tobsicu ppt课件.ppt

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1、*1 铜陵市人民医院铜陵市人民医院 潘华潘华 基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征 *2 基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征(TOBS)(TOBS)是一种特殊类型的是一种特殊类型的 后循环缺血（后循环缺血（PCIPCI）。由）。由CaplanCaplan在在19801980年提出并命年提出并命 名名 由于该部位结构的特殊，导致了由于该部位结构的特殊，导致了TOBSTOBS的临床表的临床表 现复杂多样、早期诊断困难、病情凶险、救治难度现复杂多样、早期诊断困难、病情凶险、救治难度 大、死、残率高。大、死、残率高。是是临床的潜在风险点！极易临床的潜在风险点！极易 诱发医患纠纷诱发医患纠纷 一、概述一、概述

2、 *3 n n 基底动脉尖位于以基底动脉顶端为中心的基底动脉尖位于以基底动脉顶端为中心的 2cm2cm范围内范围内5 5条血管开口条血管开口的部位。的部位。 n n 5 5条血管即左右大脑后动脉条血管即左右大脑后动脉, ,左右小脑上动脉左右小脑上动脉 和基底动脉形成的一个和基底动脉形成的一个“ “干干” ”字型结构。字型结构。 二、血管二、血管 *4 *5 *6 二、血管 n该部位血管阻塞会出现其供血区域内的多 发梗死，包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、 颞叶、脑桥上部和丘脑下部，往往呈双侧 对称分布。丘脑及中脑的缺血症状最为常 见。 *7 三、病因 n主要病因： 栓塞（心源性、动脉-动脉性） n其

3、他原因： 血栓形成、动脉炎、椎动脉颅内段及基地动 脉的迂曲等诸多原因。 *8 n n 椎动脉颅内段和基底动脉延长、迂曲时，会造成血椎动脉颅内段和基底动脉延长、迂曲时，会造成血 管内的血流缓慢，血管壁易形成附壁微血栓，若血管内的血流缓慢，血管壁易形成附壁微血栓，若血 栓脱落即造成血管阻塞。栓脱落即造成血管阻塞。 *9 四、临床表现四、临床表现 n n 1 1、“ “波动性波动性” ”意识障碍意识障碍： n n 发病过程中出现短暂的意识障碍。清醒后发病过程中出现短暂的意识障碍。清醒后 又出现间断性意识障碍发作；又出现间断性意识障碍发作； n n 偶有睡眠障碍。偶有睡眠障碍。 *10 四、临床表现四

4、、临床表现 n n “ “波动性波动性” ”意识障碍意识障碍的可能原因：基底动脉 的近心端较远心端为宽，栓子通过基底动 脉近心端但不易栓塞基底动脉远端。 笔者以为，与此部位形态不规则，顺行或逆行血栓形成有关 n睡眠障碍的可能原因系中脑及上行网状激 活系统受损或丘脑旁正中区缺血梗死； *11 四、临床表现四、临床表现 n2、瞳孔异常及眼球运动障碍 nTOBS的重要症状之一 。系动眼神经核受损 或动眼神经根受到压迫牵拉。 *12 四、临床表现四、临床表现 具体表现: 眼球垂直注视麻痹（Parinaud syndrome，上丘受累）； “一个半综合征”（一侧脑桥背盖部受累，患侧眼球水平注视时既不能

5、内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展但有水平眼 震）； 瞳孔异常（形状不规则、对光反射迟钝或消失等，动眼神经核受累）。 *13 四、临床表现四、临床表现 n n 3 3、眩晕常为首发症状眩晕常为首发症状 n n 因早期神经系统定位体征不典型因早期神经系统定位体征不典型, ,加之加之 头颅头颅CTCT尚未显示病灶尚未显示病灶, ,因此极易误诊而因此极易误诊而 延误治疗时机延误治疗时机 *14 四、临床表现四、临床表现 n n 4 4、肢体瘫痪程度轻肢体瘫痪程度轻 n n 丘脑水肿会影响内囊的后肢丘脑水肿会影响内囊的后肢, ,往往为不完全往往为不完全 瘫痪瘫痪, ,恢复也较快恢复也

