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1、2019/6/24,心电图基础 与心电监护,急救中心 刘东兴,2019/6/24,为什么要强调监护？,2019/6/24,安全隐患猛于虎,影研所一名病人做完肝癌介入化疗后突然休克， 某社区一名老人输液（从五院取药代注射）过程中突然死亡， 某门诊一名27岁男性病人因为感冒输液过程中突然死亡 某社区一男子因呕吐肌肉注射止吐剂(胃复安)后猝死，引发纠纷，社区关门大吉，尸检结果证实为心肌梗死,2019/6/24,2019年6月24日9时48分？ 我们在一起讨论心电图和心电监护,2019/6/24,心电图基础,心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向的量。心电图记录的是心
2、肌除、复极过程中总的电位变化。,心电图基础：目录,心电发生的基本原理 体表心电信号相关因素 心电图导联系统 心电轴 正常心电图常用概念 正常心电图波形特点与正常值,2019/6/24,心电图基础：目录,心电发生的基本原理 体表心电信号相关因素 心电图导联系统 心电轴 正常心电图常用概念 正常心电图波形特点与正常值,2019/6/24,2019/6/24,心电发生的基本原理,（一）极化状态-钾离子平衡电位 （二）除极-钠离子动作电位 （三）电偶学说-除极过程的运动 （四）复极,2019/6/24,2019/6/24,心肌细胞复极过程,2019/6/24,外正内负还是内正外负,2019/6/24,
3、心脏起搏传导系统示意图,2019/6/24,心电图基础：目录,心电发生的基本原理 体表心电信号相关因素 心电图导联系统 心电轴 正常心电图常用概念 正常心电图波形特点与正常值,2019/6/24,2019/6/24,与体表采集到的心肌电位强度的有关因素为：,1、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系。 20-30mm：8-11mm： 3-5mm： 1-3mm 30：10：3：1,2019/6/24,2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离，呈反相关关系； 3、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。,心电图基础：目录,心电发生的基本原理 体表
4、心电信号相关因素 心电图导联系统 心电轴 正常心电图常用概念 正常心电图波形特点与正常值,2019/6/24,2019/6/24,心电图导联的安置,某时刻心脏总电位的大小和方向一定，而记录导联放置位置不同，所以各个导联记录的电位各不相同。,2019/6/24,导联电极安置,2019/6/24,2019/6/24,2019/6/24,额面心电轴中心原点图示,心电图基础：目录,心电发生的基本原理 体表心电信号相关因素 心电图导联系统 心电轴 正常心电图常用概念 正常心电图波形特点与正常值,2019/6/24,2019/6/24,平均心电轴,每一次心动周期的心电活动，可以概括地用一系列顺序出现的瞬时
5、综合心电向量来表达。,2019/6/24,电轴,临床工作中很少测量P波和T波的电轴，而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。 电轴的正常值在-30+90度，-30-90度电轴左偏，+90+180电轴右偏，-90+180度电轴不确定,2019/6/24,太复杂了！,2019/6/24,正常心电轴与其偏移,120,心电图基础：目录,心电发生的基本原理 体表心电信号相关因素 心电图导联系统 心电轴 正常心电图常用概念 正常心电图波形特点与正常值,2019/6/24,2019/6/24,认识正常心电图,2019/6/24,（一）P波 （二）P-R间期 （三）QRS波群 1、时间 2、波形与振幅 3
6、、Q波 （四）ST段 （五）T波 1、方向 2、振幅 （六）Q-T间期 （七）U波,2019/6/24,常用概念,(1)心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。 大格为0.2秒。 (2)心率：窦性心律-60-100bpm，100bpm-窦性心动过速，60bpm为窦性心动过缓。 在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。,2019/6/24,心率估算法,一个RR间期的大格数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 心率=300大格数=6000小格数,2019/6/24,(3)心律:健康人绝大多数
7、时间为正常窦性心律，偶有早搏。 (4)P波：在肢体导联中除avR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联V1-6，多不够明显直立。,2019/6/24,(5)P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间,0.12-0.20s。 (6)QRS波群：狭窄，形态多样的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，时间在0.06-0.10s范围内。,2019/6/24,常用概念2,(7)ST段：是自QRs波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。,2019/6/24,(8)T波：除在avR
8、导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I，II导联应直立，avR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。 (9)U波：T波后小波，V2-3易见，应直立。,2019/6/24,(10)Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响,心电图基础：目录,心电发生的基本原理 体表心电信号相关因素 心电图导联系统 心电轴 正常心电图常用概念 正常心电图波形特点与正常值,2019/6/24,2019/6/24,2019/6/24,心电图学习的终极武器 -认识窦性心律 任何不符合窦性心律的心电图都是异常心电图,窦
