院后只有30患者坚持服用他汀,坚持服药(%),Law MR. BMJ, 2003;326:1423,长期强化降脂 给病人带来更大获益,58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示： LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多,缺血性事件降低幅度(%),LDL-C是冠心病的首要危险因素 是动脉粥样硬化的主要病因 坚持他汀治疗至关重要 停药3个月LDL-C及CRP恢复到治疗前水平 斑块的发

19、生、发展 不稳定 破裂、引发事件重新开始,坚持他汀长期治疗 至关重要,ESC指南，高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,临床常见人群危险程度及目标值对比,3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,1. European Heart Journal 2011;32:17691818,2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4. Circulation 2004;110:227239,ACS,稳定性冠心病、T2DM、卒中,总结,1.动脉粥样硬化是导致心血管疾病的罪魁祸首 2.立普妥有效抗动脉粥样硬化 3 他汀药物需要长期坚持服药,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,动脉粥样硬化干预策略,谢 谢！,