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1、呼吸功能监测与支持 从参数走向波形,呼吸功能监测,通气功能监测 氧合及换气功能监测 呼吸力学监测,呼气末二氧化碳分压（PetCO2),A,B,C,D,CO2 mmHg,Time (s),气管插管误入食管,二氧化碳重复吸入,呼出气排除不畅,PetCO2 应用,它是呼气终末部分气体测定出的二氧化碳分压，反应全部肺泡二氧化碳分压的平均值。 通气功能监测 指导呼吸肌参数调节、作为撤机和拔管期的监测手段。避免通气不足或过度换气，大大减少血气分析次数 作为确定最佳PEEP的依据：PaCO2-PetCO2 =Pa-etCO2 放映肺内通气/血流.Pa-et CO2 最小时的PEEP为最佳PEEP。 确定气管
2、插管的位置：这是目前确定气管插管位置的最好方法。,肺泡动脉氧分压差,P(A-a)O2: 衡量肺弥散功能及肺内分流量的重要参数。 吸空气（21%）为5-10mmHg;(100%）40-50mmHg。,升高：提示通气血流比失调,估计肺内分流率（Qs/Qt)：每增加100mmHg,Qs/Qt增加5%,应用,通气血流比,VA/Q:每分钟肺泡通气量和每分钟肺血流灌注之间的比值。0.8。,VA/Q升高：死腔样通气,VA/Q下降:静脉血掺杂或者分流,死腔样通气：,死腔样通气区 VA/Q高达10,正常代偿区：VA/Q0.8,死腔样通气VD/VT0.3,当0.7，机体无法通过呼吸做功代偿CO2，导致CO2潴留。
3、,AECOPD改变治疗策略：降低VT，减慢f，适当应用PEEP，改善气道塌陷，改善死腔样通气,AECOPD,Aim:降低VD/VT,静脉血掺杂和分流,分流,静脉血掺杂,无病变区,正常Qs/Qt 3%-5%，当25%时，FiO2增加不能明显改善PO2,ARDS,治疗目的：提高VA/Q,降低Qs/Qt,小潮气量肺保护策略+适当PEEP减少呼吸时相肺泡塌陷+RM打开塌陷肺泡,怎样才能测出分流率？ Qs/Qt=,AaDO20.0031,AaDO20.0031+(CaO2-CvO2),100%,条件:吸入纯氧30min 后测定,如果动脉氧分压150mmHg,简化公式Qs/Qt=,AaDO2,20,压力,
4、呼吸机可监测压力： Ppeak Pplat PEEP PEEPi（auto-PEEP) Pmean,Overcome compliance,Overcome resistance,Pplateau,Pz,PIP,Te,Ti,Decelerate,Tp,Pressure-Time Diagram,pressure,time,A,C,D,E,F,PEEP,B,Gradient= /C,Constant,Expiratory,VC mode,Inspiratory,各压力的关系,P1=FlowResistance,Paw,P2=Flow/Compliance,P3=PEEP or PEEPi,Paw
5、=FlowResistance+Flow/Compliance+PEEP or PEEPi,PIP=FlowResistance+Flow/Compliance+PEEP or PEEPi 气道峰压用于克服 气道阻力+弹性阻力+PEEP Pplat= Flow/Compliance+PEEP or PEEPi 平台压克服弹性阻力和PEEP PIP-Pplat=FlowResistance 用于克服气道阻力,Airway Resistance Increase,pressure,time,VC mode,Reduced Compliance,pressure,time,VC mode,PEEP,
6、autoPEEP产生机制,1.呼气阻力增加,1痰液,2气道闭陷,3弹性回缩力下降,2.呼气时间不足,autoPEEP产生机制,DPH及auto PEEP对患者的影响,1.减少回心血量 2.降低左心室 右心室前负荷 3.增加右心室后负荷 4.降低左心室顺应性,循环系统,1.降低呼吸肌肉效率 2.无效触发 3.增加呼吸功和呼吸肌肉乏力 4.增加胸腔内压及气压伤的危险,呼吸系统,1.低估气道压 2.高估顺应性,在呼吸机波形认识auto-PEEP,flow,time,VC mode,PEEPi,如何测定AutoPEEP,呼气阻断法：呼气末暂停6秒,外源性PEEP的作用原理,从压力-时间曲线观察外源性P
7、EEP是否合适？,粘性阻力,粘性阻力,弹性阻力,粘性阻力,粘性阻力 气道阻力为主=人体气道+人工气道 Raw 与r4 呈反比 具有流速和容积依赖性,粘性阻力,公式 Raw=,PIP-Pplat,F,由著名的欧姆定律 R=U/I,阻力增加临床意义 1、人工气道原因：官腔狭小、扭曲和痰痂形成 2、气道原因：气道痉挛和分泌物增加,正常值3-7cmH2Omin/l,Airway Resistance Increase P-T,pressure,time,VC mode,Airway Resistance Increase,flow,time,VC mode,PEEPi,第一步：消除自主呼吸。第二步:定
8、容通气，流速恒定。 第三步：应用吸气屏气，待压力平稳后。第四步：读取相关数值（PIP，Pplat,F),弹性阻力,顺应性：单位压力所引起的容积变化。 C=V/P 具有容积依赖性 此项监测用于ARDS，因其主要为肺泡萎陷肺顺应性下降，而导致的低氧血症。,如何监测顺应性,静态顺应性 C=,VTe,Pplat-PEEP,只有静态顺应性更反应肺的顺应性,正常值：50-70ml/cmH2O,Reduced Compliance,pressure,time,VC mode,Reduced Compliance,flow,time,VC mode,Reduced Compliance,flow,time,P
9、SV mode,C=Vt/(Pplat-PEEP)=570/(22-2)=57ml/cmH2O,P-V曲线,LIP,RM UIP,inflation,deflation,Pressure,volume,1.Vt,1.Pplat,2.PEEP,Albaceta Am J Respir Critical Care Medicine,动态与静态P-V曲线的不同,P动态=V/C+Flow*R+PEEP-Pmuscle P静态=V/C Static P-V curves are called as compliance curves,时间常数,=R(cmH2O/L/S)C(L/cmH2O) 单位 s 描
10、述指数变化趋势的指标,时间常数,O2 O2 O2 O2 O2 5L,N2 5L/min,37,100,63,O2,N2,=容积/流速=1min,1,2,3,7个 分别升至63%，86.5%，95%，99.9%,时间常数应用,100%,37%,Vt=1000ml,呼气时间,=0.2,=0.9s,COPD,normal,正常肺：C 0.1L/cmH2O R 2cmH2O/L/S =R=0.2s,COPD: C0.06L/cmH2O R 15cmH2O =R =0.9s,肺充气状态,静息平衡位（resting equilibrium position) 功能残气量（functional residual capacity FRC) 肺过度通气：呼气末容积(EELV)超过FRC 静态肺过度通气：恒定外力作用，如PEEP （Static Pulmonary Hyperinflation) 动态肺过度通气：呼气不完全 产生 auto-PEEP (Dynamic Pulmonary Hyperinflation),总结,通气血流比- COPD和ARDS监测和治疗的理论基础。 呼吸力学- auto-PEEP 和 粘性阻力为COPD的监测和治疗 提供了方向。 顺应性和P-V曲线 为ARDS的监测和治疗提供了个体化治疗方案。,谢谢,