6、较快, ,而偏身感觉障碍持续时而偏身感觉障碍持续时 间较长。间较长。 *15 四、临床表现四、临床表现 n n 5 5、视觉障碍视觉障碍 n n 视物模糊、视野缺损视物模糊、视野缺损( (单侧或双侧枕叶梗死单侧或双侧枕叶梗死) )； n n 幻视症状幻视症状( (大脑脚黑质、红核等受累）大脑脚黑质、红核等受累） *16 四、临床表现四、临床表现 n n 6 6 急性认知功能障碍急性认知功能障碍: : （颞叶内侧受累，边缘系统内侧（颞叶内侧受累，边缘系统内侧 回路中断）回路中断）； n n 7 7 行为异常：行为异常：（丘脑损害，易出现人格改变、谵妄等）。（丘脑损害，易出现人格改变、谵妄等）。

7、*17 n n CTCT、MRIMRI显示基底动脉尖部显示基底动脉尖部5 5条血管供血区的条血管供血区的 2 2个以上梗死灶；个以上梗死灶； n n 常见部位依次为常见部位依次为: :丘脑、中脑、小脑、枕叶丘脑、中脑、小脑、枕叶 、颞叶等；最大特征为、颞叶等；最大特征为双侧双侧丘脑梗死丘脑梗死, ,成蝶成蝶 形、对称性分布。形、对称性分布。 五、影像学表现五、影像学表现 *18 *19 DWIDWI是最佳手段！是最佳手段！ *20 男男 5555岁岁 2015-8-17 11:002015-8-17 11:00因因“ “突发头昏突发头昏2 2天天” ”入院，入院， 当日当日17:00 17:0

8、0 在和医生交谈时突发头昏倒地、呕吐、大汗。左下肢轻瘫。在和医生交谈时突发头昏倒地、呕吐、大汗。左下肢轻瘫。 “ “波波 动性动性” ”意识障碍渐加重，脑意识障碍渐加重，脑DWI DWI 示：左小脑半球及颞叶、枕叶梗示：左小脑半球及颞叶、枕叶梗 死伴出血。后颅窝减压术后转死伴出血。后颅窝减压术后转ICUICU，1717天后死亡。天后死亡。 *21 男性，男性，5252岁。有高血压史，肥胖。突发意识障碍岁。有高血压史，肥胖。突发意识障碍6 6小时余入院。小时余入院。 MRIMRI示：中脑、双枕叶、颞叶、小脑梗死。救治无效死亡。示：中脑、双枕叶、颞叶、小脑梗死。救治无效死亡。 *22 5151岁男

9、性。岁男性。“ “突发头晕伴视物模糊突发头晕伴视物模糊” ” 3 3天入院。天入院。DWIDWI提提 示双侧枕叶及小脑半球多发性梗死灶，经治疗明显示双侧枕叶及小脑半球多发性梗死灶，经治疗明显 好转出院，目前仍抗凝治疗维持中好转出院，目前仍抗凝治疗维持中 *23 n n CaplanCaplan将将TOBSTOBS分为首端型和枕叶型；分为首端型和枕叶型； n n martinmartin将将TOBSTOBS分为分为4 4型型: : n n 双侧背侧丘脑型双侧背侧丘脑型( (意识障碍和眼肌麻痹意识障碍和眼肌麻痹) )； n n 枕叶颞叶型枕叶颞叶型( (视野缺损视野缺损) )； n n 脑干上部型

10、；脑干上部型； n n 小脑型；小脑型； n n 临床上常常几型并存临床上常常几型并存, ,或先后出现。或先后出现。笔者以为笔者以为 六、分 型六、分 型 *24 七、七、TOBSTOBS的诊断的诊断: : 1 1、急性起病、急性起病, ,迅速进入高峰；迅速进入高峰； 2 2、出现、出现5 5条血管供血区的脑功能障碍征象条血管供血区的脑功能障碍征象, , 影像学提示该供血区有两个或两个以上影像学提示该供血区有两个或两个以上 部位出现梗死灶，尤其是双侧对称分布；部位出现梗死灶，尤其是双侧对称分布； 3 3、相关背景因素的存在。、相关背景因素的存在。 *25 八、治八、治 疗疗 目前最新观点认为，

11、目前最新观点认为，TOBSTOBS的早期应的早期应 积极争取溶栓积极争取溶栓, ,动脉溶栓效果最佳，静动脉溶栓效果最佳，静 脉溶栓效果次之，未能溶栓者常预后脉溶栓效果次之，未能溶栓者常预后 不良不良; ;辅以抗凝、清除自由基、钙离子辅以抗凝、清除自由基、钙离子 拮抗剂、脑保护等多种途径治疗拮抗剂、脑保护等多种途径治疗 *26 八、治八、治 疗疗 n n 1 1、一般治疗、一般治疗 n n （1 1）对所有留置导管的护理；）对所有留置导管的护理； n n （2 2）体温控制；）体温控制； n n （3 3）监测血糖浓度；）监测血糖浓度； n n （4 4）清洁呼吸道以避免肺部感染。）清洁呼吸道以

