医院获得性肺炎的治疗策略.ppt

《医院获得性肺炎的治疗策略.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院获得性肺炎的治疗策略.ppt（46页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、医院获得性肺炎(HAP)的治疗策略,主要内容,一、中国HAP流行病学现状 二、HAP/难治性HAP(耐药)治疗策略 三、抗菌药物管理办法下的抗生素合理使用原则,HAP：患者入院后48h发生的肺炎,ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,2005年ATS指南明确了HAP的定义,HAP位居院内感染之首,1.Chawla R et al. Am J.Infect Control 2008;36:S93-100. 2.杨薇等.中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394,对某医院1996-2000年55214例住院患者HAP的

2、发病率及危险因素调查 研究显示，院内感染发病率为3.18%，HAP发病率为1.62%,研究显示，HAP位居院内感染之首，达50%以上,亚太地区HAP发病率高,*HAP：每1000名入院患者； VAP：每1000名上呼吸机患者,结果来自2008年发表的一篇关于亚洲HAP流行病学调查综述,HAP(50.8%),其他院内感染,HAP院内病死率最高,杨薇等.中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394,对某医院1996-2000年55214例住院患者HAP发病率及危险因素调查,HAP病死率高达15.9%，成为住院患者病死率最高的一类疾病,病死率,中国16家大型教学医院HAP临床调查,598例H

3、AP患者样本中， 合并结构性肺改变高达301例,国外研究证实，导致结构性肺改变的疾病如COPD，经常伴随非发酵菌的定植，如铜绿假单胞菌等。 COPD患者一旦检出铜绿假单胞菌，可能在1-22个月内清除，也可能长期携带/定植。,Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 853860, 2008 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 68 (2010) 2027,铜绿假单胞菌在COPD患者气道的定植模式，和支气管扩张、囊性肺纤维化相似。,COPD患者中其他非发酵菌的检出率也很高。,40.3%,COPD患者检出细

4、菌与预后不良及反复住院相关。,Respiratory Medicine (2010) 104, 840e848,本研究中发现：分离率前两位的是非发酵菌,50%,HAP 的 治 疗,HAP治疗策略 多重耐药(MDR )致病菌HAP的治疗,2005年ATS指南推荐的HAP治疗策略,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,否,是,培养(一),培养(+),培养(一),培养(+),寻找其他致病菌、并发症、其它诊断或其他感染部位,调整抗生素并寻找其它致病菌，并发症，其它诊断或其它感染部位,考虑停用抗生素,4872h后临床指标改善,如果有

5、可能，抗生素降阶梯治疗，治疗7-8天，再重新评估,ATS指南推荐HAP起始充分治疗,对于HAP的经验性治疗，2005年ATS指南推荐早期、适当、充分、广谱抗菌治疗,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,适当：使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符 充分：包括适当且正确的给药剂量，药物在感染部位的穿透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药,病死率,C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,起始充分治疗 n= 24,不适当治疗 n= 16,治疗延

6、误 n= 36,不适当治疗治疗延误 n= 52,起始充分治疗显著降低患者病死率,1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究,*,*,#,*P0.01 vs 起始充分治疗 #P0.05 vs 起始充分治疗,与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降,起始充分治疗显著缩短住院时间,Ibrahim EH et al. Chest 2000;118;146-155,1997-1999年对492例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究,时间(天),起始充分治疗明显缩短患者住院时间以及在ICU的住院时间,P=0.01,P0.001

7、,起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后,Ibrahim EH et al. Chest 2000;118;146-155,1997-1999年对492例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究,起始充分治疗明显缩短患者上呼吸机的时间,起始充分治疗明显减少获得性器官功能紊乱患者比例,治疗药物的选择,如何选择起始经验性抗菌药物？ 感染部位的常见病原学 中国HAP前三位细菌： 不动杆菌29% 铜绿假单胞菌21% 金葡菌13% 选择能够覆盖致病菌的抗感染药物 抗菌谱 耐药性 安全性 指南推荐,头孢哌酮/舒巴坦广谱覆盖临床常见致病菌,金黄色葡萄球菌，产生和不产生青霉素酶的菌株 表皮葡萄球菌 肺炎链球

8、菌 化脓性链球菌(A组-溶血性链球菌) 无乳链球菌(B组-溶血性链球菌) -溶血性链球菌的多数菌株 粪肠球菌的许多菌株,G+菌,大肠杆菌 克雷白菌属 肠杆菌属 枸橼酸菌属 流感嗜血杆菌 奇异变形杆菌 普通变形杆菌 雷极普罗菲登氏菌 沙雷菌属 沙门菌属和志贺菌属 铜绿假单胞菌和某些其他假单胞菌属 醋酸钙不动杆菌 淋球菌 脑膜炎球菌 小肠结肠炎耶尔森菌,G-菌,革兰阴性杆菌(包括脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属和梭杆菌属) 革兰阳性和革兰阴性球菌(包括消化球菌、消化链球菌和韦荣氏球菌属) 革兰阳性杆菌(包括梭状芽孢杆菌、真杆菌和乳杆菌属),厌氧菌,舒普深产品说明书。,中国细菌耐药性监测-CHINET监测

9、（2010年）,参加单位 上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 浙医一附院 上海儿科医院 湖北同济医院,广州医学院一附院 上海市儿童医院 重庆医大一附院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 安徽医科大学一附院 昆明医学院一附院,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%) 细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）,2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）,舒普深平均