9、性P波主要特征：最主要的特征是方向 方向 振幅 持续时间,2019/6/24,2019/6/24,窦性P波 方向：I、II 、aVF直立 V4 -V6 直立 aVR倒置,2019/6/24,振幅： 肢体导联小于0.25mv； 胸导联小于0.2mv 宽度： 0.060.12s； P-R间期：0.12-0.20s, 不超过0.22s,2019/6/24,3.QRS波群： (1)时间： 0.06-0.10s,最宽不超过0.11s。 (2)波形和振幅： V1-V6R波逐渐升高，S波逐渐变小 v1v5的R/S比值逐渐增加 V1的R/S1，V5的R/S1,2019/6/24,V1的R波不超过1.0mv，V
10、5的R波不超过2.5mv,1.0,2.5,2019/6/24,aVR的QRS主波向下,R波0.5mv 标准肢体导联I的R波小于1.5mv aVL的R波小于1.2mv，aVF的R波小于2.0mv,0.5,1.2,1.5,2.0,2019/6/24,肢体导联各QRS波正向与负向波绝对值相 加不小于0.5mv； 胸导联不小于0.8mv,2019/6/24,（3)Q波：振幅小于同导联R波的1/4， 时距小于0.04s V1不应有q波，可为QS型,2019/6/24,4.J点：QRS波群的终末与ST段起始 的交接点 5.ST段:下移不超过0.05mv； 上升：V1-V2导联不超过0.3mv， V3不超过
11、0.5mv，V4-V6导联 不超过0.1mv,2019/6/24,6.T波： (1)方向：多与QRS主波方向一致，但若V1的T 波向上，则V2-V6导联就不应向下 v1v5的T波应该逐渐增加 (2)振幅：不低于同导联R波的1/10 7.Q-T间期：心率60-100次/分时，Q-T的正常范 围为0.32-0.44s Q-Tc不超过0.44s 8.U波：明显增高常见于血钾过低,2019/6/24,问题一：为什么动作电位图形与心电图不同,2019/6/24,2019/6/24,2019/6/24,问题2：心电信号能不能通过心房壁传导到心室壁,2019/6/24,心电监护,2019/6/24,心电监护
12、的项目,心电是最基本的监护参数，几乎所有的监护仪都有心电监护。 心电监护最基本的项目有心率显示、心率上下限报警、心电波形的实时显示。 心电监护仪通常还有以下备选功能：心律不齐检测、S-T段分析、回忆波形显示、趋势图分析、电极脱落报警、电源故障处理、数据储存和传送等。可以有多个通道同时记录多个导联。 24小时动态分析的专用监护系统。,2019/6/24,心率和心律,正常心脏的冲动起源于窦房结、按一定的频率和节奏发出冲动、并按一定的传导速度和顺序下到心房、房室交界区、房室束、浦氏纤维、最后至心室肌而使之除极。 当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何一个环节发生异常，均可称为心律失常（arrhyt
13、hmia）。心律失常可归纳为两大类： 激动起源异常 激动传导异常 有时，自律性异常与传导异常并存引起心律失常，如并行心律。,2019/6/24,心电的激动起源异常,窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐。 异位心律： （1）被动性：房性、交界性、室性逸搏及自搏心律 （2）自动性：期前收缩、阵发性及非阵发性心动过速、心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。,2019/6/24,心电的激动传导异常,心脏传导阻滞：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞。 房室间附加途径的传导：预激综合征。 折返心律：阵发性心动过速。,2019/6/24,重要领域：心肌缺血与心肌梗死,2019
14、/6/24,室性 早搏,室性早搏简称室早(PVC， Premature Ventricular Contraction)。其特点是： 提前出现QRS波群及T波，其前无P波。 提前出现的QRS波群呈宽大畸形、时间为0.12s、并有继发性T波改变（T波方向与QRS波的主波方向相反）。 室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺（即期前的QRS波群前后两个R-R间隔之和等于两个正常的R-R间隔）。,2019/6/24,心律失常（Basic）,Asystole (ASY).心脏停搏（大于4秒） Ventricular Fibrillation (VF).室颤 Ventricular Tachycardia (
15、VT).室性心动过速（有连续N个PVC，5 15个，且心率大于设定的VTrate, 100 200bpm) Artifact (ARTF).伪迹,2019/6/24,心律失常（Full）,Ventricular Run (RUN).阵发性心动过速（3次或以上PVC，心率为VT ） Accelerated Idioventricular Rhythm (AIVR).加速性室性自主节律（ 3次或以上PVC，但心率小于VT） Ventricular Couplet (CPT).室性联结，成对室早（一对PVC在正常QRS波群之前或后） Bigeminy (BGM).二联律（PVC出现在每个正常QRS波
16、群之后） Trigeminy (TGM),三联律 Sinus Tachycardia (TAC).窦性心动过速（100） Sinus Bradycardia (BRDY).窦性心动过缓（60） Pause (PAUS).（1.03.5秒),2019/6/24,心肌缺血和梗死 Acute Myocardial Ischemia/Infarction AMI,UAP Unstable Angina Pectoris 心绞痛 ACI Acute Cardiac Ischemia 心肌缺血 AMI acute Myocardial Infarction 心肌梗死,当某支冠状动脉供血突然中断时，心肌会相
17、继发生缺血、损伤、坏死。,2019/6/24,心肌缺血的心电表现,最常见的变化是缺血型ST段压低和T波低平或倒置,2019/6/24,心肌梗死 心电表现,分为三期 超急性期，闭塞10分钟到数小时内发生心肌缺血和损伤，表现为巨大高耸的T波或ST段呈直立型升高。 急性期，数小时至数天，从ST段弓背向上抬高呈单向曲线，坏死型Q波，至ST段恢复到等电线，T波倒置。 亚急性期，数天至数周，病理性Q波，T波逐渐恢复。 恢复期。仅残留病理性Q波。小面积不遗留病理性Q波。,2019/6/24,12导联监护,2019/6/24,ST段的定量,2019/6/24,善用TREND：趋势回顾,2019/6/24,谢谢 ,