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1、受体阻滞剂临床应用的新视点,早在1945年，著名学者Levy在JAMA杂志发表的文章指出：心率增快与死亡危险的增加高度相关 心率100次/分者死亡率远远高于心率100次/分者。 随后的研究证实：静息心率的增快是全因死亡率升高的重要预测因素。,引 言,40年后，Framingham发表了更具说服力的证据 这项前瞻性研究的对象为3584岁的人群，共随访了26年。研究将心率分成5级 结果表明：死亡率随心率级别的升高呈大幅度的陡然上升 男性比女性更明显,伴随心率增快，死亡率明显升高,引 言,定义 慢性心率增快是指患者平均心率80bpm，并经常或长期存在的临床情况。 其与窦性心动过速（100bpm）不同
2、，后者常有明显症状及病因，易被发现，并得到相应治疗。 慢性心率增快多是患者交感神经兴奋性长期处于高水平状态,引 言,慢性心率增快的危害,1.缩短寿命，增加死亡 2.增加心血管病发病率 3.增加心血管病死亡率,Really?,慢性心率增快的危害,一.缩短寿命，增加死亡 人一生的心率总数相对恒定，用得越快，完结得越早,慢性心率增快的危害,人体：平均心率70bpm 寿命80岁 降到60bpm 寿命93岁,Figure 6. Incidence of sudden death (SD) during a 26-year follow-up period in individuals enrolled
3、in the Framingham Study, divided into baseline heart rate quintiles (Q1=heart rate 87 bpm). Among the men ,risk increased progressively with increasing heart rate, while the trend among the women was much less clear and statistically insignificant. Modified from Kannel W.B. et al. (1985). Am Heart J
4、 109,876.,一.缩短寿命，增加死亡,慢性心率增快的危害,（1）健康中年男性4530例 观察536年 A.HR84bpm时， 死亡率与心率 增快相关 B.HR90bpm者 比60bpm者 死亡率高3倍,慢性心率增快的危害,一.缩短寿命，增加死亡,(2)老年人： 心率每增加5bpm,慢性心率增快的危害,心梗,猝死,危险性增加14%,(3)任何年龄组： 都存在上述关系,(4)男性高于女性,一.缩短寿命，增加死亡,二、 增加心血管病的发病率 近年来，大量资料证实： 慢性心率增快是心血管病的独立危险因素 在心血管病多种危险因素中，仅次于吸烟而位于第二位,慢性心率增快的危害,Paolo Palat
5、ini:Heart Rate P6,心率 ( 次/分 ),10000例以色列男性公务员随访5年,80,70,60,50,40,0,61,71,71-90,90,100,心梗发生例数(10000人/5年),慢性心率增快的危害,二、增加心血管病发病率,稳定性心绞痛,证据： A. 增加心绞痛发作次数 Pratt：无症状性心肌缺血 结论：80bpm比70bpm 发作次数增加2倍,B. 恶化稳定性心绞痛患者预后 Diag：2005年 方法：20913例，随访14.7年 结论：1.心率增快，全因、心血管死亡率 2.83bpm是死亡率强预测因素,慢性心率增快的危害,心率增快在冠心病的整个疾病链中都起到不良作
6、用,斑块 破裂,慢性心率增快的危害,Palatini P et al. Hypertension 1997;30;1267 Stamler J et al. Epidemiology and control of Hypertension. Miami,Fla: Symposium Specialists;pp 307-352.,加快的心率,正常心率,p=0.0001,p=0.04,p=0.0002,180,160,140,120,100,0,Tecumseh 79.51.6,Belgian 82.51.3,Harvest 94.90.6,收缩压 (mmHg),慢性心率增快的危害,发生率增加,
7、高血压,二、增加心血管病发病率,4个流行病学调查发现，在总数35000名25-64岁的人群中，窦性心率偏快为高血压最强的预测因素之一 也有研究发现心率与血压之间存在线性关系（40-100bpm范围内）,心率与心血管疾病,Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54.,Framingham一项持续36年的前瞻性研究表明：心率增快可增加各种心血管死亡，是死亡和猝死的独立危险因素,心率 ( bpm ),65,65-74,75-84,85+,冠心病,心血管,所有原因,60,50,40,30,20,10,0,发生例数(1000人/2年),心率
