心电图_心电向量与心肌缺血.ppt

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1、1,心电图 三基考前复习,2,心电图波段的统一命名,临床常用 3 波： P波， QRS波， T波； 2 段：PR段，ST段； 2 间期： PR间期，QT间期,3,心电图导联体系(lead system),心电图导联 记录人体心电图的电路连接方法。 常规12导联体系 Einthoven 创设，国际通用。 包括: 6个肢体导联 I, II, III, aVR, aVL, aVF。 6个胸导联 V1, V2, V3, V4, V5, V6,4,常规 12 导联体系,1、肢体导联 ( limb leads )： 电极放置： 右臂（R），左臂（L），左腿（F）。 双极肢体导联 I，II，III （又称

2、标准导联） 意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。 加压单极肢体导联 aVR, aVL, aVF 意义：主要代表检测部位的电位变化。 导联轴 某导联正负两电极之间的假想连线，称为 该导联的导联轴。方向从负极指向正极。,5,标准导联连线方式,连接 正极 负极 I 左臂 右臂 II 左腿 右臂 III 左腿 左臂,左臂，右臂 各反映左肩，右肩的电位。 左腿，右腿 均反映身体下部的电位。,标准导联只反映两电极之间的电位差变化。 导联轴（由负极指向正极）,6,加压单极肢体导联连线方式,连接 正极（探查电极） 负极（无干电极，中心电端） aVR 右臂 左臂 左腿 aVL 左臂 右臂 左腿 aVF 左腿

3、右臂 左臂,无干电极,探查电极,7,Einthoven 三角,Einthoven 假设： 肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。,III,II,I,标准导联 I, II, III 的导联轴平行移动， 可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。,8,肢体导联额面六轴系统,将6个肢体导联的导联轴， 保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成额面 6 轴系统（Bailey 六轴系统）。 6 个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角30度。 记录前额面（上下，左右方位）的心电向量。,上,下,左,右,9,2、胸导联

4、 ( CHEST LEADS ),胸导联为单极导联。 连线方式 胸壁上某点连探查电极。 3 个肢体导联电极各连一个5000 的电阻， 再一起接为无干电极。,10,胸导联从水平面（前后、左右方位）上观察心电向量,后,前,右,左,11,胸导联探查电极放置的部位,12,心电图的测量和正常数据 一、心电图测量,定走纸速度： 25 mm/s 定标准电压： 1 mV=10 mm,1 mm = 0.1 mV,1 mm = 0.04 sec ( 40 ms ),13,（一）测量心率,心率 （次/分）= 60 / R-R （ 或P-P）间距,注： 心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。,（二）测量振幅,确

5、定测量参考水平： P 波以起始前的水平线为准。 QRS、J点、ST段、T、U波的高低，以QRS起始部（点）水平线为准。,14,测量各波段时间,1、各波时间： 从波形起点内缘到终点内缘。 2、单导联心电图仪记录的测量： P、QRS波 以最宽大的为准 P-R间期 测P宽大且有Q的导联 Q-T间期 以最长的Q-T为准 在12导联中选1个导联测量 3、12 导联同步心电图仪记录的测量： P、QRS波 各波最早的起点到最晚的终点 P-R间期 最早的P波和最早的QRS波的起点 Q-T间期 最早的QRS波起点到最晚的T波终点 在12导联中选不同的导联测量,15,测量平均心电轴,1、平均心电轴： 指在前额面内

6、QRS波电 轴的方向，是心室除极过程中全部 瞬间向量的综合。 反映心室在除极过程这一总时 间内的平均电势方向（主要）和强度。 电轴偏移的诊断： 电轴正常、左偏、右偏。,16,2、表示方式： 以平均心电轴与 I 导联正 侧段的夹角来表示平均心电轴偏移方向。,0,+ I,+ III,平均心电轴,17,3、平均心电轴测量方法：,（1）准确测量法,(OA),(OB),18,平均心电轴测量方法,（2）目测法： （3）查表法：测算I、III导联QRS振幅的 代数和值，直接查表。,根据I、III 导联QRS的主波方向，简要判断。,箭头表示QRS主波方向,19,平均心电轴测量方法,（2）目测法： （3）查表法

7、：测算I、III导联QRS振幅的 代数和值，直接查表。,根据I、III 导联QRS的主波方向，简要判断。,箭头表示QRS主波方向,20,4、平均心电轴临床意义：,心电轴偏移的影响因素： 心脏解剖位置、质量 传导系统功能、状态 年龄、体型 常见病变： 电轴左偏 左心肥大，左前分支阻滞 电轴右偏 右心肥大，左后分支阻滞,21,测量心脏转位,测量方法： 自心尖向心底（沿心脏长轴）观察， 心脏 沿长轴出现的转位。,逆钟向转位,顺钟向转位,R,S,正常见于V3或V4,出现在V1或V2,出现在V5或V6,22,心脏转位的临床意义,反映心电位的变化： 可见于正常人 见于心室肥厚： 逆钟向转位 左心室肥厚 顺

