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1、概述,晚期血吸虫病腹水型主要是由于血吸虫感染所致的肝纤维化、窦前阻塞、导致门静脉压力增高，同时肝功能减退，肝脏对蛋白的合成功能发生障碍，引起血浆白蛋白降低，血浆胶体渗透压降低，以上综合因素的影响产生腹水。腹水产生后，引起一系列血流动力学改变和内分泌的异常，使水钠潴留加重，造成腹水持续而顽固，形成恶性循环。,晚期血吸虫病的临床分型,晚期血吸虫病（腹水型）的临床特征： 临床症状以腹水为主。分为普通腹水型和顽固性腹水型，普通型系应用利尿剂治疗有效，能使腹水消退；顽固性腹水指病史持续在一年以上，短期内又反复发作，经正规利尿治疗4周以上腹水无明显消退。,一、晚期血吸虫病（腹水型）的一般临床表现,晚血患者
2、常有不规则的腹痛、腹泻，食后饱胀不适、消瘦、面色苍白和乏力，劳动力有不同程度的减退； 部分患者有低热及出血倾向，中毒症状不明显； 性激素分泌减少； 肝肿大，质硬，表面高低不平，有结节感，无压痛； 腹壁静脉常明显曲张； 病程晚期可并发出血、黄疸、甚至肝性脑病。,腹水型特征性的临床表现,腹水型是晚期血吸虫病门脉高压与肝功能失代偿的结果，主要表现腹部增大。高度腹水可出现食后饱胀不适，呼吸困难、腹部膨隆，似青蛙腹，四肢细小。腹水可反复消长或逐渐加剧，病程长者可达1020年，某些患者的腹水较明显或伴有下肢水肿。腹壁静脉曲张，重度外观呈水母头状； 可于静脉曲张处触及震颤、听到持续性静脉杂音，称克鲍二氏综合
3、症； 可出现脐疝、股疝和下肢或阴囊水肿； 部分可合并右侧胸腔积液和自发性腹膜炎； 单纯的腹水型晚期血吸虫病常有腹泻，消瘦，重者呈恶液质，食欲、精神尚好，肝性面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸少见。谷丙转氨酶一般不增高或轻度增高。,腹水型的形成机制,门静脉压增高：由于血吸虫卵在肝脏沉积，形成虫卵肉芽肿，位于门静脉分支的终端，重度感染时门脉周围出现广泛纤维化，阻塞窦前静脉，导致门脉压力升高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。 低白蛋白血症：由于肝功能失代偿，肝脏对蛋白质的合成发生障碍，引起血浆白蛋白减少，血浆胶体渗透压随之降低，血液成分容易外渗。 淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，肝淋
4、巴液生成增多，超过了胸导管引流能力，淋巴液从肝门和肝表面渗出。 醛固酮和抗利尿激素增多：纳、水重吸收增加。 有效循环血量不足：使肾交感神经兴奋，前列腺素、心钠素及激肽释放酶-激肽活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。 门静脉高压及白蛋白减少所致的血浆胶体渗透压降低是形成腹水的主要原因。腹水分为三度。,三度腹水类型的临床特点,二、辅助检查,粪检与直肠黏膜活检：晚期血吸虫病病人粪便中多数难以发现虫卵或孵化出毛蚴，直肠黏膜活检发现虫卵阳性率高。 周围血象：常有贫血，白细胞及血小板低于正常。 肝功能：肝功能减退以腹水型明显，白蛋白，球蛋白，AG倒置。蛋白电泳显示r- 球蛋白显著增加。血清ALT多在