8、增快增加各种心血管死亡,三、增加心血管病的死亡率,慢性心率增快的危害,生存率,心率范围 总死亡率,- 83 bpm 1.32 (1.19-1.47) (p-value0.0001),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,随访时间,Priel Diaz ：European Heart Journal(2005)26, 967,（n=24 913）,冠心病患者总死亡率升高,慢性心率增快的现代观点,三、增加心血管病的死亡率,- 83 bpm 1.31 (1.19-1.47) (p-value0.0001),随访时间（年）,冠心病患者心血管病死亡率升高,Priel Diaz ：Eur
9、opean Heart Journal(2005)26, 967,（n=24 913）,心率范围 总死亡率,慢性心率增快的现代观点,三、增加心血管病的死亡率,平均心率,100,95,90,85,80,75,70,65,60,55,50,45,平均心率（bpm）,INVEST研究,慢性心率增快的危害,HR增加 5 bpm与心血管事件风险提高6%相关 HR 75 bpm与心血管事件增加相关,Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34,对4530例高血压患者随访观察显示，心率85bpm者死亡率比65bpm者高一倍，且与有无传统冠心病危险因素无关,三、增加心
10、血管病的死亡率,Kjekshus & Gullestad . Eur Heart J, 1999, 1:6469,心率变化与心力衰竭死亡率的关系,慢性心率增快的危害,结论： 1.应当像关注血压高低一样关注心率的快慢 2.减慢心率的治疗已成为一般人群及心血管病一般预防和二级预防的重要目标 3.心率增快： 一个独立的危险因素 一个独立的预后因素 一个独立的治疗指标,慢性心率增快的害处,慢性心率增快的药物治疗,心率增快的药物治疗,静息心率 80bpm考虑治疗 85bpm应该治疗 运动后心率 轻中度运动后 心率增加20bpm,需要干预治疗的心率,Palatini P. Heart Rate: A Ma
11、jor cardiovascular risk factors P59,受体阻滞剂控制心率最有效,药物类别 对心率的影响,受体阻滞剂 If离子流抑制剂 血管扩张剂 非二氢砒啶类CCB ACE抑制剂 = AT1受体结抗剂 =,心率增快的药物治疗,.降低心率的治疗药物,Teo：Meta分析 方法：受体阻滞剂 5.3万例， 钙拮抗剂 万例， 结论：两者均有益、有效,证据,受体阻滞剂的治疗学基础,1. 抑制交感：抑制异常、过度、持续的交感神经活性增高 2. 防止心肌毒性：儿茶酚胺的心脏毒性作用是基本机制 3. 抑制交感激活与RAS的相互作用 4. 降压，延缓、逆转心肌重构（基于交感神经活性的降低） 5
12、. 减慢心率（基于交感神经活性降低） A.即刻作用 减少耗氧，增加舒张期灌注，改善心肌缺血 B.长期作用改善预后，心率是独立的心血管危险因素 C.抗心律失常作用 自律性、折返激动、触发激动 6. 升高室颤阈值、防止猝死(独有的作用),5.控制心率的目标 （）绝对心率 静息：5060bpm 提示受体已获充分阻滞 （）相对心率 中等量活动心率增快8bpm为宜 14bpm死亡率显著降低,心率增快的药物治疗,受体阻滞剂的选择,1.心脏保护性,如何选择受体阻滞剂,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 （一级预防试验）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,
13、如何选择受体阻滞剂,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 （二级预防试验）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,如何选择受体阻滞剂,如何选择受体阻滞剂,理想的治疗窗 1受体的有效阻滞 2受体的效应不受干扰,超过理想的治疗窗（选择性下降） 1受体的过度阻滞（使重要不可缺少的作用被阻滞） 2受体的效应受到干扰（气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力）,2.达到1 受体阻滞的理想作用,低于理想的治疗窗 不能达到 1受体的有效阻滞,3.有效抑制晨峰现象 交感神经的活性变化的特征： （1）白天较夜间高 （2）交感神经兴奋的两个自然高峰： 最显著的是凌晨3am5
14、am， 其次是在下午的2pm3pm，,如何选择受体阻滞剂,Cohen MC et al. Am Heat J 1997;79:1512-5,心肌梗死的晨峰现象,每6个小时内急性 心肌梗死发作人数,0:00-5:59 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:59,心梗发作时间,+40%,30000 25000 20000 15000 10000 5000 0,83,929例急性心肌梗死患者，29项关于MI发生节律的荟萃研究,清晨的心肌梗死的危险较 24小时平均高40% p0.0001,晨峰现象,受体阻滞剂,高血压,非心脏手术围手术期,拮抗心血管事件链每一个环节 阻断恶性循环,慢性心衰,急、慢性冠心病,心原性猝死,一线药物地位无改变,改善生活质量延长生命,改善心肌缺血，减少并发症，延长生命,中流砥柱，使猝死下降30%40%,降低高危病人心脏性死亡与心梗发生率,小 结,小 结,抑制交感神经系统激活,减少心血管疾病的发生 改善心血管疾病的预后,谢 谢 ！,