12、避免肺部感染。 *27 八、治八、治 疗疗 2 2、血流动力学处理、血流动力学处理 n n 发生发生TOBSTOBS的患者中的很多人往往处于脑的的患者中的很多人往往处于脑的 低灌注状态，所以应重视脑血流的自动调低灌注状态，所以应重视脑血流的自动调 节功能节功能(cerebral autoregulation,CA)(cerebral autoregulation,CA)； n n 脑的灌注压是指入颅平均动脉压与出颅平脑的灌注压是指入颅平均动脉压与出颅平 均静脉压的差值。脑的血流量主要取决于均静脉压的差值。脑的血流量主要取决于 平均动脉压及脑血管阻力。在脑血管阻力平均动脉压及脑血管阻力。在脑血管

13、阻力 不变的情况下，唯一决定脑血流量的因素不变的情况下，唯一决定脑血流量的因素 是平均动脉压。是平均动脉压。 *28 八、治八、治 疗疗 n n CACA的调控机制的提出已有百余年，但至今并没有完全的调控机制的提出已有百余年，但至今并没有完全 弄清。目前有弄清。目前有4 4种学说解释其生理机制：种学说解释其生理机制： n n 1 1、肌源性学说：、肌源性学说：19021902年由年由BaylissBayliss提出。目前被绝大提出。目前被绝大 多数学者承认并应用。此学说认为，血管内压力增加多数学者承认并应用。此学说认为，血管内压力增加 时，血管平滑肌收缩，时，血管平滑肌收缩，CBFCBF减少。

14、反之亦然。也称为减少。反之亦然。也称为 BaylissBayliss效应；效应； n n 2 2、代谢学说；、代谢学说； n n 3 3、神经源性学说；、神经源性学说； n n 4 4、内皮细胞源性学说。、内皮细胞源性学说。 *29 血压和脑血流调节血压和脑血流调节 （ BaylissBayliss效应）效应） n当血压在一定范 围内（MAP=60 160mmHg）波动时 ，脑血流的自动 调节功能可以维 持脑血流量相对 恒定。当血压升 高时、脑小动脉 收缩，而血压下 降，则小动脉扩 张。 n但是血压过高或 过低时,便会失去 了保护效应。呈 线性改变。 *30 八、治八、治 疗疗 “ “Bayl

15、issBayliss效应效应” ”和危重病提出的和危重病提出的“隆 德概念”并不矛盾； “隆德概念”中蕴含着“ “BaylissBayliss效应效应” ” 的观点。的观点。 *31 脑灌注压 脑血流量 A A1A2 “隆德概念”也强调脑血管的自动调节功能 Constant state *32 n n (1)(1)对于准备溶栓者，血压应控制在对于准备溶栓者，血压应控制在180/100 180/100 mmHgmmHg。 n n (2)(2)对不适合溶栓患者的血压升高应谨慎处理！对对不适合溶栓患者的血压升高应谨慎处理！对 血压过高或伴有严重心功能不全、高血压脑病等血压过高或伴有严重心功能不全、高

16、血压脑病等 患者，可予降压治疗。可选用拉贝洛尔、尼卡地患者，可予降压治疗。可选用拉贝洛尔、尼卡地 平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药 物。物。 n n (3)(3)血压过低，应积极寻找和处理原因，必要时可血压过低，应积极寻找和处理原因，必要时可 采用扩容升压措施采用扩容升压措施 n n 中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20142014推荐意见推荐意见 八、治八、治 疗疗 *33 八、治八、治 疗疗 n n 3 3、呼吸系统处理、呼吸系统处理 n n 意识水平下降意识水平下降（GlasgowGlasgow评分评分8 8分）

17、，分），应考虑机械通应考虑机械通 气。气。 n n 应尽可能避免使用镇静和麻醉药以避免影响应尽可能避免使用镇静和麻醉药以避免影响 神经功能的评价。神经功能的评价。 *34 n n 4 4、溶栓治疗、溶栓治疗 动脉内溶栓治疗动脉内溶栓治疗 n n 目前还缺乏大样本、随机临床试验的资目前还缺乏大样本、随机临床试验的资 料；从近期一些报道看，总体病死率从料；从近期一些报道看，总体病死率从 46467575降至降至26266060。 八、治八、治 疗疗 *35 八、治八、治 疗疗 n n “ “后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合 静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在