5、正常范围。如合并肝炎肝功能异常率增高。 免疫学检查：阳性率低。 影像学检查：肝轮廓变形，有的呈萎缩，肝包膜不光滑，甚至呈锯齿状，肝实质回声增强、增粗，呈网络状分布，可见多数网眼直径20，且大部分有中央纤维的斑块组织，表现为似“光斑“、”树枝”、 “鱼鳞“、”龟背”、或“地图”状等。龟背样图形，为晚期血吸虫病的特有表现。门静脉多增粗，管壁增厚，脾脏肿大，脾静脉增粗。,辅助检查,胃镜检查：静脉曲张，黏膜充血和糜烂，可合并溃疡。 X线检查：横膈抬高，以腹水型明显，静脉曲张，肠腔充盈缺 损，长骨短而细，骨骺线闭合延迟，成年女性骨盆男性化。 CT检查： 1.肝脏各叶比例失调，肝左叶相对增大，部分尾叶亦增
6、大。 2.肝脏包膜钙化，且伴有包膜伸向肝内的线条钙化影。肝表面 不规则可呈大结节隆起，其间有一凹陷切迹，使其表面呈现凹 凸不平，甚至呈大波浪改变。 3.肝实质密度高于同层脾脏密度，并有钙化，以右叶分布多见。 4.门脉系统钙化：门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉可见钙化影。 5.还可见结肠壁的增厚钙化，即线状钙化影，断面时呈环状或半环状钙化影。,三、腹水的鉴别诊断,晚期血吸虫病出现腹水时应对腹水的性质作出判断，腹水是漏出液还是渗出液，是感染性还是非感染性，是良性还是恶性。,腹水的鉴别诊断,1、漏出液与渗出液的鉴别 。晚期血吸虫病腹水无感染时为漏出液，腹水蛋白含量25g/l,但利尿治疗可使腹水蛋白含量增
7、加（25g/l）。另一方面，大约30%的恶性腹水其蛋白含量20g/l,因而，以腹水总蛋白浓度作为漏出性或渗出性腹水的传统方法并不十分可靠，蛋白测定临床上应做血清-腹水白蛋白梯度和腹水C反应蛋白。,腹水的鉴别诊断,（1）血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)。是根据膨胀流体静力平衡提出的，门静脉高压患者血清和腹水白蛋白含量之间有较大的梯度（11g/l），非门静脉高压患者腹水则低于此梯度。 （2）腹水C反应蛋白(GRP)。GRP10mg/L为漏出液，GRP10mg/L为渗出液，其敏感性、特异性及正确诊断率真均在80%以上。,渗出液与漏出液鉴别（表1）,鉴别要点 渗出液 漏出液 外观 不定、脓性、血性、乳
8、糜性 淡黄，浆液性 透明度 大多浑浊 透明或微浊 比重 1.018 1.018 粘蛋白定性 阳性 阴性 蛋白含量 30L 25L 血清-腹水蛋白 11L 11L 腹水C反应蛋白测定 10mgL 10mgL 白细胞计数 0.5X109L 0.3 X109L 细胞分类计数 急性以中性细胞为主 以淋巴、间皮细胞为主 慢性以淋巴细胞为主 细菌 可找到致病菌 无致病菌 肿瘤细胞 恶性腹水可见肿瘤细胞 无 病因 70炎性、恶性腹水 肝硬化，心、肾源性,腹水的鉴别诊断,2、感染性腹水与非感染性腹水。感染性腹水指腹水型晚期血吸虫病并自发性细菌性腹膜炎。利尿治疗可使腹水白细胞计数增高，因而更可靠的指标是细菌培养
9、。腹水腺苷氨酶（ADA）测定对结核性渗出液的诊断具有方法简单、特异性及敏感性高的优点。酶联免疫吸附试验测定PPD-IgG抗体可明确提供结核感染的依据。,感染性腹水与非感染性腹水的鉴别（表2）,鉴别要点 感染性腹水 非感染性腹水 细菌性 结核性 外观 浊性-血性 清-浊-血性 清 比重 1.018-1.024 1.018-1.026 1.018-1.020 蛋白含量 30/ 30/ 25/ 白细胞计数 0.5-2X109/L 0.1-2X109/L 025X109/L 中性粒细胞比例 75 25 25 淋巴细胞比例 25 75 75 葡萄糖含量 常低于血糖 常低于血糖 约与血糖相等 细菌涂片培养
