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1、,消化超声内镜诊断技术,一、EUS对胃肠道疾病的诊断,1.食管癌,根据浸润深度，EUS食管癌可分为： m癌：病变位于黏膜层， 即病变位于第一层和第二层； Sm癌：病变侵及黏膜下层， 即病变侵及第三层； Mp 癌：病变侵及固有肌层， 即病变侵及第四层； A癌：病变侵及外膜层和/或周围脏。,EUS在早期食管癌TNM分期中的作用,EUS 判断食管癌侵犯深度的正确性为：黏膜下层75%，固有肌层64%，外膜层94%，邻近器官100%。,食管癌T分期： 1987年国际抗癌协会（IUCC）制定了食管癌的TNM分期标准，根据这一标准将食管癌分为： Tis：病变位于黏膜内； T1：病变位于黏膜层和/或黏膜下层；
2、 T2：病变侵及固有肌层； T3：病变侵及外膜层； T4：病变侵及周围脏器。,食管癌N分期： 由于受EUS检查深度和食管-淋巴结间含气结构如气管的遮挡，以及操作者经验等因素的限制，EUS检查N分期的准确性不如T分期，除EUS检查外，还需要结合其它影像检查如纵隔CT等，方可做出正确的分期。 如结合FNA，对食管癌淋巴结转移的诊断敏感性可达81%-97%，特异性83%-100%，准确性83%-97%。,2.胃 癌,EUS对早期胃癌的诊断价值及优缺点,EUS鉴别早期和进展期胃癌的准确率达95.1，鉴别粘膜癌和粘膜下癌的准确率、高估率和低估率分别为63.6、33.3和3.0。 对隆起型和平坦型早期胃癌
3、浸润深度的判断准确率为100，而对凹陷型的准确率仅58.6。 对分化型和未分化型早期胃癌浸润深度的判断准确率分别为71.4和57.9。,EUS对早期胃癌浸润深度的判断准确率随着肿瘤直径的增大而降低，其中直径10mm为100，10-20mm为800，20mm为412。 EUS对早期胃癌淋巴结状况的判断准确率为909，对淋巴结转移的敏感性和特异性分别为66.7和90.3，其阳性预测值和阴性预测值分别为80.0和92.9。,EUS在早期胃癌治疗中的价值,EUS在早期胃癌患者术前评估中的作用:EUS在淋巴结分期中特异性为93%。在评估EMR适应症方面，EUS的敏感性为93%，特异性为86%。 12-,
4、 20- ,30-MHz这三种探头对 m+sm1组早期胃癌浸润深度评价的准确率分别为81.0%、86.0%和92.3%，与12或20HMz探头相比，30MHz探头判断病灶深度最为准确。,EUS对MALT淋巴瘤的分期采用Musshoffs 修订的Ann Arbor临床分期法。 期 1期：肿瘤浸润至黏膜及黏膜下层 2期：浸润至肌层、浆膜层甚至一个周围临近器官 期：病变侵犯横膈同侧的2个或更多的淋巴结区 期：病变侵犯横膈2侧的淋巴结区 期：病变侵犯淋巴组织以外的器官 EUS 对诊断原发性胃淋巴瘤敏感性为1 67% , 2 83% , 1 71%。,3.胃淋巴瘤,MALT淋巴瘤1期， EUS示低回声肿
5、瘤侵犯至黏膜下层,MALT淋巴瘤2期， EUS示低回声肿瘤侵犯至浆膜层,MALT淋巴瘤期， EUS示胃周围多个肿大淋巴结,MALT淋巴瘤期, EUS示病变侵犯胰腺,4.十二指肠乳头肿瘤,十二指肠乳头肿瘤 -可否切除？能否切除？,EUS对十二指肠乳头癌浸润深度诊断正确率84.4 %， 其中T1期癌60%, T2期癌92.3%, T3期癌为91.7%, T4期癌为50%。,IDUS d0：肿瘤局限于相当于Oddi括约肌低回声带以内。 d1：肿瘤突破Oddi括约肌低回声带,但未侵犯相当于十二指肠固有肌层的低回声带。 d2：肿瘤侵犯固有肌层,但未超过相当于该层的低回声带。 d3: 肿瘤超过相当于十二指
6、肠固有肌层的低回声带。,5.结肠癌,EUS对结肠癌的TNM分期,EUS 诊断结肠早期癌与进展期癌的准确率达89.4%，特异性达91.7%，判断癌肿浸润肠壁各层的准确率为81.9%。 T1-T4级的诊断准确率分别为83%、83%、93 %、71 %; 淋巴结转移总诊断准确率为77 %，敏感性77%，特异性76 %。,EUS对早期结肠癌治疗中的价值,应用ESD前，须确定癌肿有无浸润到黏膜下层，这对选择治疗方案极为重要，而EUS能为此提供帮助。 Saitoh用20MHz探头对75例早期结直肠癌患者进行探察，62例平坦型和凹陷型病变的诊断准确率为83.9%，而隆起型准确率仅46.2%。认为高频超声内镜
7、对平坦型和凹陷型病变的诊断准确率高，低频则对隆起型病变有利。 南方医院：EUS对早期癌的判别率为95%，判断浸润深度的诊断正确率为83.33， 其中m癌为87.50，sm癌为81.82，pm癌为82.61，s癌为83.33。 EUS必将成为选择早期结肠癌进行腹腔镜切除术的必要术前诊断手段。,EUS对结肠癌术后复发的诊断,普通内镜只能发现腔内复发，CT、MRI只能显示肠壁外复发，且术后组织解剖结构变化，胃肠造成的伪差使CT等其他影像学检查很难作出准确的判断。EUS 对发现以上三类复发均可奏效，且此时其检查灵敏度高达95%，特异性仍有80%。 Hnerbein 等应用三维EUS随访观察163例直肠
