《呼吸治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸治疗.ppt（78页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、2006-3,呼吸治疗,1,呼吸治疗,2006-3,呼吸治疗,2,难点,呼吸并发症高发病率与高复发率 老年人 ICU危重症 急诊临床 传染病 呼吸并发症难治 引发全身衰竭 引发全身感染 高死亡率,2006-3,呼吸治疗,3,脏器特点,管道复杂（23级）、面积巨大（100m2） 直接对外 全身静脉血的滤器-代谢功能 上呼吸道有菌 上开口与消化道相同 容易受伤，不容易治疗,2006-3,呼吸治疗,4,呼吸治疗任务,维持气体交换 PaO2 PaCO2 呼吸道治疗 分泌物及时排除 气道通畅 肺要张：V/Q适配 肺水适度,2006-3,呼吸治疗,5,气体交换-目标,PaO2 D O2 = CaO2 x
2、CO CaO2 = Hb x SaO2 x 1.34 + PaO2 x 0.003 SaO2 90% PaO2 60-65mmHg PaCO2 pH7.2 PaCO2 35-55mmHg,2006-3,呼吸治疗,6,维持气体交换-手段,氧疗法 FiO2：常规氧疗法 气道内平均压 CPAP IPPB 呼吸机：无创/有创 液体通气 ECMO,促CO2排出 增加肺泡通气 呼吸锻炼 IPPB 呼吸机：有创/无创 ECLA装置 减少CO2生成 营养,2006-3,呼吸治疗,7,氧疗法实施,PaO2 7.25，pH重要性比 PaCO2高 首选单腔或双腔鼻导管 监测和维持适当SaO290% （PaO2 60
3、-65 mmHg），用最低氧流量 持续吸，不要间断，除非SaO2,2006-3,呼吸治疗,8,鼻导管,老式导尿管 鼻塞 双口吸氧导管,2006-3,呼吸治疗,9,普通面罩,不密闭 普通面罩 孔隙大小不等 无氧喷口,2006-3,呼吸治疗,10,Venturi 面罩,供氧出口有喷口和空气混合调节阀 可准确控制FiO2 在0.24-0.40 3-4 倍每分通气量 呼气空隙较大,2006-3,呼吸治疗,11,带储气囊的面罩,氧低流量即可得高FiO2 FiO2取决于 储气囊大小 O2 流量 病人呼吸形式 短时间用，如航空,2006-3,呼吸治疗,12,2006-3,呼吸治疗,13,CPAP SV+PE
4、EP,三种技术 Demand valve 有PEEP阀的呼吸机 Reservoir bag 1.5-2 L、高C 80100ml/cmH2O High flow 60 L/min，PEEP阀即使吸气相仍开放 两种面罩：口鼻 / 鼻 FiO2可随意调21 100% 产生PEEP的装置：弹簧阀/呼吸机阀/水柱 密闭扣紧：胃管？ 对ALI/ARDS好 对急性左心衰也好，但要配合止痛镇静 对COPD急发临床价值有限,2006-3,呼吸治疗,14,无创CPAP,2006-3,呼吸治疗,15,无创CPAP临床应用,通常只要 5 cm H2o of PEEP 显著临床改善常在1小时后出现 ET 只在 10%
5、 以下的病人中需要 通常耐受好,2006-3,呼吸治疗,16,氧帐,7 10L/M 60 80% 解决出气通风,2006-3,呼吸治疗,17,气管内吸氧 TRANS-TRACHEAL OXYGEN,可能改善病人对氧疗法的反应 减少解剖死腔100ml 增加隆突至肺泡的氧梯度 可以增加喷射与震荡 功效 改善对运动负荷的耐受 减少住院需求 COPD/OSAS也可用,2006-3,呼吸治疗,18,机械辅助呼吸,IPPB 无创呼吸机：BiPAP 有创呼吸机：多种呼吸机模式 提高mPAP和改进肺泡通气 配合FiO2改进气体交换,2006-3,呼吸治疗,19,IPPB,Intermittent Positi