10、 阳性率20-50 阳性率5-20 阴性,腹水的鉴别诊断,3、良性和恶性腹水的鉴别。两者治疗与预后截然不同，对两者鉴别极为重要。,良性腹水与恶性腹水的鉴别（表3）,鉴别要点 良性腹水 恶性腹水 腹水胆固 一般阴性 480mg/L者占92.3% 腹水磷脂 一般阴性 6mg/L者占77.4% LDH及其同工酶 62IU 42IU，LDH2升高 270IU 100IU，LDH3-5升高 纤维连接蛋白 30mg/L 30mg/L 酸性粘蛋白 39g/L 39g/L 腺苷脱氨酶 1105 U/L者占90% 1105 U/L者占8% CEA 6.3g/L 2.78g/L 30.14g/L27.73g/L
11、AFP 100g/L 500g/L 染色体核型分析 无异常核型 异常核型占80% 酸性可溶性蛋白 418mg/L308mg/L 1085mg/L898mg/L 酸稳定蛋白酶抑制 3800U/L 8200U/L 溶菌酶浓度 31.25mg/L6.93mg/L 14.5mg/L5.51mg/L CA125单克隆抗体 正常 卵巢癌升高 淀粉酶及同工酶 阴性（胰腺炎腹水除外）卵巢癌、胆囊癌、胰腺癌升高 流式细胞仪检查 良性细胞DNA指数1 恶性细胞DNA指数1 细胞学检查 阴性 阳性率65% 腹腔镜检查 阴性 阳性率70%,腹水的鉴别诊断,腹水的病因鉴别 1.原发性肝癌：特点腹水增长迅速呈进行性，细胞
12、学检查发现癌细胞，AKP，AFP定量500ngml，持续4周，或200ngml，持续8周，排除妊娠、慢性重症肝炎可确诊。活检是确诊最可靠的方法。 2.病毒性肝炎：腹水常发生于黄疸加深后，腹水量与病情呈正比。 3.结核性腹膜炎：有腹膜外结核病灶，腹水为渗出液，X线检查有肠粘连征象，细菌培养阴性，活检为干酪样肉芽肿 4.门静脉血栓形成：常发脾切除术后，有突发剧烈腹痛、腹胀、呕血、呕吐、血便，出现腹水迅速增加。B超、CT可见门静脉内血栓，脾门静脉造影可见脾门静脉血栓。 5.下腔静脉阻塞综合症：剧烈腹痛、恶心、呕吐、休克与进行性肝肿大，肝肿大较脾肿大显著，下肢水肿及下肢静脉曲张，下腔静脉造影可明确诊断
13、。 6.心源性腹水渗出性心包炎、慢性缩窄性心包炎 7.肾源性腹水：有蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症。,六、晚期血吸虫病腹水型的治疗,血吸虫病肝纤维化的治疗 晚期血吸虫病病原学治疗 腹水型晚期血吸虫病的治疗,血吸虫病肝纤维化的治疗,目的： 主要是减轻和逆转肝纤维化。 原则为：去除病因，护肝治疗，消除肝脏炎症，拮抗HSC活化，促进胶原降解。 去除病病因 是抗肝纤维化的关键。血吸虫病患者的杀虫治疗，可有效减轻肝纤维化程度。 护肝 抗氧化剂： 1.谷胱肝肽：参与人体三羧酸循环及糖代谢，使人体获得能量。 2.维生素C： 参与体内氧化还原反应和细胞间质的合成，降低毛细血管通透性，促进伤口愈合；可减轻肝细
