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1、小儿急性喉炎的诊治,病例特点,:,病例特点,病例特点,一般情况:,否认异物吸入史。 精神稍差,胃纳尚可,二便正常。,过敏史、系统性疾病史、家族史,否认食物、药物过敏史。 否认先天性候喘鸣及既往类似咳喘病史。 父母体健,非近期结婚,否认哮喘,高血压、糖尿病等家族遗传性疾病史。,病例特点,病例特点,T:38.2,神智清楚,精神欠佳,烦躁,有汗,呼吸不畅,口周略绀,三凹征(+),R35bpm,双肺呼吸音粗糙,吸气末可闻及喉喘鸣音,无湿性罗音,HR140bpm,心律尚齐,腹软,肝脾肋下未及,NS(-),体格检查:,辅助检查,喉镜特点,诊断及诊断依据? 治疗?,诊断及诊断依据,1.系“咳嗽、声音嘶哑1天
2、”入院 2.空空样咳嗽,渐行性加重,伴声音嘶哑,有气促,呼吸不畅,时有烦躁,多汗, 3.查体:吸凹征(+),双肺吸气末可闻及少许喉喘鸣音,无湿性罗音 4.现处于春季好发季节, 5.排除异物吸入及先天性喉喘鸣史。,诊断依据,诊断,急性感染性喉炎(喉梗阻),1. 监测血氧饱和度(80%,未吸氧),中心吸氧改善症状,,2.大剂量布地奈德混悬液雾化吸入应用,(2mg/次x2次),,3.静脉激素(甲基强的松龙)应用减轻喉头水肿。(有抗炎和抑制变态反应等作用,能及时减轻喉头水肿,缓解喉梗阻。可口服泼尼松,静点地塞米松或氢化可的松 ),4.补液、抗感染对症支持治疗。(广谱抗感染治疗,因病情进展迅速,必要时可
3、选1到2种抗生素),治疗,治疗,患儿烦躁明显,雾化不愿意配合,仍有呼吸困难,三凹征明显, 积极联系耳鼻喉科会诊拟行气管切开。,治疗,经过大剂量布地奈德(2mg/次)雾化吸入,并予以镇静对症处理后患儿 呼吸困难较前改善,血氧饱和度升至99%,无需再气管插管。,治疗,CRP11.15mg/L, 大便常规白细胞0-3/HP,镜检无异常, 复查血气低氧血症及二氧化碳潴留消失。,后期治疗,完善辅检:,3. 补液供能支持治疗;,后期治疗,1. 继续抗感染治疗;,2.雾化中激素减量(布地奈德1mg/次);,4.观察呼吸及声嘶情况。,后期治疗,第2天:次日仍有发热,最高体温39,空空样咳嗽缓解,仍有声音嘶哑,
4、呼吸困难好转,第3天:声嘶逐渐缓解,体温下降。,治疗后改善情况,后期治疗,达峰容积比正常,达峰时间比正常,复查肺功能,诊断分析及病例思考,急性喉炎: 由病毒或细菌感染引起的喉部粘膜 急性弥漫性炎症,以犬吠样咳嗽, 声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临 床特征,冬春季节多发,且多见于 婴幼儿。,概念,小儿喉腔相对成人狭窄,喉软骨发育未完善,喉和声带粘膜薄嫩, 血管和淋巴结丰富, 容易发生充血和水肿,小儿咳嗽和排痰能力较弱,分 泌物容易在漏斗状的喉部聚集,炎症时,更容易引起喉部狭窄,生理 特点,生理特点,解剖特点,度,度,患儿在安静时正常,仅限于活动后出现吸气性喉喘鸣和呼吸困难,肺部呼吸音和心率无改变,
5、于安静时亦出现喉喘鸣和吸气性呼吸困难,肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音,心率增快:120140bpm,度,除度症状外,患儿因缺氧出现烦躁不安,口唇和趾指端发绀,惊恐,多汗,呼吸音明显降低,心率快: 140160bpm,患儿渐显衰竭,昏睡状态,由于无力呼吸,三凹征可不明显,但面色苍白或发灰,双肺呼吸音几乎消失,心率不齐,心音低钝。,度,喉梗阻分度,鉴别诊断,气管异物,家人否认异物吸入史,无刺激性咳嗽,无气管拍击音,故目前诊断依据不足,必要时行胸透检查。,先天性喉畸形,如喉蹼及先天性喉鸣可伴有呼吸困难,但无声嘶及咳嗽、发热,故不考虑,急性会厌炎,亦称急性梗阻性声门上喉炎,多见于3-6岁的儿童,可
