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1、ICU院内感染,唐山市工人医院神经内二科NICU 吕宪民 2013.2.19,重症监护病房院内感染的发病状况,定义及发病率,医院获得性感染：在医院或住院期间获得的，或在入院时处于潜伏期，由致病微生物引发的感染，是入院48h后发生的医院内获得性感染。 重症监护病房为为医院获得性感染的高发区，是普通病房的34倍，外科高于内科。 医院获得性感染增加患者死亡率 。,易感因素,病人内在因素：年龄70yr；基础病多；免疫抑制；营养不良；吸烟；胃液PH 4等。 疾病相关因素：休克；严重创伤；昏迷；存在误吸因素；多脏器衰竭；ICU住院时间3天。 环境因素：医护人员手卫生不规范；环境拥挤，空气流通差；仪器、设备
2、、水等污染；感染控制计划顺应性差。 治疗相关因素：各种有创诊断及治疗；各种导管、引流管；机械通气；镇静、麻醉、抗酸治疗；免疫治疗等。,病因（病原体）,1.细菌：G+：金黄表皮链肠球；肠内G-：大肠肺克奇异变，不动杆菌枸橼酸，阴沟其它肠杆菌，黏质沙雷沙门全；非肠内G-：铜绿伯克霍尔德，奈瑟流感副流感；厌氧菌（ G+和G- ）：脆弱拟杆菌和其他拟杆菌，艰难梭状芽孢和其它梭状菌，消化链球菌。 2.真菌：念珠曲霉与光滑，荚膜组织胞浆菌。 3.病毒：单纯、带状疱疹病毒，巨细胞、EB病毒。 4.寄生虫：卡氏肺囊虫。 5.非典型病原体：军团衣原支原体。 6.感染程序：暴露于微生物传染获得携带定植感染,ICU
3、感染病因的分类,1.原发性内源性感染：病人入住ICU时携带致病菌，这种潜在的致病菌（来自社区和医院）引起内源性感染。感染常发生在入住ICU4天内。 2.继发性内源性感染：入住ICU后获得的存在与咽喉部或消化道内的微生物造成的感染，感染发生在4天后。 3.外源性感染：由ICU环境直接进入病人体内引起的感染，比如污染的呼吸机、导尿器等。,院内感染类型,1.肺炎：危重病人肺炎占所有院内感染的10%-25%，当机械通气超过2天或湿化治疗时发生肺炎的危险性增加，镇静剂降低分泌物排除，吸痰不能有效的清除分泌物并使微生物进入呼吸道。 2.伤口感染：与外科技术、切开长度、手术时间及部位有关。 3.泌尿道感染：
4、主要与导管插入及时间长短有关。 4.血管相关性感染：急诊插管、留置时间延长72h、输液系统频繁开放均增加感染机会。,院内感染控制基本原则和措施,建立ICU病房感染监测、监督和控制的组织形式,专业培训控感人员：确定感染源和危险因素，及时发现感染的爆发和聚集，给予及时控制。 动态检测：呼吸道、泌尿道、血液及伤口并行药敏检查。 制定合理的病人照顾实践程序 环境和设备的处理：空气净化、呼吸器及纤维支气管镜的清洁、消毒。 控制抗生素和消毒剂使用：减少耐药。 对职工进行保健和教育。,ICU感染控制和预防,导致感染的三大因素：病人、致病菌和环境。 控感措施：1.常规洗手；2.戴手套；3.对重复使用的器械进行
5、消毒；4.隔离预防；5.不重复使用注射器；6.限制抗生素应用。,导管相关性感染的预防与控制,概念,导管相关性感染是导致住院患者严重感染和死亡的常见原因之一，包括局部感染、化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其它血型播散性感染。 大多数与中心静脉置管相关。 G+菌为主要致病菌。 导管感染四个途径：1.外部表面的细菌定值；2.导管内表面的定值；3.任何来源的导管血源性播散；4.污染的药物。,危险因素及预防,年龄1岁或60岁，免疫低下、基础疾病等。 留置导管2-3周，更换导管无效。 多腔导管更易发生。 严格无菌操作以及常规护理更换敷料为主要的预防。 股静脉颈内静脉锁骨下静脉。 长时间应选择PICC,临床表
6、现,临床诊断,符合下述三条之一即可诊断。 1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。 2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 3.经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。 病原学诊断 导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。 常见微生物：G+球菌：表皮、凝固酶阴性和金黄色葡萄球菌及肠球菌；G-菌：铜绿、嗜麦芽窄食单胞菌及鲍曼不动；真菌：念球菌、曲霉等。,治疗,抗生素：以临床及培养结果为主，普通抗生素7-14天，金葡菌需要14天。 拔除导管：更换导管到其它部位。,血管内留置导管的检测和护理,严格落实预防措施。 强调手卫
7、生。 穿刺部位准备，剪除毛发。 严格无菌操作。 每日更换敷料，观察局部，建议使用半透膜敷料。 局部保持干燥，充分消毒 检测皮肤，有感染迹象拔出导管并尖端培养及血培养。 不建议定期更换静脉导管。,呼吸机相关性肺炎 VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA （VAP）,病例介绍,患者，男，主因头痛、呕吐、烦躁1天于2013-1-6入院。高血压病史10年。入院时头CT提示左侧颞枕部脑出血。 处理：入院后异常躁动，先后给予安定、氟哌啶醇肌注后无效，给予冬眠合剂静滴后可入睡。次日患者发热，体温38.0，胸片提示双下肺炎症，给予头孢唑啉钠抗感染，患者间断躁动，入院第7天出现痰多，喘息