14、胞脂肪变性。 水飞蓟类：有明显保护和稳定细胞膜的作用，对血吸虫所致肝损害具有不同程度的保护和治疗作用。如益肝灵 核糖核酸：主要作用是促进肝细胞蛋白质合成功能，改善氨基酸的代谢，调节免疫功能，能活化肝细胞RNA聚合酶，恢复ATP酶活性及谷胱甘肽含量，促进病变肝细胞恢复正常，降低血清丙氨酸氨基转移酶。,血吸虫病肝纤维化的治疗,促肝细胞生长因子：促进肝细胞再生，对肝细胞损伤有保护作用，降低血清ALT，促进病变细胞恢复。 强力宁：能增加血清中干扰素，减轻肝细胞变性坏死，促进肝细胞再生。 抑制HSC活化 维生素E：有很强的抗自由基作用，起到防止肝纤维化的作用。 血管紧张素受体阻滞剂：氯沙坦有阻断和抑制H
15、SC活化，显著降低血清肝纤维化标志物的含量。 促进胶原降解 r-干扰素 是一种很强的抗肝纤维化因子，能抑制HSC的活性和增殖，起到抗肝纤维化作用。 螺内酯 是醛固酮的拮抗剂，能减少肝脏内细胞外基质生成，对改善血吸虫病肝纤维化起着重要作用。 中药治疗 苦参碱 能抑制HSC的增生及型前胶原的表达。大黄素、牛磺酸、丹参均有不同的抗肝纤维化作用 基因治疗 生长转化因子-：能抑制HSC及Kupffer细胞的活性，显示良好的抑制肝纤 维化进展的作用，且使血清ALT、AST水平显著下降。 白介素-18和干扰素：可减轻肝纤维化及羟辅氨酸含量。,病原学治疗,治疗需在肝功能基本改善，低蛋白血症有所纠正，腹水减轻或
16、消退，上消化道出血停止病情稳定半年以上，全身情况好转时进行。 对象 粪便检查出虫卵或孵化出毛蚴者。 直肠镜检发现虫卵（无吡喹酮治疗史）者。 血清免疫学检查（间接凝血试验、环卵沉淀试验、酶联免疫吸附试验等）阳性，距末次化疗3年以上者。 以上各种晚期血吸虫病病人均应进行病原学治疗。 方法 病原治疗药物为吡喹酮，对肝功能代偿能力良好的晚期血吸虫病患者可用总剂量60m/k2日疗法。 对一般情况较差或年老体弱者，有明显夹杂症的患者可采用总剂量90m/k6日疗法。 对侏儒型晚期血吸虫病患者可采用总剂量70mg/kg 2日疗法。 腹水消退或上消化道出血停止其病情稳定半年以上患者可采用总剂量50-60m/k2
17、-3日疗法。,病原学治疗,禁忌 晚期血吸虫病患者腹水未消退、近期（6个月内）有上消化道出血、活动性肝损害、严重肾功能损害、严重心力衰竭或心律紊乱、活动性精神疾患和其他严重疾病者不进行病原学治疗。 吡喹酮副反应及处理 神经精神反应：头昏、乏力、头重脚轻等不适，可给予谷维素、B族维生素等口服药处理。 过敏反应： 过敏性皮疹或其他过敏性反应的患者应停服吡喹酮，并给予葡萄糖酸钙、维生素C、H1受体阻滞剂，必要时可选用地塞米松等糖皮质激素。 肝功能损害 可在病原学治疗时加强护肝、对症治疗。 消化系统反应 腹痛、恶心患者，可给予维生素B6、6542或阿托品；如有消化性溃疡者，在服用吡喹酮时应加用保护胃粘膜
18、药物、抑酸药等 心血管系统反应 可按心血管病常规处理。合并高血压患者在服用吡喹酮时应监测血压，必要时加用降压药。,晚期血吸虫病腹水型的治疗,支持和对症治疗 一般治疗是治疗肝纤维化腹水的基础，包括去除诱因，卧床休息，限盐、限水，加强营养，进食高蛋白以及高纤维素富于维生素、软而易于消化饮食。肝纤维化腹水早期即有钠、水潴留，患者对钠水多不耐受，摄入1g钠盐可潴水200ml，因此限制钠盐有利于消除腹水，另外，还应尽可能控制液体入量，以减少钠水潴留。记录病人每天的腹围、体重及尿量.限制食盐和水分的摄入(按轻、中、重)护肝、降酶、抗肝纤维化处理营养和支持(白蛋白等输入) 补充白蛋白 当血清白蛋白低于253