8、癌术后患者，发现28例直肠旁病变，并用三维EUS引导下细针穿刺活检对26例（93%）患者作出正确诊断。,二、胆胰EUS操作规范,乾 和郎 木田 光広 藤田 直孝 真口 宏介 安田 健治郎 山雄 健次,胰胆EUS标准技术,术者的位置及操作部的方向,胰胆EUS标准技术,标志,检查顺序：132或321,胰胆EUS标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第1步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第2步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第3步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第4步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第
9、5步）,胰胆EUS标准技术,胰腺周围淋巴结肿大的观察,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第1步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第2步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第3步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第4步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第5步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第6步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第1步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤
10、由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第2步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第3步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第4步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第5步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第6步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法,(1-3步,第1步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法,(1-3步,第2步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法,(1-3步,第3步）,胰胆EUS标
11、准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察插入法,(1-3步,第1步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察插入法,(1-3步,第2步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察插入法,(1-3步,第3步）,胰胆EUS标准技术,利用图象可旋转功能观察胰头部（1-3步,第1步）,胰胆EUS标准技术,利用图象可旋转功能观察胰头部（1-3步,第2步）,胰胆EUS标准技术,利用图象可旋转功能观察胰头部（1-3步,第3步）,三、EUS在胆道系统疾病的诊断,IDUS对胆管良恶性狭窄的诊断,IDUS鉴别诊断胆管良恶性狭窄,日本学者报道，IDUS鉴别胆管狭窄总体准确率为88.2%，敏
12、感性、特异性分别为89.7%、84%。 证明IDUS用于鉴别胆管良恶性狭窄具有重要价值。,Inui K, Yoshino J, Myoshi H. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:S79S83,IDUS用于鉴别胰腺段胆总管狭窄,自身免疫性胰腺炎患者，造影见胰腺段胆管狭窄 A.IDUS于非狭窄段探得管壁厚2.7mm B.IDUS于狭窄段探得管壁同样为2.7mm 表明该狭窄以胰腺肿大压迫所致可能性大,Hirano K, Tada M, Isayama H, et al. Gastrointest Endosc 2010;71:85-90.,所有胆管癌病人均应行I
