ICU诊疗技术护理常规.ppt

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1、ICU诊疗技术护理常规,人工气道护理,1预防人工气道导管的意外脱出 （1）妥善固定气管插管和气管切开导管，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。 （2）保持病人的脸部清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。 （3）每日检查气管插管的深度，以防导管脱出或过深进入一侧肺内。 （4）对于烦躁或意识不清的病人，适当应用约束带约束病人双手，以防病人自行拔管，同时应遵医嘱适当应用镇静剂。 （5）通气机管道的固定应留出病人活动的范围，防止病人翻身时将通气机管道牵拉而脱出。,人工气道护理,2人工气道的湿化 建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，

2、做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。 （1）保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。 （2）机械通气时将通气机的温湿化器打开，使吸入气温度保持在3236，并注意及时添加无菌蒸馏水。 （3）为病人做雾化吸入：可根据病情需要加入地塞米松、沐舒坦、支气管扩张剂等药物，以利痰液排除和降低气道阻力。,人工气道护理,（4）持续或间断气管内滴药：滴入液可以是生理盐水（单纯气道湿化用）或5%碳酸氢钠（预防和控制肺部真菌感染用）。可间断滴入，或连接输液器持续缓慢注入。 （5）气道冲洗：应用2%碳酸氢钠或生理盐水，每次吸痰前抽取25ml注入气道，注入后给予吸痰和拍背，使冲洗液和粘痰混合震动后利于吸

3、出 3预防和控制肺部感染 （1）与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作。 （2）及时彻底清除气道内分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。 （3）为防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部扣击、刺激咳嗽等物理, 治疗方法。 （4）机械通气病人，温湿化器及呼吸管路按时更换、消毒。,人工气道护理,（5）正确的吸痰方法： 吸痰前后注意听诊肺部呼吸音； 机械通气的病人吸痰前应吸入100%氧气1-2分钟，以提供一定的氧储备，不至于造成缺氧，吸痰后逐渐降低氧浓度至吸痰前水平； 吸痰前应将吸痰管尾端反折，待吸痰管完全放入插管远端后再建立负压旋转吸痰管吸痰，一次吸痰

4、时间不要超过15秒； 吸痰过程中要密切观察生命体征变化，一旦出现心律失常或氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰； 气道内吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物，但抽吸过口、鼻腔内分泌物的吸痰管不可再次抽吸气道内的分泌物； 痰液粘稠不易吸出时，应注意加强人工气道的湿化（方法同上）。,人工气道护理,4护理人员应加强与病人的交流沟通 （1）除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感。 （2）护士离开病人时，应向病人解释，并将呼叫铃放置于病人手中。 （3）经常关心询问病人，及时了解病人的不适感。 （4）采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以了解病人的想法和要求。 5应尽量采

5、用高容低压套囊，避免过度充气，有条件者可测定囊内压，将囊内压控制在2.45kPa(18mmHg)以下为宜。进食时要充气，以防误吸返流。,人工气道护理,6拔除气管插管前后的护理 （1）拔管前应向病人解释，消除其心理负担，取得配合。 （2）为防止声门水肿，可遵医嘱静注地塞米松5mg。 （3）充分吸尽病人气道及口鼻腔的分泌物。 （4）提高吸入氧浓度，增加氧储备，并备好急救设备及插管用物，做好再插管的准备。 （5）将吸痰管插入气管插管中，一边抽吸一边放掉气囊内气体，并迅速拔出气管插管。 （6）给氧，嘱病人深呼吸、咳嗽、有痰要及时咳出，必要时行雾化吸入。 （7）观察病人氧饱和度及有无声嘶、喘鸣、呼吸困难

6、等。,人工气道护理,7拔除气管切开导管前后的护理 （1）拔管前，先更换小号金属导管，其内套管12小时清洗、消毒1次。 （2）2-3日后无不良反应则试行堵管。 （3）1-2日后无不良反应则可拔除导管。拔管前先清洁局部皮肤，充分吸尽气道及口鼻腔分泌物；拔管后吸尽窦道内分泌物，以无菌纱布覆盖、蝶形胶布或创可贴牵拉固定。 （4）嘱病人咳嗽时按压局部切口。 （5）切口每日换药一次，直至愈合。,机械通气护理常规,1将消毒备用的通气机管路、接头、湿化器等用物与通气机正确相连。 2连接通气机气源及电源，将模拟肺和通气机管道正确连接，开机运转，以确认通气机工作性能及运转情况无异常。 3婴幼儿或体重在15Kg以下

