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1、分娩期并发症 产后出血,武汉大学人民医院 魏 敏,PostPartum hemorrhage,背景,产科出血是导致孕产妇死亡的首要原因，全球每年约有127000妇女因产科出血而死亡 其中产后出血（PPH）是产科出血的最常见类型，每年大概有1400万产后出血病例 宫缩乏力是导致产后出血的主要原因，若不进行及时、适当的救治，产妇就可能在短时间内死亡,产 后 出 血 49%,妊 高 征 12%,心 脏 病 8%,羊 水 栓 塞 5%,中国孕产妇死亡原因分析 （1989年1995年 5984例）,产 后 出 血 15.8%,妊 高 征 4.3%,心 脏 病 2.8%,羊 水 栓 塞 5.0%,中国孕产
2、妇死亡原因分析 （2000年2007年 ）,一、定义,胎儿娩出后 24小时内 出血量500ml,产后出血（PostPartum hemorrhage 简称PPH）,二、病因,1 子宫收缩乏力 2 胎盘因素 3 软产道裂伤 4 凝血功能障碍,子宫收缩乏力 （ uterine atony）,原因 产妇因素：产妇合并症，精神紧张等 子宫因素：子宫发育不良畸形、肿瘤 胎儿因素：巨大儿、多胎、死胎 产科因素：头盆不称、胎位不正致难产 医源性因素：滞产、过早牵拉脐带,植 入,(二)胎盘因素,粘 连,剥离不全,残 留,placenta accreta,increta,完全剥离,排出受阻,嵌 顿,滞 留,无力
3、排出 膀胱充盈,内口痉挛,retained placenta,软产道裂伤,会 阴,阴 道,宫 颈,子宫下段,（三）laceration of the lower genital tract,凝血功能障碍(coagulation defects) 合并症：白血病 再障 血小板减少症 重症肝炎 并发症： 严重先兆子痫 重型胎盘早剥 羊水栓塞 死胎,DIC,三 诊断 diagnosis,认真估计产后出血量 收集：器皿 敷料：称重 垫子，地盆等血量测量 目测不准确,常为失血量的1/2,常用估算失血量的方法容积法,常用估算失血量的方称重法,湿敷料 干敷料/1.05,常用估算失血量的方法面积法,子宫收缩乏
4、力表现 产程延长，间歇性 阴道出血 宫底较高，可达脐上 重者子宫轮廓不清,胎盘因素性出血表现 一般胎儿娩出后3分钟胎盘娩出，若30分钟胎盘仍不娩出，常为异常情况 无出血者，常为完全性植入胎盘，或胎盘粘连人工剥离成功者为胎盘粘连 胎盘植入人工剥离有致命性大出血危险,软组织创伤 难产、手术产或子宫疤痕史 胎盘完整，宫缩好 活跃动脉出血，色鲜红 腹腔内出血症状及体征 血肿形成,胎儿娩出后持续不断的阴道出血 检查软产道明确损伤部位,凝血障碍 coagulation defects 早剥、羊水栓塞、死胎、重度PIH 阴道不断出血 血液不凝 不易止血 可伴有全身不同部位的出血凝血功能障碍 凝集试验异常,四
5、、处理 治疗原则 针对病因彻底止血，补充血容量，纠正休克 预防并发症，抗感染，治疗关键是迅速止血,宫缩乏力的处理 宫缩剂的应用 .催产素、巧特欣 .麦角（心脏病、高血压者慎用） .PGE2及PG2a（放置后穹隆） .欣母佩 尿管的放置,按摩子宫,宫腔填塞 方法先用宫缩剂再填塞，24小时后取出纱条，有报道此方法有隐匿性出血及感染危险不宜应用，仅为权宜之法,.子宫、髂内动脉结扎 （剖宫产时最宜适用）,6.B-Lynch缝合术,髂内动脉栓塞（介入放射） 子宫切除,软产道损伤处理 立即缝合修补损伤，阴道裂伤应从顶部不留死腔 仔细寻找活动性出血点，单独结扎 宫颈裂伤应在顶端上0.5cm缝合第一针,胎盘因
6、素出血处理 胎盘滞留处理 导尿排空膀胱 用Brand-Aicdrewes法，即一手于耻骨联合上按压，另一手牵拉脐带即可娩出胎盘,胎盘嵌顿的处理 以用亚硝酸异戊酯1-2安瓿后或全麻后使之收缩的宫颈口松解取出胎盘 胎盘粘连应行人工剥离之 胎盘残留： 立即清除残留胎盘 应用宫缩剂及抗生素,胎盘植入：当人工剥离无界限时 切勿用指强挖出胎盘 处理 切除子宫: 部分或全切 无子女者尽量保守治疗，将脐带尽可能在根部结扎，将胎盘留于宫腔内，应用抗生素及MTX作用机理破坏滋养层组织，MTX10mg，po id5，可用2-3疗程,凝血功能障碍：针对病因治疗 消除病因 新鲜血 补充凝集因子-纤维蛋白原 干冻血浆 肝