19、0g/L，血浆胶体渗透压下降，易导致腹水的发生。因此，在治疗上应通过静脉途径补充，方法为每次输注人体白蛋白1020g，每周24次，严重者可以每日一次。补充白蛋白，提高胶体渗透压，可有效改善对利尿剂的反应性，预防腹水的复发。 护肝、降酶、抗肝纤维化处理同抗肝纤维化治疗。 腹水量少时可以不必排放腹水，首先给予利尿药物以达到清除腹水的目的。 利尿药物治疗 选择联合用药，采用间歇疗法。一般以每天减轻体重不超过0.5-1.0 k为宜，并动态观察病人的肝肾功能及电解质情况。安体舒通为首选利尿剂。,晚期血吸虫病腹水型的治疗,腹水早期一般经休息、限盐，血浆蛋白降低者可输注人体白蛋白、纠正血浆渗透压治疗后，腹水
20、往往会消退。对经上述处理无效，基础尿钠排出量在50100mmol/d的患者，可予少量利尿剂，一般可给安体舒通100mg/d。 中度腹水尿钠排出量较低者，常伴有醛固酮增多，常予安体舒通(100mg/d)服药3d后短期联用适量双氢克尿塞或速尿（40mg/d）口服，多数患者安体舒通用到200mg/d加速尿80mg/d，能收到满意排钠利尿效果。 大量腹水者，醛固酮等潴钠因素明显增高或尿钠/尿钾1者，应联用较大剂量（每日400800mg）安体舒通加速尿160mg/d口服。另外，值得提出的是：要合理使用利尿剂：腹水最大吸收率为700930ml/d，如果治疗不当，大量强利尿剂利尿大于腹水吸收率，势必导致细胞
21、外液大量丢失，循环血容量下降，肾血流不足，肾小球滤过率（GFR）减少，进一步加重钠、水潴留、电解质紊乱或导致肾功能衰竭，为此在治疗过程中，应注意根据利尿剂的不同作用机制与患者的具体情况合理使用利尿剂，防止利尿过度。对无明显导致利尿效果不佳因素存在，安体舒通用至较大剂量仍无效时，可间断加用速尿（4080mg），但须防治电解质紊乱并遵循缓慢、持续利尿则，使利尿缓慢发生。,晚期血吸虫病腹水型的治疗,扩张血管药 与利尿剂有协同作用，酚妥拉明-即可降低门静脉压力，又可促进肾小球灌流量，使利尿作用得到充分发挥，10-20加入10GS250ml，20-40滴min，一次d，一周为一疗程，同时口服利尿剂以治疗
22、顽固性腹水。多巴胺-小剂量多巴胺能抑制肾小管对Na和水的重吸收、抑制醛固酮的分泌；特别作用肾脏的多巴胺受体，从而扩张肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过率，多巴胺20-40m/d静脉滴注。并口服利尿药可治疗顽固性腹水。转换酶抑制剂-卡托普利12.5-25m，三次/d口服。 前列素E 使肾血管扩张，增加肾脏血流量，使肾小球滤过率增加，调节肾脏排钠作用，用于治疗顽固性腹水。 降低门静脉压力 心得安、硝酸甘油。,晚期血吸虫病腹水型的治疗,黄体酮 有拮抗醛固酮对远曲小管重吸收钠的作用，20mg im，每周二次。 腹腔穿刺放液或自身腹水超滤浓缩回输 腹腔穿刺放液和自身腹水的超滤浓缩静脉回输应在严格无菌条件下