18、有条静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条 件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 24 h h内使用的经验，但也应尽早进行内使用的经验，但也应尽早进行, ,避免时间避免时间 延误延误(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )” ”；中国指南中国指南20142014 n n 具体的治疗时间窗尚未定论。具体的治疗时间窗尚未定论。 *36 八、治八、治 疗疗 n前循环动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓 及血管成形术在发病8小时内； n后循环动脉溶栓可延长至发病24小时内，进 展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情 延长治疗时间 国家卫计委脑防委在国家卫计委脑防委

19、在2015.07.062015.07.06正式发布的正式发布的脑卒中防治系列指导规范脑卒中防治系列指导规范 *37 八、治八、治 疗疗 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗 n n 目前有关目前有关PCIPCI溶栓治疗的时间窗、安全性与有溶栓治疗的时间窗、安全性与有 效性只少量小样本研究。效性只少量小样本研究。 中国指南中国指南20142014 n n 国外有文献报告：国外有文献报告：基底动脉闭塞的溶栓治疗 时间窗更长，对梗死后再出血也更有耐受力 。 n国内有小样本研究报告：认为后循环梗死可 以有6 h甚至更长的时间窗以获得更多的静脉 溶栓机会。 *38 八、治八、治 疗疗 动静脉联合溶栓： n静脉溶栓的

20、优势是简单易行，给药迅速；动脉溶栓的优 势是在病变局部可达到更高的血药浓度，提高闭塞血管 的再通率； n因此在临床上可以把两种方式结合应用，一方面不延长 溶栓治疗的时间窗，另一方面可以提高闭塞血管的再通 率，改善最终的治疗效果。 2015.07.06卫计委规范 基层医院的神经内科很少有人做，ICU是否可以考虑？ *39 八、八、治治 疗疗 5 5、其他治疗、其他治疗 n n 抗凝治疗抗凝治疗: :应用应用5050多年来一直存在争议。近年来的多年来一直存在争议。近年来的 国外资料认为：抗凝药治疗不能降低随访期末的国外资料认为：抗凝药治疗不能降低随访期末的 病死率；动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚

21、组病死率；动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组 尚无证据显示抗凝的净疗效。尚无证据显示抗凝的净疗效。 n n 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风 险效益比后慎重选择险效益比后慎重选择(级推荐，级推荐，D D级证据级证据) ) n n 中国指南中国指南20142014 *40 八、治八、治 疗疗 抗血小板治疗：抗血小板治疗： n n (1)(1)发病后尽早给予阿司匹林发病后尽早给予阿司匹林(I(I级推荐，级推荐，A A级级 证据证据) )； n n (2)(2)溶栓治疗者，应在溶栓溶栓治疗者，应在溶栓24 h24 h后开始使用后开始使用 (I(I级

22、推荐，级推荐，B B级证据级证据) )； n n 氯比格雷联合使用阿司匹林及双密嘧达莫在氯比格雷联合使用阿司匹林及双密嘧达莫在 急性基底动脉闭塞治疗中的作用还不清楚。急性基底动脉闭塞治疗中的作用还不清楚。 中国指南中国指南20142014 *41 八、治八、治 疗疗 n n 降纤治疗：药物种类较多，应用多年，但降纤治疗：药物种类较多，应用多年，但 至今说法不一。至今说法不一。 n n 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患 者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤 治疗治疗(级推荐，级推荐，B B级证据）；级证据）； 中国指南中

23、国指南20142014 *42 八、治八、治 疗疗 n n 脑保护脑保护：近近2020多年来，许多人对脑缺血缺氧损伤多年来，许多人对脑缺血缺氧损伤 的各种病理生理、生化途径进行了大量的研究。的各种病理生理、生化途径进行了大量的研究。 焦点都集中在细胞、分子水平的病理机制上。焦点都集中在细胞、分子水平的病理机制上。 然而迄今为止尚未能透彻其全貌。在实际临床然而迄今为止尚未能透彻其全貌。在实际临床 救治工作中，或则措施不当救治工作中，或则措施不当, ,或则针对性不强，以或则针对性不强，以 致事倍功半致事倍功半, ,收效甚微。人工维持有效的呼吸、循收效甚微。人工维持有效的呼吸、循 环，最后因脑死亡而