8、钟向转位 右心室肥厚,23,二、正常心电图波形特点和正常值,（一）分析对像： P，QRS，T，u 波 P-R 间期，Q-T 间期 S-T 段 （二）分析内容：形态，时间，振幅 （三）熟记正常值范围：,24,正常心电图的一般规律,P波 形态：I、II、aVF、V4 V6 直立， aVR 倒置； 时间： 1。 分布规律：V1 到V 5 R波逐渐增大，S波逐渐减小。 aVR 0.5 mV, aVL 1.2 mV, aVF 2.0 mV。 低电压： 所有肢导联峰峰距离均不能 0.5 mV; 所有胸导联峰峰距离均不能 0.8mV。 Q波： 振幅 同导联R波的1/4；时间 0.04 sec。 V1、V2

9、无q波，偶可QS波。,25,正常心电图的一般规律,ST段 任一导联不能下移0.05 mV； 上移： V1、V2 不超过 0.3 mV, V3 不超过 0.5 mV； V4、V5 、 V6 及肢体导联不超过 0.1 mV。 T波 形态：T 波和 QRS 主波方向一致； 如 TV1 向上，则 TV2 V6 不应向下。 振幅：不应低于同导联 1/10；胸导联可高达 1.2 1.5 mV。 Q-T间期 应以心率矫正（Q-Tc）= QT/ R-R 0.44 sec。 u 波 与T波方向一致， V3 较为明显，增高见于高血钾。,26,第三节 心房、心室肥大 一、心房肥大,心电图上表现的特点： P 波 振幅

10、、宽度、形态 发生改变 产生的机制： 心房扩大 导致 心房肌纤维增长变粗; 房间传导束牵拉损伤。,27,（一）右房肥大 ( right atrial enlargement ),P 波高、尖 1、PII、III、aVF 0.25 mV ( 肺型 P 波，P-pulmonale ) 2、PV1 P（如直立） 0.15 mV,P 波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后的左房时间重叠。,28,RA 肥大ECG,P II、III、aVF 0.25 mV ( 肺型 P 波，P-pulmonale ),29,（二）左房肥大 ( left atrial enlargement ),P 波增

11、宽、双峰型 1、PI、II、aVR、aVL 0.12 s 双峰间距 0.04 s （二尖瓣型P波）。 2、PV1 先正后负 PtfV1 0.04 mm s,PtfV1 (P波终末电势）= 负P宽度(mm) 负P深度(s),除极在后的左房发生时间延长,30,LA肥大ECG,P 波增宽、双峰型,P 波终末电势（PtfV1) 0.04 mm s,31,（三）双心房肥大,P 波 增高、增宽 （兼有左、右心房大的特点） P 波 0.12 s P 波 0.25 mV PV1 高大、双相,32,二、心室肥大,心室肥大的ECG表现： 电压增高， QRS波时间延长，复极顺序改变。 产生机理： 心肌肥厚，心脏综合

12、向量发生改变。,诊断的局限性： 左、右心室向量相反，可能互相抵消； 其他原因也可引起类似的 ECG 改变。,33,（一）左室肥大 ( left ventricular hypertrophy ),心室除极向量中， 左室占优势。,左胸导联R波增大,右胸导联 S 波加深,34,左室肥大ECG表现：,1、QRS波群电压增高： RV5或V6 2.5 mV; RV5 + SV1 4.0 mV (男） 3,5 mV (女）。 RI1.5 mV; RaVL1.2mV; RaVF2.0 mV; RI + SIII 2.5 mV。,2、电轴左偏。 3、QRS波群时间延长 达0.1 0.11s 。 4、在R波为主

13、的导联，ST 0.05 mV, T波低平、双向或 倒置。（电压增高 + ST-T 改变，称左室肥大伴劳损）。,35,左室肥大ECG诊断分析,电压增高是必要条件，但单纯电压高特异性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压高。 电轴左偏和QRS时限延长只起辅助、参考作用，不能独立诊断。 ST-T改变可见于许多情况，不能独立诊断。 符合条件越多，超过标准值越大，诊断可靠性越大。,36,（二）右室肥大 ( right ventricular hypertrophy ),正常时右室壁厚度仅为左室壁的1/3。 右室肥厚达一定程度，才显示综合向量中右室优势（右前偏上）。,左胸导联R波加大,右胸导联S波加深,37,右室

