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1、外伤性视神经病变的处理,外伤性视神经病变的类型,直接损伤 间接损伤 挤压伤,直接损伤,由外部的对象直接穿过（眼球，鼻腔，大脑）进入损伤视神经。,枪弹致盲,伤道 眶尖处可见枪子,由笔致盲（自我造成）,笔尖由内眦部进入 笔由颅内进入,间接损伤,通过完整的头骨和吸收的能量由上传输的力 通常是直面撞击 通常伴有颅底的骨折,CT扫描 - 骨窗,1.眶尖部# 空气 2.视神经管# S,压迫性损伤,神经鞘血肿 眶尖/视神经管骨片段,神经鞘血肿压迫后#,症状,通常是单侧 视力的模糊及丧失 如果颅内及神经管的损伤有可能引起复视,体征,视力丧失 伤侧出现RAPD 运动缺陷 视盘最初看起来是正常的 撕脱伤可以引起视
2、盘出血 如果损伤部位位于CRA前的话，则视网膜的血液循环也是异常的 泪小管内或颅内损伤,视神经撕脱,视神经撕脱后的,轴面 视神经面,最常见的损伤部位,1. 3rd 1st 2nd or ic icr,2 1st 泪小管内（ic） 2nd 颅内（icr） 3nd 球内,视神经损伤可能发生视交叉的损伤,记得要查看对侧眼有无颞侧视野的丢失。 在我的19个创伤性视交叉劈裂的病人当中， 10个已经丧失了视力,66%头骨损伤，37%患尿崩症。 Hassan.Crompto30:273-280,病因(10组共1378个病人),MVA/自行车 50% 坠落伤 20% 殴打伤 13% 其它 17% (对于孩子来
3、说，即使很小 -侧面 的额叶损伤也无法幸免 -没有或者 几乎没有损失 意识),来自 RAH-a3*创伤医院,237例前颅窝损伤 32(13.5%)创伤ON（+/-视交叉） 大多数致盲&6个双侧无光感 其它颌面部及面部损伤 盲 变化范围2%-33.9%,神经成像,CT(薄 层) 适合骨的观察 MRI 适合软组织的观察 这些无光感的患者中63%有视神经管的损伤 寻找是否有骨片段顶点的压缩 寻找眼内是否有神经鞘血肿 VEP通常意义不大&或者用于没有相关影像资记录时,神经病理,37 例闭合性脑损伤患者尸检结果 1. 视神经硬膜鞘出血 2. 间质性视神经出血概率（36%）-绝大 多数在神经管内 剪切力损
4、伤&缺血性坏死 -37例中有20例发生在视神经段 -37例中有20例发生在颅内段,NASCIS 11,国家急性脊髓损伤研究中心 1990 发现高剂量甲泼尼龙使运动及感觉功能显著增加,IONTS,国际视神经创伤研究中心 1999 比较非随机干预研究 3方式：1）不治疗 2）类固醇治疗 3）手术+/类固醇 评估：视神经愈合受益于既不用激素也无视神经管减压术的方式,反对视神经创伤激素应用的证据,没有有效的统计学研究支持激素在视神经创伤时的应用 NASCIS 11 数据显示：在脊髓损伤大于8小时后，甲泼尼龙的应用是对病情不利的。 糖皮质激素诱导人类大脑的海马区的细胞凋亡 雄性大鼠给予适度视神经粉碎性伤
5、害 5种治疗方式：生理盐水组或甲泼尼龙组依次剂量是30mg/kg/天和60和90和120mg/kg/天，每4-6小时给药一次 6周以后，存活的视神经轴突计数： 最高存活率出现在生理盐水组及类固醇的剂量依赖性下降组 研究显示高剂量甲泼尼龙的应用会增加视网膜神经节细胞凋亡的机率,手术在视神经创伤中的应用,如果存在眼眶骨筋膜室综合征： 紧急眦切开术 如果骨膜下血肿压迫后部视神经 不要给昏迷的病人手术 由于时间的延长而视力丧失的病人不要手术 如果延迟的视力丧失考虑Sx：要排除是否有视神经鞘的损伤（考虑视神经管减压）,治疗争议,无药物干预被证明是有益处的 要记得，多数患者是自发改进的 所有的恢复产生要等6周的时间 我有两个无光感的病人在没有任何治疗下随后视力恢复到VA=6/6(20/20),怎样治疗视神经损伤,观察 如果眼球受压时解压 如果延迟的视力减退及视盘水肿及MRI显示如果血肿在视神经鞘前部行视神经减压开窗，如果血肿在后部则行视神经管减压 我仅仅在双眼盲或者延迟性的视力丧失或者在CT及MRI上没有明显致病因的情况下使用甲泼尼龙,有用的参考文献,创伤性视神经学 神经病学 神经眼科学，第六版,