围术期肺损害与肺功能保护.ppt

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1、围术期呼吸功能 损害与保护,有关围术期呼吸功能损害,经常可见 基础或外科疾病干扰 围术期医疗干预干扰 后果 轻：延长术后恢复时间，增加医疗成本 重：并发症，死亡,3,麻醉前辈历来强调呼吸的重要性,谢荣教授 靳冰教授 熟练掌握呼吸是麻醉医生基本素质与必备条件,围术期常常遇到,麻醉相关肺损害 通气相关肺损害 输血相关肺损害 肺手术相关肺损害 肥胖相关肺损害 老年相关肺损害,可以列举许多例子,女，35岁，宫外孕，拟硬膜外麻醉剖腹探查 术前全身状况好，各项检查未见异常 切皮无痛，但腹肌紧，ket+propf输注 术中见少量返流胃液， 术毕清醒，烦躁气急，频繁咳嗽，主诉很辛苦 R40bpm，Vt 350

2、ml，脱氧SpO280%-84% 双肺布满啸鸣音,6,结果与体会,立即诊断误吸所致肺损伤 处理经过： 翻身扣背，鼓励咳痰，30min未见明显改善 异丙酚镇静，气管插管，支纤镜下冲洗吸引 1h后，呼吸稳定，25bpm，脱氧SpO296%，拔管 术后恢复好 教训：是什么失误导致了肺损伤？ 静脉麻醉有何优势，又有何风险？,病例介绍2,女，39岁，宫腔镜粘膜下肌瘤电切 术前各项检查正常 麻醉：丙泊酚+瑞芬，入室BP100/70，HR102bpm 手术1.5h，血氧下降，吸氧SpO2 96-98% 喉罩辅助 手术历时2h，术毕清醒，诉气急，脱氧SpO275 查血钠、钾、钙均降低,8,结果与体会,处理经过

3、 补充10%NaCl 20ml，血定安1000ml，速尿20mg 3.5h后，排尿1000ml，脱氧SpO280，双肺细湿啰音 之后，速尿40+40mg，面罩吸气末加压1次/15min 2h后，排尿2500ml， SpO292，返病房 有何经验教训？ 腔镜检查与手术有哪些相关并发症？ 如何准确识别、诊断及处理此类并发症？,病例介绍3,女，68岁，上消出血，拟胃大部切除。既往体健 术前Hb57g/L，入室BP105/60，HR100bpm，SpO2 94% Propf-fent-Sevof麻醉，手术历时3h，失血300 输入3000(Gel1500、NS500、RBC600、FFP400) 术中

4、BP100-115/45-60，HR100-120bpm，SpO2 100% 术毕BP130-140/75-80，HR100-110，CVP15cmH2O，尿少 给速尿20mg，排尿1850ml，CVP 12cmH2O 术毕自主呼吸Vt 300ml，初步苏醒，脱氧SpO2 80% 处理45min，Bp161/101，HR121bpm，SpO2 90%,10,结果与体会,转入ICU，采用SIMV+PSV+PEEP通气 次日上午呼吸恢复好，SpO2 100%拔除气管道管 教训： 是什么原因导致此例肺损伤？ 麻醉医生怎样把握输液？,女，46岁，卵巢癌剖腹手术，术后输RBC1U，25min后气促，R3

5、0bpm 轻微发热，SpO280%，胸片双肺广泛浸润 吸氧血气：pH 7.45，PaCO2 23.8，PaO2 30.7，SaO2 62.2%，Hb 10.4g/dl HR144，血压85/48，CVP12，EF55%，血肌钙蛋白 0.352，CK-MB: -47 机械通气和循环支持3天后逐渐恢复,（Altaf Gauhar Haji1,J Med Case Reports 2008,2:336）,输血输液相关肺损害,性质： 非心源性肺水肿 难与ARDS鉴别 发生率：0.04%-0.16% 死亡率：5% 原因： 白细胞抗原抗体反应 补体激活抗体 脂质,胸片： 广泛肺浸润 预防： RBC储存10

6、天 去白细胞RBC 去血浆RBC 输用男性FFP,13,发生在10月7日的例子,男，59岁，48kg，右上腹绞痛1d，CT：胆囊多发结石，胆总管扩张并结石 T、P、BP正常，皮肤无黄染，平素健康，爬9楼无气喘。吸烟30年，1包/日 术前肺片：双肺纹理紊乱，肺野未见异常阴影 WBC 13.83，NE83.5%，Hb122g，PLT414，ALT255U，AST699U，TBil37.6 拟当日下午急诊腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流 14:45入室，Bp129/65，HR64，SpO2 98%。propf+舒芬+cis诱导，propf+瑞芬维持 手术历时95min，于17:20结束。HR