7、的小儿病人，选择小儿通气机或具有小儿呼吸参数设定功能的通气机，并选择小儿呼吸管道。 4病人意识清楚，应向病人解释使用通气机的目的，以取得病人的配合。 5根据病人的病情、体重、性别设定通气机模式及参数（如VT、f、FiO2、IE等），开启必要的报警并调节报警参数的上下限，打开温湿化器。,机械通气护理常规,6使用通气机后应严密观察病人的通气或换气功能是否得到改善，监测生命体征及氧饱和度变化，并注意听诊肺部呼吸音。 7使用通气机或通气机参数有较大调整，都应在30分钟后做血气分析，以便了解病人的呼吸功能是否得到改善。 8准确、及时填写护理记录单，如生命体征、病情变化、通气机参数调整情况等。 9保持呼吸

8、道通畅，注意温湿化器的湿化效果，及时为病人清除气道及口鼻腔的分泌物。,机械通气护理常规,12通气机模式及参数的调整应经医生同意或在医生指导下进行，护士不可随意调整通气机参数。 （1）间歇指令通气（IPPV）适用于病人没有自主呼吸或有较微弱的自主呼吸的病人。 （2）同步间歇指令通气（SIMV）适用于自主呼吸有改善的病人。 （3）持续气道正压通气（CPAP）适用于自主呼吸较强，预备脱机的病人。 （4）吸气压力支持通气（ASB或PSV）适用于自主呼吸较强，但潮气量不够的病人。 （5）双相气道正压通气（BiPAP）通过选择合适的参数，可适用于任何时期病人的通气。 13加强与病人的交流沟通。（内容同人工

9、气道护理）,机械通气护理常规,10通气机若出现报警，应立即正确判断报警原因、及时处理、解除报警、恢复通气机正常工作。 （1）“输入氧压力过低”报警：通气机氧源未接好或中心供氧氧压过低，应调节氧压或检查氧气源是否接通无误。 （2）“气道压力过低”报警：通气机环路断开或环路漏气，应检查环路有无脱漏。 （3）“气道压力过高”报警：病人自主呼吸与通气机辅助对抗，病人有呛咳或气道梗阻，应及时吸痰，保持气道通畅或调节通气机模式参数，或者对病人适当镇静。 （4）“窒息”报警：通气机在设定时间内未感受到病人自主呼吸，检查病人有无自主呼吸，检查通气机触发灵敏度的设置参数是否过高，并根据病情更改参数设置。 11床

10、旁常规备简易呼吸器，以备停电、通气机故障等紧急情况下使用。,中心静脉置管护理常规,1、概述 中心静脉置管术是监测中心静脉压及建立有效输液给药途径的方法。穿刺置管途径目前多采用经皮穿刺的方法，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉，常选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉穿刺。其中锁骨下静脉在ICU使用最多。 2、护理 （1）置管前的护理： 1）心理护理：解释其置管的原因、方法、重要性，告知病人在置管时配合要点，消除病人的顾虑和恐惧。 2）环境准备：置管前应避免扫地和闲杂人员走动，减少环境空气污染。如果在床边，应用屏风等将病人与外界隔开。 3）皮肤护理：置管区域的皮肤用肥皂，清水擦洗干净，能下床的

11、病人沐浴。必要时备皮、理发、洗发。 4）用物准备：静脉穿刺包（包括持针钳、1号缝线、弯盘、敷料等）一次性治疗巾、中心静脉穿刺包、局麻药（利多卡因）、10ml生理盐水一支、无菌手套、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、可来福接头（三通或者肝素帽）、肝素生理盐水、需要输注的液体一瓶、输液器一副、一次性5或10ml注射器。,中心静脉置管护理常规,（2）置管时的护理： 1）体位 去枕平卧，头转向对侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一软枕，使上腔静脉充盈易于穿刺成功。 2）置管时密切配合 协助病人摆好体位，暴露穿刺部位，消毒置管区域皮肤（上自下颌缘，下至乳头平面，外侧到颈后、肩峰和腋前线，内侧齐对侧锁骨中线）。 协

12、助术者抽吸局麻药和生理盐水，打开中心静脉穿刺包。 穿刺时，护士应严密观察病人有无病情变化，必要时适当约束病人。 准备液体及输液器，置管后接好输液器，穿刺部位再次消毒，待干后，敷贴固定。 观察输液是否通畅，局部有无肿胀。 整理床单位，协助病人取舒适体位，嘱病人翻身、活动时注意导管，防止扭曲、牵拉。 清理用物，记录置管时间。 必要时拍摄胸部X-ray片，或监测心内心电图，以确定导管位置及有无气胸等肺部并发症。,中心静脉置管护理常规,3、导管的护理： 1）观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物及时消毒穿刺点，更换敷贴。 2）每3-7天更换一次敷贴，更换敷贴的最佳时间应视

