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1、胸椎哑铃型肿瘤手术策略,女，28岁 第一次椎旁入路，术后复发 第二次后正中入路，术后复发,第三次经腹行左腹部肿瘤切除，复发,神经纤维瘤,第四次？T11-12椎管内外肿瘤,胸椎哑铃型肿瘤,肿瘤经椎间孔在椎管内外生长，内外形状似哑铃而得名 影像学(MRI)的形状特殊 可原发于椎管内，也可原发于纵隔,dumbbell,少见，仅占后纵隔神经源性肿瘤的10% 解剖结构特殊复杂 手术切除困难、风险大 一个切口、I期切除困难,胸椎哑铃型神经源性肿瘤,不同手术入路I期切除,病例资料,本组共20例，男13例，女7例 年龄32-55岁(31岁) 病程1-8个月(2.6个月) 肿瘤位于左胸12例，右胸腔8例 T2-
2、6：8例，T7-12：12例 椎管内部分15例硬膜内，5例硬膜外,临床表现,局部疼痛：8例 脊髓受压：11例 胸腔脏器受压：1例 括约肌功能障碍：3例 无症状：4例, 往往无特异性,术前MRI确诊,结 果,术后病理： 神经鞘瘤14例、 神经纤维瘤5例 神经母细胞瘤 1例 16例有症状者明显缓解 并发症：1例术后脑脊液漏入胸腔 2月后治愈 12例获得随访8m-3y(18.5m),1例术后6月复发，椎体侵犯 再次手术，病理提示恶变,讨 论,90%的哑铃型肿瘤是良性的，其中神经鞘瘤最多见 椎管内硬膜外的哑铃型肿瘤与纵隔神经源性哑铃型肿瘤在影像学上较难区分 髓外硬膜下的哑铃型肿瘤与纵隔肿瘤较好鉴别 M
3、RI有利于手术设计，选择合理入路,影像学诊断,手术入路,脊腹联合入路 脊胸联合入路 脊柱后正中入路 后正中联合胸腔镜,Case 1,F，28 ys,第三次术后复发,第四次手术,脊腹联合手术肿瘤切除,自体髂骨前路单钉棒系统重建,术后病理示低度恶性变,F,61ys,胸背部疼痛进行性加重半年余,Case 2,椎管内瘤灶切除,脊 + 胸联合手术,椎弓根钉内固定,椎管外瘤灶切除,取自体髂骨植骨,术后病理提示神经纤维瘤,脊柱后正中入路肿瘤切除,Case 3,后正中入路肋横突切除,手术顺序,先俯卧位摘除椎管内肿瘤 若胸腔内肿瘤较小，肋横突切除尝试摘除 再侧卧位摘除椎管外胸腔内肿瘤,重建,椎体刮除超过1/3需
4、植骨重建 后路 前路 胸壁缺损,Case 4,F, 35 ys, T2椎管内、外肿瘤,胸椎后路+胸腔镜手术,并发症,脊髓损伤 失血 脑脊液漏,Case 5,M, 44y, T5平面肿瘤,脊+胸联合I期手术,胸椎后路椎管内瘤灶摘除、椎弓根螺钉内固定,前路经胸腔椎管外瘤灶摘除术,术后并发胸腔积液,置管引流,2月后,胸椎哑铃型神经源性肿瘤手术的一个并发症是脑脊液漏(本组1例) 考虑可能系椎管与胸腔相通 或肋间神经切断后未结扎好,呼吸时脑脊液吸入胸腔，类似单向活瓣的原理,术中严密缝合硬膜 确切处理近侧断端 将椎间孔通胸腔的通道予以肌肉块填塞 细丝线十字交叉缝合以止血及防止脑脊液外漏 出现后需胸腔闭式引
5、流,关于胸腔镜,优点是创伤小，容易到达开胸所不易到达的部位，进一步减少了术后并发症的发生 但胸腔镜操作时若术中出血，止血极困难，往往需要开胸手术，否则术后容易形成血气胸 需严格掌握指征,结论,联合切口 I期切除 预防并发症,脊髓型颈椎病二次后路手术治疗,何大为 长海医院骨科,临床资料,2000-2005，1431例脊髓型颈椎病，前路手术 其中106例做了二次后路手术 占7.4%,临床表现,前路手术后症状完全缓解又出现症状 前路手术后症状部分缓解 前路手术后症状部分缓解后又加重 前路手术后症状不缓解,治疗,后路全椎板切除 部分病例后路固定,结果,99/106例症状都有不同程度改善 2/106例术
6、后瘫痪，1/2例死亡 5/106例短时间症状加重，经及时处理好转,讨论,适应症 手术时机 手术方式 减压范围 固定与否 并发症,适应症,补救措施 原有颈椎管狭窄 后方存在压迫 前路减压范围外仍有压迫 临近节段退变,补救措施（病例1）,补救措施（病例1）,补救措施（病例1）,补救措施（病例2）,补救措施（病例2）,椎管狭窄（病例3）,椎管狭窄（病例3）,临近节段退变（病例4）,前路减压后仍有症状（病例5）,前路减压后仍有症状（病例5）,前路减压后仍有症状（病例5）,手术时机,前路术后3-6个月 休息、制动、药物治疗 症状缓解停止或加重,手术方式,前路减压，椎体次全切为主间隙减压为辅 后路二次手术采用全椎板切除,前路椎体次全切除+间隙减压（病例6）,后路椎板切除,减压范围,足够 颈3-6 小关节内缘,减压范围不够（病例7）,固定,存在不稳 侧块或椎弓根螺钉 作用：稳定、生理弧度,后路减压固定（病例8）,后路减压固定（病例8）,后路减压固定（病例8）,后路减压固定（病例9）,并发症,瘫痪 死亡 症状加重 畸形 感染,结论,首选前路手术，但近10%二次后路 二次后路手术，补救前路的不足 后路可全椎板切除，不易产生畸形,谢 谢,