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1、,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,1879年：伦敦的William Murrell第一个用NTG在临床治疗心绞痛,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,至今， 硝酸酯应用于临床 已有,131年,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,在临床上我们是否能正确使用硝酸酯类药物？ 真正达到得心应手呢？,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,在第二十一届长城国际心脏病学会议上，发布了硝酸酯在心血管疾病规范化应用专家共识,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三
2、、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,一、硝酸酯的药理学特性,Nitrates are endothelium-independent vasodilators 硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂,硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体,有机硝酸盐,R-O-NO2,NO,R-S-N=O,L-精氨酸,NO,（内源性）,NO受体,鸟苷酸 环化酶,GTP,cGMP,与巯基-SH结合,血管平滑肌细胞内Ca2+,内皮细胞,亚硝基硫醇,（外源性）,血管平滑肌细胞,谷胱甘肽转移酶的催化,抑制 Ca2+ 内
3、流 减少细胞内 Ca2+释放 增加细胞内 Ca2+排出,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,硝酸酯的临床作用,舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷 促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供 改善中心动脉的顺应性 改善LV 重塑 抑制血小板聚集 抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力 抗LDL脂蛋白的氧化作用,Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90,抗动脉粥样硬化作用,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,点击添加标题,消心痛,异舒吉,依 姆 多,鲁南欣康,德 脉 宁,异 乐 定,硝
4、酸甘油,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,常见硝酸酯的药代动力学特点,药物名称 常用剂量 起效时间 药效维持时间 生物利用度 (mg) (min) 舌下含服NTG 0.3-0.6 2-3 20-30 min 80% 舌下含服ISDN 2.5-10.0 3-5 1-2h 60% 口服ISDN 10 - 60 bid, tid 15-40 2-6 h 20-25% 口服ISDN-SR 80 -120 qd 60-90 12 h 20-25% 口服ISMN 20 bid 30-60 3-6 h 接近100% 口服ISMN-SR 60 -120 qd 60-90 12 h 接近100%,2
5、019/6/27,成都市第五人民医院内三科,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,1、急性冠脉综合症,急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg 0.5mg 0.5mg 然后评估静脉用药的必要性 对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min (非吸附性输液器)； 25g/min (聚乙烯输液器) 递增剂量：5-10g /min（每3-5min递增一次）,5m
6、in,5min,剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,1、急性冠脉综合症,均需与-阻滞剂和ACEI等合用，一定要注意监测血压,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,2、慢性稳定性心绞痛,慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时 应首选硝酸甘油终止发作。,而在长期抗缺血治疗时，应选用受体阻滞剂， 硝酸酯或钙通道阻滞剂。,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗，例如即使患者已实施了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等，只要心肌缺血存在
7、，无论是有症状的，还是隐匿性的，都应使用受体阻滞剂、硝酸酯钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。,3、无症状性心肌缺血,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,4在PCI手术中的应用,在实施冠状动脉造影或PCI手术过程中，冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。,5急性心力衰竭,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,在受体阻滞剂、ACEl或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有
8、明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯。,6慢性心力衰竭,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。,静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。,7、高血压危象和围手术期高血压,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,2019/6/27
9、,成都市第五人民医院内三科,硝酸酯的耐药性是指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,每天需有8-12h的 “a nitrate-free or nitrate-low interval” 消心痛 第一天 间隔 10-12 h 第二天 7:00 - 11:00 - 15:00 - 19:00 - 7:00 5-ISMN普通剂型（欣康 20mg bid）：两次给药间隔7 h 第一天 第二天 8:00 - -15:00 - - 8:00,如何克服硝
10、酸酯类药物的耐药性,偏 心 给 药,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,头痛,面部潮红,心率加快,低血压,舌下含服硝酸甘油可引起口臭,四、硝酸酯的不良反应,少见皮疹,长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议
11、,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,五、硝酸酯的禁忌证,肥厚性梗阻型心肌病,重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄,已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等),心脏压塞或缩窄性心包,限制性心肌病,急性下壁伴右室心肌梗死,对硝酸酯过敏,收缩压90 mm Hg的严重低血 压,颅内压增高,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,循环低灌注状态,心室率1 10次/min,青光眼,肺心病合并动脉低氧血症,重度贫血,慎 用,2019/6/27,成都市第五人民医院内三科,尽管临床使用广泛，但仍需要规范,重视耐药情况,只要存在明确的缺血客观依据， 都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗,总 结,5-单硝酸异山梨酯静脉剂型无临床应用价值。,