24、抢救失败的病例不胜枚举。环，最后因脑死亡而抢救失败的病例不胜枚举。 *43 脑缺血缺氧损伤的病理生理脑缺血缺氧损伤的病理生理 脑缺血缺氧损伤的原因很多，但其病理生理演变过脑缺血缺氧损伤的原因很多，但其病理生理演变过 程基本是一致的程基本是一致的 ( (一一) )神经元代谢障碍；神经元代谢障碍；糖代谢障碍，导致细胞膜泵功能障碍糖代谢障碍，导致细胞膜泵功能障碍 ( (二二) )细胞内细胞内CaCa2+ 2+超载与迟发性神经元死亡； 超载与迟发性神经元死亡；级联反应的触发点级联反应的触发点 ( (三三) )自由基病理学；自由基病理学；产生大量的脂质过氧化物产生大量的脂质过氧化物 ( (四四) )乳酸

25、蓄积的作用；乳酸蓄积的作用；加重脑细胞的结构损害加重脑细胞的结构损害, ,也损害脑血管的内皮细胞也损害脑血管的内皮细胞 ( (五五) )脑微循环障碍；脑微循环障碍； “ “无再流无再流” ”现象现象 ( (六六) )细胞凋亡。细胞凋亡。细胞在基因启动指导下的主动性死亡细胞在基因启动指导下的主动性死亡 *44 八、治八、治 疗疗 脑保护的关键环节为：脑保护的关键环节为： n n 改善改善CBFCBF； n n 降低脑代谢率；降低脑代谢率； n n 矫正乳酸的蓄集；矫正乳酸的蓄集； n n 抑制及清除自由基；抑制及清除自由基； n n 稳定稳定CaCa2+ 2+内环境； 内环境； n n 控制脑水

26、肿；控制脑水肿； n n 改善脑的微循环改善脑的微循环 *45 八、治八、治 疗疗 神经保护药物神经保护药物: : n n 神经保护药物药物数以百计，兴奋性氨基酸调控药神经保护药物药物数以百计，兴奋性氨基酸调控药 物、谷氨酸受体调节药物、谷氨酸释放抑制剂、物、谷氨酸受体调节药物、谷氨酸释放抑制剂、 GABAGABA受体激动剂受体激动剂 5-HT5-HT受体激动剂；神经生长因子、受体激动剂；神经生长因子、 氧自由基清除剂、一氧化氮合酶氧自由基清除剂、一氧化氮合酶(NOS)(NOS)抑制剂、环氧抑制剂、环氧 化酶化酶2 2（COX2COX2）选择性抑制剂、抗白细胞药物、抗凋）选择性抑制剂、抗白细胞

27、药物、抗凋 亡药物亡药物但几乎都是动物实验有效但几乎都是动物实验有效, ,临床无效。临床无效。 n n 中国指南中国指南20142014推荐的仅有依达拉奉、胞二磷胆推荐的仅有依达拉奉、胞二磷胆 碱、脑活素碱、脑活素3 3种；种； *46 八、八、治治 疗疗 n n 由于基底动脉尖区域的血管分支多，由于基底动脉尖区域的血管分支多， 走行复杂，不适宜放支架！走行复杂，不适宜放支架！ *47 九、预 后九、预 后 n n 本病的治愈率低本病的治愈率低, ,致残率高。致残率高。国外报道 严重残疾率为23%，死亡率为42%。 n 近期的国内临床报告显示死、残率有所 下降，考虑与临床医生对TOBS认识水平

28、的 提高，早期诊断率增加，诊疗手段的更新 有关。 *48 小结小结 n n TOBSTOBS是一种特殊类型的是一种特殊类型的PCIPCI，损伤部位多，损伤部位多， 临床表现复杂临床表现复杂; ; n n 常以眩晕为首发症状，往往伴有波动性意识常以眩晕为首发症状，往往伴有波动性意识 障碍及眼征。早期发现有一定难度障碍及眼征。早期发现有一定难度, ,潜在风潜在风 险大，应当引起足够重视；险大，应当引起足够重视； n n 影像学检查可发现所供血区域内有二个或二影像学检查可发现所供血区域内有二个或二 个以上的责任病灶，对称性分布更有意义。个以上的责任病灶，对称性分布更有意义。 DWIDWI是最佳手段。是最佳手段。寄语寄语 *49