14、肥大的ECG表现,1、电压改变： R/S: V1 1, V5 1.05 mV; aVR中 正波/负波 1; RaVR 0.5 mV。 2、电轴右偏 90 度；,3、V1、V2 伴ST-T 改变，右室肥大、劳损。 慢性肺心病，V1V6 均为rS 型（极度顺钟向转位）。,38,右室肥大ECG诊断分析,ECG诊断右室肥厚，敏感性差，一但出现典型右室大ECG表现，肥大已相当明显了。 QRS形态和电压改变， 以及电轴右偏，诊断价值大。 各类改变出现项目越多，超出正常范围越大，诊断准确性越高。,39,（三）双室大,三种可能ECG表现： 1、ECG大致正常。 双室电压同时高，增加向量互相抵消。 2、ECG单

15、侧心室肥大。 一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。 3、ECG双侧心室肥大。 ECG左室大明确， 但电轴右偏。,40,双室大ECG表现,左胸导联电压高; 电轴右偏，RV1高。,41,心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血的原因 冠状动脉供血不足。 心肌缺血心电图 缺血区相关导联ST-T改变。 原因：心室复极异常延迟。 可分为：损伤型和坏死型,42,心肌缺血导致复极异常,正常时心肌复极： 心外膜 心内膜 推进。 缺血时心肌复极： 缺血处心肌复极延迟。,心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。,心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出, 形态高尖。,心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极

16、之后。,心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。,复极方向,T波向量,探查电极,43,心肌缺血损伤型复极异常,ST向量由正常心肌指向损伤心肌。,探查电极,心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，ECG上ST下移。,心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，ECG上ST上抬。,44,心肌缺血损伤型复极异常,45,（二）心肌缺血性ECG改变的临床意义,缺血性ECG： T波， ST段， 改变； 单独或联合出现。 典型心绞痛发作： 常伴发作性ST ，T 。 持续性ST-T改变： 常为慢性冠脉供血不足。 变异性心绞痛（冠脉痉挛）： 常为发作性ST段抬高， T波高耸（急性严重缺血表现）。,46,

17、常见的缺血时ST-T变化图形,T波； 低平， 负正双向，倒置。 （冠状T波 倒置深尖， 双肢对称；缺血，梗塞）。 ST段 : 压低 , 水平型或下斜型 。,47,(三）ST-T改变的鉴别诊断,1、ST-T改变的其他原因： 心肌病，心肌炎， 心瓣膜病，心包炎， 电解质紊乱（低K+，K+）， 药物（洋地黄，奎尼丁）， 植物神经功能失调。,48,ST-T改变的鉴别诊断,2、继发性ST-T改变： 心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。 ST-T改变继发于心室除极的改变。 （原发性T波改变： 原发于心肌缺血所致的 心肌复极改变。） 3、T波电张调整性改变： 人工心脏起搏器电刺激引起的T波改变。,49,急性

18、心肌梗死动物试验观察,钳紧几分钟内，T 波倒置。松钳后恢复直立。 心肌无组织学改变。,钳紧时间延长，ST抬高，呈单向曲线。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。,持续钳紧，R波变成QS形，松钳也不恢复。 心肌有组织学坏死。,心肌梗死 (myocardial infarction) （一）基本图形及机制,50,急性心肌梗死三种基本类型ECG图形,1、缺血型： T波改变 2、损伤型： ST改变 3、坏死型： Q波，或QS波,51,1、“缺血型” 改变,缺血最早出现在心内膜下，相关导联上T波高尖。 缺血使心肌复极延长，ECG - QT间期延长。,52,2、“损伤型” 改变,缺血时间延长，程度加重，相关导联出

19、现ST段抬高（急性心肌梗死多为透壁性）。,53,ST抬高机制的两种解释,A、 损伤电流学说：,正常心肌充分极化,损伤心肌极化不足,损伤电流背向探查电极，等电位线(T-P)相对下移。,除极完毕，全部负电位，无电位差，ST段相对抬高。,B、 除极受阻学说：,正常心肌除极完毕呈负电位。,损伤心肌除极受阻仍为正电位。,电位差ST向量由正常心肌指向损伤心肌，ST段抬高。,T- P段,T- P段,54,3、“坏死型” 改变,缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失。 坏死型ECG表现，异常Q波（宽度 0.04 s，深度 R)，或QS波。,55,坏死型Q波或QS波发生机制,1、心肌梗死ECG为坏死心肌与健康心肌