7、素的应用,预防 prevention,积极治疗血液病，重视高危妊娠 正确处理产程 加强产后观察,谢 谢!,重点,定义 病 因 处理原则,羊水栓塞 (amniotic fluid embolism),系严重的分娩期并发症之一 发生率低，死亡率高 人工流产中亦可发生，但危险性较小 及时的诊断、抢救措施可转危为安,发病机制,诱因 羊水 经宫颈粘膜静脉 子宫壁静脉、静脉窦 母体血循环 肺小动脉阻塞小支气管痉挛 急性右心衰、呼衰 肺动脉高压 过敏性休克 DIC 肾衰,临床表现,休克 典型呛咳、呼吸困难、四肢厥冷 出血 大量阴道流血、切口渗血、皮肤粘膜出血 急性肾衰 少尿、无尿、尿毒症,诊 断,初步诊断靠
8、临床表现 外周血找羊水成分：毳毛、胎脂等 DIC相关实验室检查 尸检,临床上一旦出现DIC的表现，应立即作快速的DIC实验室检查并发现异常： 血小板计数100109/L或呈进行性下降； 凝血酶原时间（PT）比正常对照延长或缩短3秒以上，或动态变化15秒，或激活的部分凝血酶原时间（APTT）比对照缩短或延长10秒以上； 纤维蛋白原1.5g/L（150mg%）或呈进行性下降； 3P试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）阳性或FDP20mg/L（20g/ml）； 优球蛋白溶解时间缩短，120分，或纤溶酶原降低。 其中、是DIC筛选试验，、是纤溶亢进确诊试验。一般筛选实验二项异常加纤溶亢进确诊试验一项异常，即可
9、诊断DIC。1987年首届中华血液学会上提出的DIC诊断标准（修正案）则指出，以上5项实验室检查中有三项或以上异常者可诊断为DIC。 注意：血小板在妊娠期略有下降，但产后35天增加，纤维蛋白原在妊娠期可比正常高23倍，故在DIC早期二者仍可处于正常范围内，故强调动态观察，如呈持续下降则具有临床意义。血小板减少是急性DIC的一个特征，能在外周血较早地反映出来，故急检血小板计数是快捷的DIC实验室检查的首选。若血小板低于100109/L，表明大量血小板已被消耗；若血小板低于30109/L，则表明凝血功能障碍已相当严重。,部分疑难病例，在条件允许的情况下可行下列进一步检查： 因子相关抗原测定，即因子
10、凝血活性（C）与因子相关抗原（RAg）比值测定：正常值1，DIC时，C被消耗而减少，RAg却增高，故其比值1； 血小板特异球蛋白（-TG）含量的测定：-TG存在于血小板颗粒中，正常血浆中含（25.08.2）g/L，血小板中含（22.978.78）g/109，DIC时含量均升高； 血小板4因子（PF-4）含量的测定：正常值血浆中含（2.893.2）g/L，血小板中含（11.293.29）g/L，DIC时含量均升高。 这系列的检查可反映DIC早期凝血因子的改变，若能及时检查这些敏感指标，可在病情发展的早期发现DIC。,抢 救 处 理,保证供氧，下腔静脉插管 持续抗过敏治疗 应用解痉药物：阿托平、氨
11、茶碱 抗休克、升压治疗 纠正心衰 应用利尿剂 纠正酸中毒 抗凝治疗 应用抗生素 产科处理,产科处理,1宫口开全 产钳助产 产后出血 子宫全切 2宫口未开或未开全 剖宫产 无出血 继续保守治疗,DROP-CHHEBS,D-dopamine R-regitine O-oxygen P-papaveine C-cedilanid H-hydrocorti-sone HE-heparin B-blood S-sodium bicarbon-ate,思考题,1.简述羊水栓塞肺动脉高压的病理生理变化? 2.羊水进入母体血循环的途径有哪些? 3.子宫破裂的常见病因有哪些?(自学),(1)梗阻性难产,(2)子宫瘢痕破裂,(3)滥用宫缩剂,(4)阴道助产手术损伤,(5)子宫畸形和子宫壁发育不良,(6)子宫本身病变,脐 带 异 常,脐带过短（30） 脐带过长（70 ） 脐带先露、脐带脱垂 脐带缠绕 脐带打结 脐带扭转 脐带帆状附着,自学,脐带帆状附着,自学,谢 谢！,Thank you for your attention,