23、进行，是治疗顽固性腹水主要方法之一，后者适用于对利尿剂耐药，伴有或不伴有轻、中度肾功能衰竭的难治性腹水。不适用于1.血性、感染性、癌性腹水；2.腹水鲎试验强阳性；3.近期内有肝昏迷先兆；4.有明显出血倾向或近期有上消化道出血；5.急性心力衰竭或肺水肿；6.血钾低于3mmolL。回输有利于补充蛋白质、清除过多的钠和水、降低腹内压改善肾循环、增加血浆中抗体。 中医中药 可参考血吸虫病防治手册,并发症的处理,1、上消化道出血 2、原发性腹膜炎 3、肝性脑病,上消化道出血,1、诊断依据及鉴别诊断诊断依据:病史及体征;急诊胃镜检查为食管、胃底曲张静脉破裂、门脉高压性胃病.鉴别诊断:应与胃、十二指肠球部溃
24、疡并出血、胃癌出血、胆道出血等鉴别。 2、内科一般治疗绝对卧床,活动性出血时禁食,必要时吸氧,镇静,保持呼吸道通畅,避免呕血时血液吸入引起窒息.严密监测生命体征,定期复查血红蛋白、血尿素氮等.补充血容量,维持平均动脉压60-70mmHg水平(右旋糖酐、代血浆或输血等).清洁洗肠并采用抗生素预防发生肝性脑病.,上消化道出血,3、止血治疗药物治疗:首选生长抑素类治疗,如无效考虑手术治疗,不能手术者,采用传统方法治疗.常用的普通止血药有:垂体后叶素、VitK1、法莫替丁、奥美拉唑、立止血、蛇毒凝血酶等.三腔二囊管压迫止血.内镜下硬化剂注射、曲张静脉套扎止血,局部药物喷洒治疗.必要时急诊手术治疗。 4
25、、降低门静脉压降低门静脉压是治疗上消化道大出血最有效的方法.生长抑素类、血管加压素循血管药应用较多.心得安是公认的降低门静脉压力的有效药物,通过阻滞1受体减少每分心输出量和阻滞2受体收缩外周血管,从而减少内脏血流量,降低门静脉压力,心得安应用后需要停药时,应逐渐减量停药.,原发性腹膜炎,1、一般治疗半卧位,监测生命体征,纠正水、电解质和酸硷平衡,注意营养。 2、抗生素治疗掌握早期、足量和联合用药原则.应根据细菌培养的结果、选择敏感抗生素,可选择的药物为三代头孢加喹诺酮类(如菌必治),有厌氧菌感染的,需加用灭滴灵等。 3、腹腔穿刺灌洗行腹腔穿刺术,放出腹水500ml,快速滴入等量生理盐水,当放出
26、腹水和滴入生理盐水量达3000ml时,腹腔内注入抗生素,多选用头孢类药(如头孢三嗪2.0g,每天一次).,肝性脑病,1、一般治疗绝对卧床,加强监护,给氧,记录24小时出入水量。 2、消除诱因、防止并发症 及时控制感染和消化道出血、纠正水、电解质及酸碱失衡,必要时仃用利尿药,慎重使用镇静药,患者有狂躁时,可使用异丙嗪、扑尔敏.禁用损伤肝脏的药物。,肝性脑病,3、减少肠内毒物的生成和吸收控制饮食:以碳水化合物为主,清洁肠道:消除肠内积食、积血或其他含氮物质,新酶素等药物口服或灌肠,抑止细菌生长.增加氨代谢,促进有毒物质的清除.纠正氨基酸代谢紊乱,常用药物为谷氨酸钠(钾)及精氨酸。 4、改善微循环,
27、促进肝细胞再生,用促肝细胞生长素等积极预防及治疗并发症(感染、出血及肝肾综合症等)腹膜或血液透析(人工肝)-氮质血症肝移植中医中药(清热解毒利湿),七、救助治疗出院标准,1.进行了有效的病原治疗。 2.肝功能基本正常或好转。 3.普通腹水型患者腹水消退，顽固性腹水患者腹水有所减少。,预后,晚期血吸虫病腹水型患者预后取决于门脉高 压遭到肝功能失代偿状况，并发症控制和治疗的及时程度等；也与诱因是否排除不关，诱因明确且容易消除者的预后较好。患者如果出现自发性腹膜炎、电解质紊乱、肝肾综合症、肝性脑病和上消化道出血等一种式多种严重并发症，预后差。患者出现利尿剂抵抗性腹水、难治性腹水时，其处理十分困难，预后差。,