13、DUS,IDUS对胆总管癌的诊断,胆管癌-共识,意大利胃肠病学会、肿瘤学会、肿瘤放疗学会的共识文件认为：EUS和胆管MR应作为诊断胆管癌的首选工具，IDUS可提供高解析度的胆管壁内图像，是诊断的重要工具，但应由有经验的内镜专家操作，辅以先进的内镜设备,IDUS对胆囊管癌的诊断,Fujita N, President V, Noda Y, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 729742,EUS、IDUS对肝门部胆管癌的诊断,新型前视EUS-FNA诊断肝门部胆管癌,以往对没有外侵的肝门部胆管癌的诊
14、断通常较为困难，传统EUS结合FNA的诊断准确率在25-83%不等，近年发明的前视式线阵EUS(FVL-EUS)使FNA的成功率、诊断准确率进一步提高。,Larghi A, Lecca PG, Ardito F, et al. Gastrointest Endosc 2009; 69( 2) : 356-60,研究发现IDUS结果中唯一与胆管镜阳性发现相关的因素是回声物的大小，经ROC曲线分析，分辨真实微结石的最佳大小是1.4mm，即当微结石大于1.4mm时IDUS判断结石的结果与胆管镜最一致（即最可能为真结石），该条件下IDUS的敏感性和特异性分别为71%和75%。 Are the Echo
15、genicities on Intraductal Ultrasonography Really Biliary Microlithiasis? Kim BJ, Kang P, Lee JK, Dig Dis Sci. 2009 Mar 18.,IDUS对胆管结石的诊断,四、EUS对胰腺疾病的诊断,EUS扫查胰腺的常见标志,胰腺的EUS测量方法,Lee YT, Chan FKL, Leung WK, et al: Comparison of EUS and ERCP in the investigation with suspected biliary obstruction caused b
16、y choledocholithiasis: a randomized study. Gastrointest Endosc 67:660-668, 2008 Polkowski M, Regula J, Tilszer A, et al: Endoscopic ultrasound versus endoscopic retrograde cholangiography for patients with intermediate probability of bile duct stones: a randomized trial comparing two management stra
17、tegies. Endoscopy 39:296-303, 2007 Liu CL, Fan ST, Lo CM, et al: Comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis: a prospective randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol 3:1238-1244, 2005,1.急性胆源性胰腺炎,
18、1.三项研究中均发现首先进行EUS的一组有更低的并发症发生率。 2.在EUS未发现胆胰管结石的病人中在随访的1到2年中仅有0到4%发生症状。 3.平均EUS操作时间为16分钟，而在行后续ERCP的患者中总操作时间的中位值为26分钟，短于先行ERCP组（31分钟）。 4.EUS引导ERCP的方式减少了近70%不必要的诊断性ERCP操作。,囊 肿,胰石,回声粗大,EUS,2.慢性胰腺炎,非钙化性胰腺炎（NCCP）的EUS声像学特征仍然没有解决。 Varadarajul通过ROC曲线分析表明，对于诊断NCCP，4个或更多的EUS诊断标准可以提供最佳灵敏度（90.5 ），特异性（85.7 ）和准确性（
19、88.1）。 Chong等认为，三个或更多的超声内镜标准提供了用于预测异常组织，敏感性（83.3 ）和特异性（80.0 ）之间最好的平衡。钙化是EUS较为敏感而其他检查手段容易疏漏的特征。,Japanese Clinical Guidelines for Autoimmune Pancreatitis,3.自身免疫性胰腺炎,4.胰腺癌,5.IDUS与胰腺肿瘤,胰管内超声(IDUS),IDUS有助于IPMN性状的判断,病变突起高于4mm者88为恶性,Gastroenterology. 2002;122(1):34-43.,一个越来越多被诊断的病 -胰管内乳头状黏液瘤(IPMN),胰腺外分泌部肿瘤
20、,乳头状突起,胰管囊性扩张,分泌粘液,C Group,概述,病理 解剖学分型,Sohn 2004 Ann Surg 239(6):78897,EUS,CO-IPMN,BD-IPMN,MD-IPMN,IPMN IDUS,BD-IPMN,MD-IPMN,MD-IPMN,Takayama, Y 2002 Gastrointestinal Endoscopy,IDUS 壁结节,IDUS 粘液,IDUS 分支型IPMN,IPMN EUS,MD-IPMN,BD-IPMN,CO-IPMN,发现主胰管与分支胰管的交通 鉴别粘液栓与壁结节 发现分隔与壁结节,Hiroki Sakamoto 2010 World