7、、BP及SpO2一直稳定 用药：异丙酚500mg，舒芬30ug，瑞芬0.5mg，cis18mg。苏宁1支，输液LRS 500ml，天晴宁1000ml。NS100+尿650ml。 术毕很快清醒，BP132/76，HR86，VT380ml，R14-16bpm，ET-CO235， 17:40拔管，5min后 SpO288%，脱氧SpO2降到60%-70%，吸氧后90% 血气：pH 7.31，PCO247.6，PO240，BE-2，SaO270%。 双肺呼吸音较弱，未闻干湿啰音。地米10mg，乌司他丁20万U，速尿10mg 之后改用面罩行BiPAP通气 22:59血气：pH 7.34，PCO233.8

8、，PO2113.2，BE-27.9，SaO298% 次日上午，神志清楚，面罩BiPAP，HR56，Bp116/67，R18bpm，SpO2100%,14,手术前后胸片对比,有何感觉？,麻醉药物的呼吸功能损害,削弱CO2通气增强反应 抑制低氧呼吸兴奋 抑制HPV：V/Q及Qs/Qt失常 削减FRC：呼吸储备降低 削弱保护：咳嗽、吞咽抑制 肌力或协调抑制：呼吸梗阻 导致： 呼衰，低氧，致命并发症,16,残余麻醉对呼吸的影响,女，71岁，EA+GA，降结肠癌切除术，既往无特殊 术程4h，mida3mg、sufen55ug、propf 1100mg、cis20mg；EA:LB15ml；输胶体1000m

9、l，LRS500ml；出血200，尿450 13:35 呼吸15bpm，新斯的明后VT400ml，吸痰轻微呛咳 13:45 多沙普伦4次共200mg。呼可睁眼，拔管后SpO298 13:55 用力拍打可睁眼，但不能交流，SpO2 100，离室 回病房后拍打无睁眼，Bp130/75，HR88，吸氧SpO2 100 14:15 呼叫无反应，SpO2 75，面罩加压给氧后93 14:20 多沙100mg、纳络酮0.15mg，自行睁眼，但无交流 17:00 仍未醒，时有呼吸梗阻。纳络酮0.3mg，呼唤有反应 19:50 完全清醒,残余肌松对呼吸的影响,呼吸动力衰减 类似TOF，FVC衰减 呼吸做功增加

10、 清醒机体增加做功代偿Vt 例如 罗库溴铵残余：TOFR 0.5 通气衰减：FVC 10%, FEV1 7%, FIV1 31%, PEF 9%, PIF 30% 衰减10%有临床意义 FVC易被高估 (CHEST 2005; 127:17031709),机械通气肺损伤,肺泡/血管压失衡：V/Q失调 机械伤-生物伤ALI PIP40cmH2O ALI达42% 自发PEEP：呼末肺容量FRC OLV:8.3 ml/kg6.7 ml/kg 术前化疗：术后呼吸并发症增加,肺手术相关肺功能损害,肺术后ALI：继发性和原发性 原因 术中输液过多 输用血浆 纵隔淋巴引流受损 炎症反应 氧中毒 其他；通气损

11、伤、容量置换、肺切除大、嗜酒 机制：血管皮损害、通透性增高 表现：ALI，与ARDS相似 治疗反应差，死亡率25%50%,肥胖者麻醉易出现肺损害,（Anaesthesia.2004 Aug;59(8):743-9.）,老年相关肺损害,病因 静态回缩减弱、胸壁僵硬、肺泡面积减少 肺活量减少、残气量增加、呼气流速减低、V/Q异常 诱因 液体过荷、代谢增加、特殊体位、药物抑制 结果 术后肺并发症，呼吸衰竭,脓毒血症导致呼吸衰竭,定义：脓毒症指SIRS加上感染 发热,体温38.3,或90bpm，或年龄组正常值+2个SD; 呼吸急促；意识改变；明显水肿或液体正平衡； 高血糖：7mmol/L(原无糖尿病)

12、； 炎症参数:WBC12或10%；CRP正常值+2SD；血浆前抑制钙素正常值+2SD； 血流动力：SBP40、心脏指数3.5 器官损害：氧合指数44.2mol/L、INR1.5或APTT60s、肠麻痹、PLT70mol/L； 组织灌注:高乳酸血症;毛细血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹,肠穿孔腹膜炎对呼吸的影响,Clinics vol.62 no.4 S Paulo 2007,腹腔注射粪便1.5 g/kg 的猪脓毒症,肺组织炎症性损伤,围术期肺保护策略,机械通气肺保护策略 合理的通气模式,肺保护治疗 术前评估与准备 审慎制定防范措施 适度限制输血输液 呼吸支持 肺保护剂,机械通气肺保护策略,气道维持

13、：导管通畅，气囊压2535cm H2O，减少反流 呼吸机相关肺炎 通气相关肺损伤 Oxygen Toxicity ：FiO2过高，宜控制0.6 Biotrauma：肺泡过度膨胀并发损伤炎症 Atelectrauma：肺泡萎陷。低Vt（30cmH2O平台压）+PEEP Volutrauma:吸气峰压过高和吸气末肺容量过大 应用抗生素和NSAID药物,评估术后肺部并发症的可能性,尤对：单肺麻醉、全肺切除、严重神经肌疾病者 病史：肺疾、吸烟、咳痰、喘息、呼吸困难、活动耐量 体检：胸廓脊柱、肥胖、 胸片：肺部感染 通气：FVC、FEV1.0和FEV1.0/FVC、MMFR(最大中期呼气流速 ) 阻塞、