6、表现为发热,烦躁,极度的呼吸困难,咳嗽,流涎,吞咽困难,但声音多不嘶哑,无犬吠样咳嗽,该患儿暂不考虑。,咽后脓肿,多见于1岁以内的婴儿,可伴有呼吸困难,但无声嘶及犬吠样咳嗽,无发热,而且查体可见咽后壁红肿及同侧颈淋巴结炎,故诊断不考虑。,婴幼儿哮喘,诊断依据为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽,多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。支气管舒张剂有显著疗效。除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。支气管舒张试验可协助诊断。该患儿喘息表现为吸气性喉喘鸣,故排除。,鉴别诊断,有较高的糖皮质醇受体结合力
7、,抗炎作用强,阻止过敏介质的释放和各种过敏介质的活性,可使微小血管收缩,减轻炎症反应,抑制组织中生长因子和组织因子的释放,使粘膜上肥大细胞分泌减少,并通过对t淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的再分配,使其在血循环中数量明显减少,减少水肿和毛细血管扩张,抑制色太和5-羟色胺引起的炎性反应有直接缩血管的作用,降低血管通透性,减轻粘液分泌和粘膜水肿,抑制炎症反应和向炎症部位移动,减少中性粒细胞和巨噬细胞向炎症部位游走和聚集,布地奈德雾化短期改善症状的机理,布地奈德,快速起效,可在短时间内控制急性喘息和呼吸困难症状,布地奈德雾化短期改善症状的机理,高剂量激素才可能启动非经典途径,快速起效,大剂量激素雾化应用很安
8、全,布地奈德是目前唯一可以雾化吸入的吸入型糖皮质激素,它具有高效、快速、使用方便 等特点,适用于大于6个月的所有人群,大剂量短期使用布地奈德对血浆皮质醇浓度无显著量效影响,研究结果显示:布地奈德治疗2年及5年后,男孩和女孩的身高与未用激素的同龄儿童组相比均无显著性差异。,讨论,1.布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素。 2.药理作用:1)它能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体 膜的稳定性。 2)抑制免疫反应和降低抗体合成,从而使组 胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低。 3)能减轻抗原抗体结合时激发的酶促过程, 抑制支气管收缩物质的合成和释放。 减轻平滑肌的收缩反应。,对 比,以往用肾上
9、腺素 吸入治疗喉头水肿, 主要利用其血管 收缩作用; 现令舒雾化吸入作用 更全面, 除了血管收缩作用外, 还有抗水肿、抗炎作用,急性、亚急性和长期毒性 研究发现 本品的全身作用, 如体重下降、淋巴组织 及肾上腺皮质萎缩, 比其他糖皮质激素 弱或相当。,作用机制: 激素与细胞浆内的激素受体结合, 并转运进入细胞核影响核酸的转 录而缓慢地发挥抗炎作用。 激素与细胞膜激素受体结合, 在数分钟内就能生效。,经典途径,非经典途径,。,膜受体数量仅占受体 总量的10%-25%左 右,它的解离常数远 高于浆受体的解离常数,须高剂量吸入激素,才能有效启动数量少、 亲和力弱的膜受体快速通道,从而保证疗效,药理作
10、用: = +,呼吸道,消化道,全身生物利用度,全身血液循环,研究表明: 给予儿童和成人吸入相同剂量的糖 皮质激素后,两者的药时曲线下面 积相似,儿童患者一般无需按公斤 质量计算用量。 洪建国.不断提高儿童支气管哮喘 的诊治水平【J】中华儿科杂志, 2008,46(10):721-723,治疗原则: 适当的抗感染+雾化吸入布地奈德混悬液 布地奈德用法: 初始剂量多数为 吸入; 或多剂吸入,1mg/ 次,2-3次/d,疗程约3-5d.,2mg/次 单剂,布地奈德雾化吸入给药特点:,局部给药治疗指数高、安全性好,直接作用于气道粘膜,局部作用强,局部药物浓度愈高,疗效亦愈好,最不需要患儿刻意配合, 适用于任何儿童年龄,药量仅为全身用药量的几十分之一, 避免或减少全身给药可能产生的潜在不良反应,综 合 雾 化 特 点,起 效 快,疗 效 高,不 良 反 应 小,无 痛 苦,使 用 方 便,无 创 伤,小儿急性感染性喉炎的诊断急诊处理,总结1,总结,总结,短期大剂量ICS有效缓解喉梗阻症状。 2.1、雾化布地奈德应用急性期缓解急性喉炎疗效显著; 2.2、高剂量激素才可能启动非经典途径,快速起效; 2.3、大剂量短期使用激素副作用小,安全性良好。,总结2,敬请专家指导,谢谢!,