21、J Radiol,IPMN EUS-FNA,Sole, M., C. Iglesias 2005 Cancer Cytopathology,CE-EUS,Ohno, E 2008 Gastrointestinal Endoscopy,EUSelastography IPMN,T. O. Hirche 2008 Endoscopy,五、EUS设备基础研究对EUS的诊断价值,M. Pioche等报道以该内镜进行的12例（其中4例为常规EUS下引流术失败者）胰腺囊肿引流均获得了成功，置入支架1至3枚不等，4周后复查CT，10例囊肿消失，2例囊肿变小。 A. Larghi等应用该型内镜对胃肠道上皮下肿
22、瘤进行细针穿刺活检，均获得明确诊断。,M. Pioche et al. Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1) A214 A. Larghi et al. Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1) A379,1.前向扫描超声内镜有何价值？,2.EUS计算机辅助技术有何价值？,D.I. Gheonea等报道了应用EUS弹性图结合计算机技术鉴别诊断慢性胰腺炎和胰腺癌的资料。测试发现，无论包含2或3个隐含层，其诊断正确率均高于80%，平均ROC曲线下面积为0.837，认为该方法对于鉴别慢性胰腺炎与胰腺癌是可行的。 基于数字化EUS弹性图的人工神经网络技术作为鉴别胰腺
23、病变的可靠方法学是可行的。,D.I. Gheonea et al. Gut 2009; 58 (Suppl II) A55,Panreatic cancer or Not pancreatic cancer,上海长海医院消化内科,上海长海医院消化内科,3.对比增强EUS与普通EUS相比在诊断方面的优势？,C.G. De Angelis et al. Endoscopy 2009; 41 (Supp II) A525,C.G. De Angelis等研究了对比增强EUS与普通EUS在鉴别胰腺包块性质方面的差异。结果表明，在整体诊出率上，增强EUS与普通EUS并无显著差异,但CE-EUS在诊断胰腺
24、内分泌肿瘤和鉴别其它病变的良恶性方面具有明显优势，CE-EUS尚能鉴别出富血管的肾癌转移，而明显乏血管的图像高度怀疑是恶性病变。,EUS声学造影在消化系疾病诊断中的应用,上海长海医院消化内科,CEUS在胰腺癌早期诊断中的应用,自肘正中静脉注入造影剂后，可见占位处开始增强晚于周围组织，达峰时呈不均匀低回声增强，消退晚于周围组织,00:00:27,00:01:13,00:00:13,自肘正中静脉注入造影剂后，可见占位处开始增强明显早于周围组织，迅速达峰，达峰时呈不均匀高增强,00:00:37,CEUS在胰腺内分泌肿瘤诊断中的应用,自肘正中静脉注入造影剂后，可见占位处开始增强明显早于周围组织，迅速达
25、峰，达峰时呈不均匀高增强，消退晚于周围组织,00:00:23,00:00:36,CEUS在间质瘤诊断中的应用,4.对比增强EUS（CE-EUS）与EUS（SR-EUS）,M. Giovannini et al. Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1) A527,SR(Strain Ratio) -EUS为应用新的图像处理器对EUS下组织的弹性应变能力做评估的手段，M. Giovannini等对38例胰腺实体性病变的研究表明，在先后使用SR-EUS和CE-EUS后得到的结果中，只有CE-EUS发现乏血管病变是唯一的诊断胰腺恶性病变的独立预测因素，认为，在鉴别胰腺病变的良恶性方面
26、CE-EUS较SR-EUS更有优势。,5.谐波增强EUS(CEH-EUS)和增强CT的比较,H. Sakamoto et al. Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1) A230,H. Sakamoto等比较了谐波增强EUS(CEH-EUS, Contrast Enhanced Harmonic EUS )和增强CT在诊断GIST和鉴别其良恶性方面的意义，发现查见恶性GIST包膜内增多紊乱血管的敏感性二者分别为100%和25%，认为在诊断恶性GIST方面CEH-EUS较增强CT更具优势。,6.EUS弹性成像对胰腺癌进行血管分级有价值吗？,S. Carrara等的研究表明，选择可手术患者时，在对胰腺癌进行血管分级方面EUS弹性成像较常规EUS具有更高的敏感性，在该研究中适合手术的患者其EUS弹性成像发现肿瘤特征血管的敏感性和特异性均达到了100%。,S. Carrara et al. Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1) A55,谢 谢！,