20、的综合向量。 2、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使QRS起始0.030.04 s 除极向量背离坏死区。,A、正常心肌除极顺序,B、心肌梗死除极顺序,起始0.04s，室间隔向量q 波,左右心室除极综合向量R波,梗死心肌电活动丧失，综合向量背离坏死区，产生QS波,56,急性心肌梗塞ECG的形成,为直接置于心外膜的电肌极可分别记到缺血、损伤、坏死型图形,位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形,位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形,57,(二）心肌梗死的图形演变及分期,心肌梗塞ECG图形演变对诊断具有重大意义。 心肌梗塞ECG图形分期包括：超急性期，急性期，亚

21、急性期（近期），陈旧期。临床常见后三期。,58,心肌梗塞的图形演变及分期,发病,发病后几分钟， 持续几小时,发病后几小时或几天， 持续几周,发病后几周 几月,3 6月后,59,（三）心肌梗塞的定位诊断,心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区域有关。 主要根据ECG上坏死型图形（异常Q波，或QS波诊断梗塞部位。,60,心肌梗塞的心电图定位诊断,导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 V1 + + * V2 + + * V3 + + + V4 + + V5 + + + V6 + + V7 + V8 + V9 + I + aVL + II + III + aVF +,+ 表示有异常Q波

22、或QS波、ST抬高及T波倒置。 * 表示有R波增高、ST压低及T波高尖。,61,急性前间壁心肌梗塞,A 超急期（发病几小时后）； B 急性期（一天以后）； C 一周以后，接近亚急性期。,62,急性广泛前壁心肌梗塞,心电图演变,63,急性下壁心肌梗死心电图,发病后12小时,24小时以后,5天以后,64,下壁、后壁心肌梗死ECG,65,新近期广泛前壁 、下壁心肌梗塞,66,陈旧性前间壁心肌梗塞,67,（四）心肌梗塞的不典型图形改变和鉴别诊断,1、非ST段抬高型心肌梗死： 曾称为 非透壁性心肌梗死 ；心内膜下心肌梗死。 ECG ST段压低，T波倒置； ST-T 呈规律性演变； 无明显ST段抬高。 诊

23、 断 需结合临床。 特 点 常为多支冠状动脉病变，侧支循环形成。 住院病死率较低，但预后较差（再发梗 塞、心绞痛、远期病死率等较高。）,68,急性非ST段抬高型心肌梗死,ECG： 许多导联明显的ST段压低。 如持续 1 2天以上，高度怀疑心内膜下心肌梗死。 结合临床及ECG动态演变考虑。,( Chung, E. K.: Clinical Electrocardiography. New York, Medcom, 1972 ),69,2、心肌梗死合并其他病变,心肌梗死合并室壁瘤：,心肌梗死一年，导联II、III、aVF、V3V6 可见异常Q波，V3V6 持续ST段抬高。,心肌梗死后，ST段抬高

24、持续半年不降，考虑合并室壁瘤， 心脏超声和心脏导管造影可确定诊断。,70, 心肌梗塞合并右束支传导阻滞,心肌梗塞合并右束支阻滞，一般不影响二者的诊断。 起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。,前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，V1 V6可见异常Q波。,71,下壁心肌梗塞合并右束支传导阻滞,72, 心肌梗死合并左束支传导阻滞,诊断较为困难，原因： 左束支传导阻滞影响QRS起始向量，故可掩盖心肌梗死的异常Q波。 左束支传导阻滞的继发性ST-T改变，可抵消心肌梗死的原发性ST-T改变。 Sgarbossa 提出一诊断指标： 1、QRS主波向下的导联ST段抬高 5 mm； 2、QRS主波向上的导

25、联ST段抬高 1 mm； 3、V1 V3 导联ST段压低 1 mm。,73,左束支传导阻滞合并前壁心肌梗塞心电图,74,3、心肌梗死的鉴别诊断,单纯ST段抬高的其他原因： 早期复极综合征， 急性心包炎， 变异心绞痛。 无异常Q波，无ST-T动态演变。 异常Q波或QS波的其他原因： 右室肥大，心肌病，脑中风，心脏横位（QIII）。 顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞（QSV1、2）。 预激综合征。 或短暂出现；均无ST-T动态演变规律。,75,伴 “J” 点上移的 ST 段 抬高，见于V36。,早期复极综合征 ECG,早期复极 (early repolarization)一种正常变异。,76,急性心包炎心电图,多数导联ST段抬高，凸面向下，T 波直立。无对应导联的ST压低。,77,变异心绞痛ECG,变异心绞通 ( variant angian pectoris) 又名 Prinzmetals angian。,静息时胸痛发作，ECG II、III、aVF、V5、V6 导联ST抬高；伴aVR、aVL、V13 ST压低。,几小时后，ECG完全正常。,78,预激综合征（B型） ( Wolff-Parkinson-White syndrome, type B ),假性前间壁心肌梗塞,79,慢性肺心病心电图,V2 V6 深的QS波，易误为 前间壁心肌梗塞,