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1、有机磷农药中毒的治疗进展,2012-06-13,有机磷农药中毒的发病机理 有机磷农药的吸收代谢 有机磷农药中毒的治疗 超敏型AOPP,有机磷农药自20世纪40年代开发以来，品种逐渐增多，目前在世界农药市场上占居首位。在农村有机磷农药被广泛应用,也就成了首选的自杀方式之一。急性有机磷农药中毒是农药中毒中最常见的中毒,也是死亡率较高的一类农药中毒。,近年来,有机磷中毒的治疗有了较大的进展,但仍然存在阿托品化标准不规范、胆碱酯酶复能剂应用混乱等问题。现就近年来对有机磷农药中毒的进展进行一系列的论述。,有机磷中毒的发病机理,抑制胆碱酯酶活性 有机磷农药中的有机溶剂也在中毒过程中起了一定的作用,乙酰胆碱
2、被抑制后可以复活，但48-72小时后被抑制的乙酰胆碱酯酶将老化，不能再被复活。有机磷农药的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶的酶解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，使乙酰胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱不能被水解,积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。 某些有机磷尚可与脊髓中的特异蛋白质“神经毒酯酶”结合，使其老化，即有机磷抑制轴索内“神经毒酯酶”，使轴索内轴浆运输中的能量代谢发生障碍，轴索发生退行性变，继发脱髓鞘病变，引起迟发性神经毒反应。,胆碱酯酶,真性胆碱酯酶：存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经系统和运动终板中，水解乙酰胆碱作用强 假性胆碱酯酶：存在于中枢
3、神经系统白质和血清、肝、肠黏膜下层和一些腺体中，主要水解丁酰胆碱，不能水解乙酰胆碱。,吸 收 代 谢,有机磷杀虫剂主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收，吸收后迅速分布全身各器官，有机磷农药除少量经呼吸道原型排出外，主要在肝脏代谢，进行生物转化，有机磷杀虫剂排泄较快，吸收后6-12小时血中浓度达高峰，24小时内经肝脏代谢通过肾脏由尿排泄，48小时后完全排出体外（本科教材第五版），有机磷杀虫剂一次吸收除少量剧毒类外24小时可基本代谢完毕，即便体内存有少量也不引起症状，除非毒物继续吸收再发中毒。这在我们治疗有机磷农药中毒时具有重要的指导意义。,洗胃,消化道中毒的患者应及时洗胃，洗胃应用电动洗胃机，
4、它能进行负压吸引，能彻底清除毒物，一般不需要导泻，况且应用抗胆碱药物后抑制了腺体分泌，导泻效果极差。 洗胃彻底！,抗胆碱药,抗胆碱药物应用的原则以往都是达阿托品化，传统阿托品化的标准为病人出现颜面潮红、皮肤干燥、口干、瞳孔散大、心率增快、体温升高、肺内啰音消失，达到这一阿托品化标准后还要维持一段时间的阿托品化，以防反跳，这样就造成了时有解毒药物过量甚至中毒的发生，出现烦躁不安、胡言乱语、高热、尿潴留，甚至出现肺水肿、抽搐、呼吸衰竭而死亡，有专家统计阿托品中毒发生率40-60%，病死率18.33%。,抗胆碱药,近年来国内外的专家对于阿托品的应用也有了新的认识，有相当量的文献报道了减少应用阿托品用
5、量治疗有机磷中毒明显提高了有机磷农药中毒的治愈率，并提出了新的阿托品化标准（例如有人提出阿托品化的标准是：口干，瞳孔稍微散大，心率90-100次/分，体温37.2-37.5）。,抗胆碱药,研究也表明，约有30%的AOPP患者始终没有瞳孔散大的表现,对于肺部啰音一般只有重度中毒患者才出现,对轻度和中度中毒患者没有意义;而且如使用阿托品量过大,心肌负荷增大,或有机磷使心肌损害造成心功能不全时,患者也可以出现肺部啰音;同时我们还要排除其他原因引起的出汗及肺水肿，例如有机磷农药及抗抑郁药混合中毒导致的恶性综合征，但恶性综合征可有高热、心率快，应用阿托品治疗无效，不难鉴别。,抗胆碱药,我们在临床工作中发
6、现传统的治疗方法应用阿托品的量大时间长，由于长时间应用阿托品使M受体长期阻断，反射性地引起乙酰胆碱分泌增多，这样就造成了乙酰胆碱过量和M受体阻断之间的病理上的平衡，平衡建立后我们在阿托品减量时就会发生病人出汗、瞳孔缩小等类似于AOPP中毒症状，实际上这与AOPP无关，但这种现象往往被理解为反跳，而传统的阿托品化实际上就是阿托品过量或阿托品中毒的临床表现。,抗胆碱药,抗胆碱药物（以阿托品为代表），阻断M受体使积聚的乙酰胆碱不能和M受体结合，消除中毒症状，故阿托品在治疗有机磷中毒时仅仅是起到对症作用，应用后只要达到症状消失即可，也就是说应用阿托品的指征就是病人症状消失，症状消失后无需常规维持阿托品