8、、呼吸急促，行气管插管，于第9天，给予丙泊酚持续泵入，使意识维持在嗜睡状态，并使用呼吸机辅助治疗，于入院第12天行血肿抽吸，继续使用丙泊酚静脉泵入，间断冬眠合剂肌注，于入院第18天给予咪达唑仑静脉泵入，并行气管切开，给予硝普钠、尼莫同泵入，胰岛素泵入，入院第19天脱机，目前患者稍有烦躁，试堵管。,入院时头CT提示左侧颞枕叶脑出血,入院后胸片提示双下肺炎症，脱机后肺CT提示双下肺炎症加重。,问题：,院内感染发生的原因、时间？ 呼吸机相关性肺炎预防及治疗？,概念,定义：医院获得性肺炎（HAP）是指入院48h获得的肺炎。呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气48h后发生的肺实质炎症，也包括停用呼吸机
9、和拔除气管插管后48h发生的肺炎；最初4天发生的肺炎为早发性，大于5天为晚发性。 VAP发生率24%-76%不等，一旦发生病死率增加2-10倍。 病原体：细菌90%以上，混合感染40%，G-75%，G+52%，早发性以肺链、流感嗜血杆菌，甲氧西林敏感的金葡菌为主，晚发以铜绿、肺克、鲍曼不动为主。但MASA等多重耐药菌有增加趋势。,发病机制,发生下呼吸道感染必须具备下列条件之一：患者防御障碍；有足够数量的致病菌达到患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御能力，或者出现很强的致病菌。 机械通气的患者的胃是G-定值菌的主要来源，健康人PH2，基本处于无菌状态， PH4时，微生物即在胃内大量繁殖。 误吸是感
10、染的主要原因，即使是带有套囊的气管切开也不能防止误吸，低容量高压比高容量低压更容易误吸（80%：15%）。 吸入呼吸机或麻醉设备污染的空气是另一个主要原因。,VAP的诊断,病史：使用呼吸机机械通气大于48h。 症状及辅助检查： 1.发热； 2.WBC或N比例增高； 3.痰呈浓性； 4.肺部罗音； 5.x-Ray显示肺部炎症或新增病变。 明确感染的病原微生物。,呼吸机相关性肺炎（VAP）预防原则,1.降低口咽部和上呼吸道细菌定值； 2.口泰清洗口腔； 3.选择性消化道脱污染； 4.通气时间较长时避免鼻腔插管； 5.防止口腔分泌物吸入； 6.头部抬高30o-45o； 7.避免返流，包括胃残留物、进
11、食速度、鼻饲管位置、 十二指肠或空肠置管以及保护胃黏膜等； 8.减少污染。 9.翻身床、半卧位、俯卧位及声门下分泌物吸引可以减少VAP发生。,VAP具体预防措施,1.手卫生； 2.空气吸引时，保持远端无菌与隔离； 3.减少回路管道的更换频率； 4.呼吸机有关设备装置的消毒灭菌与维护； 5.合理使用抗生素；,VAP的治疗,早发性：头孢类或氟喹诺酮类，考虑合并厌氧菌可加用克林霉素或甲硝唑。 晚发性：主要联合用药，根据药物敏感更换抗生素。 疗程：研究表明以使用有效抗生素8天为界，适当增减。 气管内给药效果不明显。,问题：,院内感染发生的原因、时间？ 呼吸机相关性肺炎预防及治疗？,耐药菌及其他特殊病原
12、体感染病人的隔离与防护,多重耐药菌,定义：对2种或以上通常是敏感的不同种类抗生素出现耐药。 传播特点：主要传播源是定值或感染病人；住院后菌群移位；医护人员手是主要传播途径，设备、空气、食物传播少；葡萄球菌经过鼻腔传播。 危险因素：老人或低体重新生儿；侵入性操作；手术；接触感染者；抗生素使用。,多重耐药菌,主要菌株：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MASA）；耐甲氧西林的表皮色葡萄球菌（MASE）；耐万古霉素的肠球菌（VRE）；耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）；万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）；多种耐药菌（MDR）：结核、铜绿、肠杆菌等。,多重耐药菌,原因：经手传播；抗生素；新病原
13、菌出现；原因不明。 减少耐药性感染控制措施：监控-明确来源，及时反馈；养成良好的医疗操作习惯；消毒灭菌；隔离传染源；改善机体状态。 预防：落实感染控制措施；正确执行操作规程；环境消毒；检测隔离病人包括易感病人；终止危险因素。,MASA,金葡菌具有较强的感染性，40年代青霉素可以控制，随着青霉素广泛应用，金葡菌产生青霉素霉对青霉素耐药，耐青霉素霉的半合成青霉素甲氧西林曾经控制了金葡菌产霉株。 MASA（耐甲氧西林金葡菌）的出现可以引起严重感染；医务人员可能传播；仪器传播如透析病人。 传播途径：手传播；空气传播；免疫低下、烧伤病人易被传播；社区也可以有MASA。 措施：隔离尤其是烧伤或下呼吸道感染病人，洗手、手套、帽子、隔离衣等。 治疗：对内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类均耐药首选万古霉素，也可以联合庆大霉素或利福平。,VRE（耐万古霉素肠球菌）,肠球菌为院内感染第三、四位主要病原菌。 使用万古霉素以产生VRE。 感染死亡率高。 主要发生在泌尿系、导管相关性、外伤及腹腔感染。 隔离预防。 奎宁始霉素和利奈唑胺有效。,谢谢,