14、限制或混合性疾病及严重程度 血气：气体交换和全身氧代谢(吸空气时采样) 择期手术病人改善肺功能后再行手术,合理选择麻醉药物和方式,术毕麻醉残留基本消除 关注老年、特殊病情的药动学差异 应用新型短效麻醉药物 但未能完全消除麻醉所致呼吸损害 合理使用肌松药 无肌松监测和肌松药使用不当致恢复延迟 避免低体温 常常被忽略 全麻+硬膜外阻滞时，注意早期停药 常常易忽略,老年或COPD的麻醉考虑,对高危患者关注肺损害,肺、胆道感染、肠梗阻、腹膜炎，SIRS 限制输液避免液体过多 小潮气-低气道压-PEEP保护性肺通气 (BiPAP：IPPV+PEEP+PSV，改善肺不张和V/Q失调) 肺保护药物：乌司他丁

15、,适度限制输血输液,含意 循环稳定下尽可能减少输液 虽不能完全避免术后ALI，但可减少发生率 肺切除、肺功能损害或全身炎症反应者推荐 保护肺功能 利尿：排除不必水分，尤尿少者，循环稳定 严格控制血制品 库存红细胞或血浆都有潜在ALI风险,体外循环肺保护,体外循环对肺功能的损害是不争的事实 10cmH2O持续正压，改善A-aDO2和Qs/Qt 肺保护异丙酚+乌司他丁 CAN J ANESTH 2006, 53: (9）919925,单肺通气策略,氧合不良常常可见 双腔插管及支气管堵塞用纤支镜定位 低氧肺血管收缩抑制新型麻醉药物 Vt8ml/kg，可获最佳压力-容量关系和顺应性 56 mL/kg+

16、PEEP(5cmH2O)，平台压25cmH2O 避免PAP增加：控制输液、高碳酸症、低氧或疼痛 保持纵隔自然位置，避免剩余肺过度膨胀,肺保护剂异丙酚,多方面抗炎特性 抑制中性粒细胞吞噬和释放活性氧 降低内毒素对细胞因子和中性粒细胞的活化 临床剂量异丙酚能够减轻内毒素所致肺损伤 减轻体外循环中PMN核因子B（NF-B）活性及其对肺顺应性的不利影响,肺保护剂乌司他丁,广谱蛋白酶抑制剂 抑制溶酶体酶释放 清除氧自由基 抑制炎症介质释放 作用 急性胰腺炎的SIRS 缺血再灌注器官保护如心肌损害 减轻脑缺血脑细胞凋亡和脑组织水肿 抑制WBC肺内“扣押”，减轻肺浸润和肺水肿，提高氧合 保护肾细胞线粒体，利

17、于再灌注后离子泵功能恢复 应用 术前肺炎或明显SIRS者，推荐实施乌司他丁肺保护,重组人活性蛋白C,丝氨酸蛋白酶 使a和a失活，影响凝血酶形成和凝血过程、抑制血栓形成 凝血酶促炎：活化PLT，促进中性粒细胞活化和内皮上粘附 rhAPC通过抑制凝血酶形成发挥间接抗炎作用 rhAPC阻止脂多糖与单核细胞CD14受体作用，减少IL-1和TNF 作用 减轻烟雾吸入和败血症引起的实验性急性肺损伤 rhAPC 24g/kg/hr：维持氧合指数和Qs/Qt，减低PIP，但未能减少肺水肿的形成 (Crit Care Med 2006; 34:24322438) 有推荐脓血症和严重休克时给予rhAPC治疗,37

18、,病例介绍4,男性，46岁，股骨粗隆巨骨细胞瘤，身体状况良好 术前Hb149g/L，WBC 7.8，全麻下病灶清除，植骨内固定 术中失血1500ml，输胶体2000，晶体1000ml，术后Hb106g/L 当日下午输RBC 4U，当晚38.4，WBC12.5，HR110-120bpm 第3日仍发热38.3 ，R24bpm，SpO293%，PaCO234.5 PaO267mmHg，肺片尚好,38,结果与体会,处理：乌司他丁，甲强龙，塞来昔布，益气养阴清热中药 第5日，体温基本正常，WBC9.1，HR95-110bpm， SpO295% 问题： 术后发热，WBC增高，HR快，SpO2降低，什说明么？ 输血指征充分吗？输血有何风险？ 有何教训？,结 语,围术期最易遭受损害的是肺功能 包括组织结构与呼吸功能的损害 这种损害常常带来意外不良结果 麻醉医生应是呼吸功能的保护神,