7、的应用，停药观察，待出现轻微中毒症状（轻微中毒症状的表现为：病人出现头晕、恶心、呕吐及腹痛等）后再根据情况应用阿托品。昏迷病人仍以出汗、瞳孔变化等症状综合考虑。,抗胆碱药,具体阿托品的用法是入院即给予阿托品5-10mg静推，皮肤接触及口服微量又症状较轻者给阿托品1mg，少数极危重病人（出现呼吸衰竭、休克等）给予20mg静推，15-30分钟仍有中毒症状者再给予1-5mg，再观察15-30分钟后若仍有中毒症状者再按患者病情酌情应用阿托品，直至中毒症状消失为止，尽量做到前3次用药达到症状消失，中毒症状消失后不再继续维持阿托品用药，待再出现轻度中毒症状。,抗胆碱药,实际上，适量应用阿托品更容易早期发现
8、消化道内的农药残留，及时清除；而大量应用阿托品后不但引起阿托品中毒也致使残留农药引起的中毒症状被掩盖而没有及时清除残留部分，从而延误病情。,复能剂,当今复能剂的应用没有一个明确的指标，研究表明在急性中毒后早期的2h内可视为复能剂应用的“黄金”时间,而中毒后48h再给复能剂疗效较差或无明显的重活化作用。我们在临床上还发现短时间内应用大量氯磷定冲击治疗时，部分患者突然出现呼吸衰竭，据推测这可能与短时间内给予较大剂量的复能剂有关,比对抗肌麻痹的作用来的要快,即可促使呼吸抑制的发生,虽尚缺乏动物实验资料验证,文献已有类似情况的报道。,抗胆碱药物和胆碱酯酶复能剂这两类药物均不能灭活有机磷农药，也就是说有
9、机磷农药在体内的排泄除少量经呼吸道以原型排泄外主要是靠自身肝脏的代谢而排出体外的，况且胆碱酯酶复能剂对各种有机磷杀虫剂中毒的疗效也不完全相同，所以大剂量长期应用阿托品弊大于利，应适量应用，只要没有残留一般应用1-2天足矣。,反 跳,关于反跳大部分原因是我们治疗造成的，而非应用阿托品不足，下列原因往往被误认为反跳： 1、严重的解毒药物中毒如阿托品、氯磷定均可直接产生中枢抑制。抢救不及时可导致病人死亡。 2、长期大量应用阿托品会造成心动过速，心力衰竭而死亡。 3、反复洗胃、大量应用利尿剂利尿及病人大量出汗丢失血钾造成电解质紊乱低血钾死亡。 4、阿托品、氯磷定大量应用后还可造成周围呼吸衰竭死亡，往往
10、被认为中间综合症。 5、有机磷农药中毒患者即使阿托品应用量足，少数病人也会在特定时间内出现呼吸衰竭和循环衰竭。,特别是低毒类有机磷如乐果、敌百虫等本来毒性低，只需几个毫克的阿托品24小时即可治愈，但被大家应用了过量长时间的阿托品，造成死亡增加，却被冠以反跳。实际上有机磷中毒患者很少发生所谓的反跳，病情危重之前往往有轻微的症状出现。,应用解毒药物要适量，即不过量，也不能用量不足，但是在临床应用中，不可能完全达到理论上的效果，阿托品稍微过量和稍微不足只要密切观察，及时纠正，都不会造成严重后果。,近年来的研究多注重寻找新的解毒药物，据我们应用的结果发现，目前抗胆碱药还没有那一种解毒药物比阿托品更好，
11、疗效好，作用快，半衰期短，好掌握。 对于胆碱酯酶复能剂疗效更差，近年来有被夸大的情况。,有机磷农药中毒个体差异极大，特别是超敏型患者，哪怕是口服很少量的农药，甚至是低毒药物也可能引起严重后果，目前呼吸衰竭由于有了呼吸机，其死亡大大减少，但是循环衰竭的治疗相当困难，特别是引起的难治性休克死亡率较高，即使抢救成功大部分可能残疾，但这部分病人即使应用大量的阿托品也不能避免，应注意。,小结,有机磷中毒应用抗胆碱药物的指征是病人中毒症状消失，症状消失后无需常规维持抗胆碱药的应用，再出现轻微中毒症状后再适量应用，复能剂不可过量长时间应用，只要消化道清除彻底除剧毒类有机磷杀虫剂外，一般24小时左右体内毒物代
12、谢完毕，即便残有微量也不会引起不良反应，所以抗胆碱药和复能剂一般应用24小时左右。,超敏型AOPP,在临床工作中，常见到一些对有机磷非常敏感的患者，出现休克、呼吸衰竭，甚至呼吸停止，多发于30分钟左右，有的患者在服毒后10分钟之内就死亡，这部分患者的病情即使口服少量的有机磷农药也会出现上述情况，只要抢救及时大多能挽救生命，但相当一部分患者出现残疾，特别是迟发性神经病发病较多。,超敏型AOPP机理,过敏性休克是接触毒物后发病的主要机理，由于过敏导致毛细血管通透性增加，出现全身各器官的水肿，尤其循环系统影响最大，出现体液的重新分布，血容量不足，导致循环衰竭，休克。由于通透性增加，病人可出现黏膜水肿
13、，表现为球结膜的水肿。通过免疫机制在短时间内发生一种强烈的多脏器功能不全症群，不及时处理危及生命。另外由于有机磷毒物吸收后引起血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，引起急性渗漏综合征也是发病机理之一，常表现为休克及水肿的出现。,超敏型AOPP临床表现,大多见于口服中毒患者，短时间内发病，血压急剧下降到80/50mmHg以下，并且用一般的升压药物难以纠正，病人可出现意识障碍，轻则朦胧，重者昏迷，球结膜严重水肿，呼吸衰竭，高血糖等表现。,超敏型AOPP实验室检查,早期血浆蛋白正常，后期下降。可引起电解质紊乱及酸中毒，多脏器功能不全者可见脏器损害的情况转氨酶高，肌酐高，心肌酶增高，血小板下降，血糖高等表现。,超敏型AOPP 治疗,1、其一般的处理与普通的有机磷农药中毒相同，给充分的毒物清洗，阻断毒物的再吸收，应用抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂解毒。 2、纠正休克是治疗的关键，但病人的休克有的是顽固性的，一般的升压药物及补充血容量治疗效果不佳 ，大剂量糖皮质激素可应用。 3、早期机械通气非常重要。,谢谢！,