13、病人的情况而定，若敷贴卷边、破溃应随时更换，严格无菌操作原则。 3）每班观察导管进入深度（12-15cm，小儿5-8cm）固定导管的缝线有无松动、脱落；经常检查导管是否通畅,有无回血。防止导管扭曲、打折。 4）每6小时或12小时用肝素盐水5-10ml冲洗管道，肝素浓度10-100u/ml，儿童肝素1-10u/ml，浓度应视病人的凝血情况而定，肝素的浓度不应对病人的凝血产生影响，应为保持管道通畅的最低浓度。 5）每天更换输液管道，更换时将导管上的管夹夹闭，严防空气进入，并消毒导管接头处，连接时注意拧紧防止松脱漏液。,中心静脉置管护理常规,6）在应用TPN、化疗药等高渗、高PH值、高刺激药物及输血

14、前后都应及时冲管或者输完后更换输液器,以防堵塞。 7）严格无菌操作原则,防止感染。当病人出现寒战、高热，在排除其他部位感染的可能后，应考虑导管败血症的诊断，应及时拔除导管作血及导管尖端细菌培养。 8）如果发生堵塞,早期可抽取少量肝素盐水冲洗管道然后尽量向外吸出血栓，不可硬性向内推入，否则会导致导管破裂，而且凝固的血栓推进血管内可导致其他并发症。 9）管留置时间一般为7-14天, 当导管堵塞或感染等因素应及时拔管,拔管时要先消毒局部皮肤，拆除缝线，轻轻拔管,拔除后穿刺口局部消毒，同时应按压4-5分钟，直到止住出血，防止空气沿导管入口隧道进入，产生气栓。 4、中心静脉压监测时的注意事项： 零点位置

15、为腋中线第四肋间。CVP正常值为6-12cmH2O,6cmH2O表示血容量不足,12cmH2O提示可能有右心功能不全或输液过量。,中心静脉置管护理常规,1）在病人使用间歇正压辅助通气呼吸时,胸内压增高,可影响CVP值。 2）病人咳嗽、咳痰、呕吐、用力、疼痛、躁动等均影响结果，需在安静10-15分钟后测量。 3）测量CVP时必须平卧,双腿伸直,病人体位变动后应及时调整零点。 4）操作时严格无菌操作，防止空气进入形成栓塞。 5）测压程序：保持病人安静平卧。停止输液，检查导管是否通畅。测零点：检查换能器位置应置于病人腋中线第四肋间水平。调零：转动换能器三通，使换能器内液体与大气相通，并与病人端隔绝，

16、摁下监护仪上“ZERO”按钮，直至屏幕上显示为“0”。测压：转动换能器上三通，使换能器内液体与病人端相通，同时与病人隔绝，屏幕上显示为有数值M的连续波形，M即为所测CVP，单位为mmHg。恢复输液。恢复病人体位。,漂浮导管护理常规,1、概述 Swan-Ganz导管又称漂浮导管,用来监测肺动脉压力和用温度稀释法测定心排血量,是估计危重病人血管功能和血流动力学变化的主要监测手段。插管途径和方法：同中心静脉置管。 2、肺动脉插管测压 1）基本原理；Swan-Ganz导管插入右心房后，将气囊充气（1.5mlCO2），导管在气囊的带动下随着血液流动方向漂流到肺动脉入口处，将气囊放气，即可测得肺动脉压（P

17、AP），将气囊充气后测得的压力即为肺动脉楔压（PAWP），近似为肺毛细血管楔压（PCWP）。 2）注意事项： 每6小时或12小时用肝素盐水冲洗两个管腔，保持通畅，防止血栓形成堵塞管道。 测压时，压力连接管内应该充满肝素生理盐水，无气体。 换能器与腋中线第四肋间齐平，每次测压前均要再次调零。,漂浮导管护理常规,注意观察各测压波形的变化，若肺动脉压或右房压波形发生异常，应检查管腔是否通畅，如果堵塞，可先将堵塞的血块抽出，再用肝素生理盐水缓慢冲洗。 记录PAP和PAWP的数据应以呼吸末为准。当呼吸波动幅度大的时候，应至少测量两个呼吸周期，然后取其平均值。 注意保护导管外面的透明保护膜，以此来保持导管