10、耐药率唯一低于30%药物,2010年CHINET细菌药敏监测报告,早发HAP的起始经验性治疗,Song JH et al. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,晚发HAP的起始经验性治疗,Song JH et al. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,院 内 肺 炎 的 治 疗,HAP治疗策略 多重耐药(MDR )致病菌HAP的治疗,MDR致病菌检出率高,1.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(1):1-9. 2.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 3.汪复, 等. 中

11、国感染与化疗杂志. 2009;9(5):321-329. 4.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,检出率,所有菌株(株) 33811 36001 36216 43670 铜绿假单胞菌(株) 4752 3988 4130 4912 不动杆菌属(株) 2968 3157 3625 4796,耐药菌感染显著增加患者死亡率,患者百分比(%),Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22,一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响,P=0.00

12、3,P0.001,ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,导致MDR致病菌感染HAP的危险因素,近90天内使用抗菌药物治疗（碳青酶烯类/氟喹诺酮类） 住院时间 5天 社区/医院科室中抗菌药物耐药率高 伴有HCAP危险因素 近90天内，住院时间2天 居住于护理院或长期护理机构 家庭静脉输液治疗 (包括抗菌药物) 30天内慢性透析 家庭创伤护理 家庭成员携带多重耐药菌 免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗,导致MDR肺炎的主要危险因素,对MDR肺炎，指南推荐联合治疗方案,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care M

13、ed. 2005;171:388-416.,2005年ATS指南： MDR致病菌感染导致的HAP，应给予联合治疗,抗菌药物联合应用的结果,汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-114,抗菌药物联合在体外或动物实验中可以获得四种作用 无关作用：两种抗菌药物联合后总的作用不超过联合中作用较强者，即两药联合后未取得效果 累加作用或相加作用：两种抗菌药物联合的结果，相当于两者作用相加的总和 协同作用：两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药作用相加更好 拮抗作用：两种抗菌药物联合时其作用互有抵消,不同抗菌药物联合方案,汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版

14、：111-114,内酰胺类 氟喹诺酮类,氨基糖苷类 多粘菌素类,四环素类 氯霉素类 大环内酯类,磺胺类 环丝氨酸,繁殖期杀菌剂,静止期杀菌剂,快效抑菌剂,慢效抑菌剂,常可获得协同作用,可能导致第一类药物活性减弱,1,2,3,4,可获得累加或 协同作用,常可获得累加作用,可产生累加作用,联合用药时抗菌药物应具备的条件,汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-114,4,抗菌谱应尽可能广，这对病因未明的严重感染尤为重要,1,2,3,联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性，另一种药物也不宜为病原菌对其高度耐药者,病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加

15、作用,两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于两者在体内发挥协同作用,为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物最好具备下列条件：,联合治疗方案,MDR铜绿假单胞菌 头孢哌酮/舒巴坦 3.0gQ6H + 丁胺卡那 MDR鲍曼不动杆菌 头孢哌酮/舒巴坦 3.0gQ6H + 米诺环素片剂,解决方法二： 根据药物PK/PD原则应对耐药问题,2010-11-15,时间（h）,（g/mL）,Cmax,Time above MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,抗生素血药浓度,PK/PD参数,MIC,AUC,Cmax与MIC的比值,血药峰浓度,AUC与MIC的

16、比值,有效浓度维持时间,药时曲线下面积,几个重要的参数指标,1、 2、头胞菌属类抗生素当%TMIC在4050之间时能 达到良好的临床疗效，在6070时能达到最佳 临床疗效。,头孢哌酮-舒巴坦不同给药间隔下疗效比较,TMIC90(%),MIC=64,MIC=32,MIC=16,舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌 清除率在耐药时也可取得疗效,舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌 清除率在中介时也可保证疗效,根据药物PK/PD原则应对耐药问题,医疗机构抗菌药物管理办法下的 -抗菌药物选择,抗菌药物临床应用管理办法,第三章 抗菌药物临床应用管理,加强购用管理，建立遴选和定期评估制度,三级医院 不得超过50种

17、，二级医院 不得超过35种 同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方 组成类同的复方制剂1-2种。 具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。 对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物 进行了限定。 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过 5个品规，注射剂型不得超过8个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。,严格医师和药师资质管理 对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定 中级以上专业技术职务任职资格-限制使用级 高

18、级专业技术职务任职资格-特殊使用级 临床使用特殊使用级抗菌药物,第三章 抗菌药物临床应用管理,紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例,我院50种抗生素的选择,临床可以更加方便 的使用舒普深啦！,小结,16家医院历时2年的大型流调结果提示，中国HAP前三位细菌为不动杆菌29%、铜绿假单胞菌21%、金葡菌13%。 HAP中非发酵菌种居于前2位，对于碳青霉烯类耐药率明显上升，同时既往被广泛使用的三四代头孢类药物耐药率也较高，而对于非发酵菌舒普深耐药率最低。 HAP治疗需要结合中国的耐药情况，依据循证选择药物。酶抑制剂复方特别是舒普深多年来保持了稳定的低耐药率，对肠杆菌科耐药率仅次于碳青霉烯，对非发酵菌抗菌活性最强，强效安全，且为医院二线药物，是HAP覆盖G-菌的经验性治疗的首选药物。,谢谢！,