18、的无菌状态。同时要注意导管的刻度，防止导管移位，影响测量结果的准确性。 严密观察心率、心律变化，注意有无心律失常的出现，及时准确记录生命体征。,漂浮导管护理常规,3、温度稀释法测心排血量 1）基本原理：Swan-Ganz导管插入肺动脉后，经位于右心房的导管腔（近心端）注入冷生理盐水作为指示剂，当冷指示剂流经肺动脉时，使肺动脉一过性降低，通过位于导管远端的热敏电阻测出肺动脉内的温度变化，输入心排血量仪，描记时间温度曲线，自动计算以数字和波形显示和记录心排血量（CO）。 2）影响因素和注意事项： 指示剂温度：一般为04的冷生理盐水，室温和操作者的手部温度可影响结果的准确性，故抽取指示剂后应快速注入

19、。 注射速度：注射速度太慢将使结果偏低或测不到CO，一般在5秒内将其快速匀速的推入。此外两次测量CO的间隔不能太短，否则会发生基线不稳定或呈负向基线。,漂浮导管护理常规,注射次数：用冷指示剂时两次之间需间隔70秒左右，让肺动脉血温恢复正常。一般要连续测量3次，如果数据变化很大要测量5-6次以上，以获得更准确的数据。 注射容量：最大注射容量7F导管为10ml，5F导管为5ml，容量太大使结果偏高，反之容量太少使结果偏低或测不到CO。 呼吸或肢体活动均可使CO基线波动，当呼吸困难或用正压通气时则影响更大，因此应在两次呼吸之间测量。,直接动脉血压监测护理常规,1、概述 动脉穿刺置管术是危重症监护中的

20、一项重要技术,可以连续动态监测动脉血压,及时准确反映病人的血压变化，抽取动脉血做血气分析及为其他检查采集血样。 2、护理 1）置管前的护理 ： 用物准备：动脉穿刺套管针一个、无菌手套、无菌巾、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、三通、肝素生理盐水、动脉测压仪及一次性测压导管、一次性10ml或20ml注射器。 环境准备：病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。病人准备：A、向病人解释置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理护理以消除病人的顾虑和恐惧。B、以穿刺部位为中心常规备皮。C、选择插管动脉:常用的插管部位有股动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉。D、桡动脉穿刺前应该常规做Allen，S试验,阴

21、性者方可插管。,直接动脉血压监测护理常规,2）动脉导管及测压的护理： 稀释肝素盐水持续冲洗导管，以维持导管通畅和预防血栓形成，如果无条件持续冲洗者，至少每小时要冲洗一次，导管内有回血时随时冲洗。 每次经测压管抽取动脉血后，均应快速用稀释肝素盐水冲洗导管，以防凝血。 管道内如果有血块堵塞时应立即抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉血栓。 保持测压管道通畅，妥善固定导管及延长管，防止导管受压扭曲。对于躁动的病人应该严密观察，必要时约束或镇静，防止导管或接头松脱导致大量出血。 各管道三通换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液，进行每次操作时注意严防空气进入管道，形成空气栓塞。,直接动脉血压监测护理常规,

22、观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物时及时消毒穿刺点，更换敷贴。每3天更换一次敷贴。置管时间一般为3天，最多不超过7天，时间过长易发生感染和栓塞。 严格无菌操作原则,防止感染。当病人出现寒战、高热及时寻找感染源，必要时拔除导管作血培养。拔管后局部加压止血，压迫5分钟，无活动性出血后加压包扎30分钟。 加强置管侧肢体的观察和护理。要严密观察肢体的温度、皮肤的颜色、肢体的感觉及有无肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环，减少血栓形成。 持续监测血压，间断调零，换能器位置与零点持平，即右心房水平（腋中线第四肋间）。注意观察压力波形的变化，若监测过程中出现波形改变，应分析原因做相应的处理。 行直接动脉血压监测同时，应间断测量无创动脉血压对照，排除其它干扰因素。,直接动脉血压监测护理常规,3、拔除动脉置管的护理： 病人生命体征基本稳定后，遵医嘱停止直接动脉血压监测。 股动脉、桡动脉穿刺置管拔管时，以无菌纱布按压止血510分钟后，无活动性出血者，再以绷带加压包扎，松紧以病人不感觉穿刺侧肢体麻木为准。局部穿刺点以沙袋加压固定，上肢制动2小时，下肢制动24小时，并观察穿刺侧肢体末梢循环情况。 足背动脉穿刺置管拔管后，以干棉签按压局部穿刺点至无活动性出血后，以纱布加压包扎。,谢 谢 ！,