6、ve Pressure Breathing，也无创 IPP Ventilation？ 简易麻醉机+密闭面罩 手工捏皮球，同步辅助 短时间， 30 Q4-8H,2006-3,呼吸治疗,20,无创通气(NIIPPV) Noninvasive intermittent positive pressure ventilation,DEM必备手段 首选于呼吸衰竭对普通氧疗法反应差，RR 25、但还不是很重(pH 7.30-7.35、PaCO2 45-60)、分泌物也不很多或能自行排出 不适用于（有任一条）：RR 7.25,2006-3,呼吸治疗,21,有的地方也称BiPAP,概念：PS+CPAP，不是A
7、PRV 实施：无创呼吸机+密闭面罩 高压支持吸气、低压支持氧合 对医务人员要求高 随时调整 对病人要求高 通常不作镇静，要求病人配合机器 已在心源性肺水肿和COPD广泛应用，作为无创CPAP补充,2006-3,呼吸治疗,22,有创通气指征,严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌或反常腹式呼吸 RR 35 BPM或60和呼酸pH 7.25 嗜睡、意识障碍 低BP、休克、心衰 其它并发症（代谢紊乱、严重感染、PE、大量胸腔积液、气压伤等） NIPPV无效,2006-3,呼吸治疗,23,保护SV Diaphragm Position during Tidal Breathing,Awake spontaneou
8、s,Paralyzed,吸入气在肺内分布不同,2006-3,呼吸治疗,24,有创通气目标,SaO2 将 PaCO2 在24 48 HRS内逐渐降到 50MM Hg 而维持PaO2 在 60 休息，最好 4天 PSV+SIMV+PEEP可解决95% 浅麻醉必要,2006-3,呼吸治疗,25,呼吸道治疗目标 通畅,保守vs有创？困难的抉择、必须重视 无论保守还是气管插管都必须用好以下针对呼吸道的治疗 湿化 促咳 CPT 药物 局部：雾化、滴入；全身：口服、静脉 气道内吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy,2006-3,呼吸治疗,26,湿化,保护呼吸道黏膜 稀释分泌物,AIR
9、50 % HUMIDIFIED 20 C 10 mg / L,ALVEOLI 100 % HUMIDIFIED 37 C 44 mg / L,Nose,2006-3,呼吸治疗,27,湿化技术,湿化罐 入口温度35-36 95-100%饱和 吸氧的水瓶不行 热水面盆 上呼吸道 雾化器 超声、喷射 冷的 人工鼻 热湿交换器,2006-3,呼吸治疗,28,颗粒大小与到达部位,2006-3,呼吸治疗,29,雾化器,将水和液体药物雾化 颗粒size 2 - 5 m 气管插管好于口器，面罩最差 注意教病人技术 即使颗粒合适、方法正确 约 80% 落在口咽部 10% 留在雾化器和管道壁上 10% 进入肺内,
10、2006-3,呼吸治疗,30,超声雾化,超声原理 可达 6 ml / 1 分钟 颗粒 2 m 可能引起水摄入过多 主用于药物吸入,2006-3,呼吸治疗,31,喷射原理,2006-3,呼吸治疗,32,Nebulizer Location,Nebulizer Outlet,2006-3,呼吸治疗,33,人工鼻,交换效率，可留下 70 % 呼吸阻力 细菌污染?,2006-3,呼吸治疗,34,呼吸道清理,分泌物滞留会导致 肺不张 肺炎 V/Q 不配 低氧血症,2006-3,呼吸治疗,35,促进主动咳嗽,气管外刺激 气管按摩 气管内刺激 刺激性气体吸入 环甲膜穿刺置管气管内注水,2006-3,呼吸治疗
11、,36,呼吸道被动清理,经口吸引清理口腔、咽部，配合口腔护理和冲洗的同时 清理和吸引鼻腔 经鼻盲插，直接吸引主气管 经直达喉镜，直视下吸引主气管 有人工气道时，同样原理 没有人工气道时清理需注意深部 有人工气道时清理需注意浅部,2006-3,呼吸治疗,37,纤维气管镜直视吸引,最后一招 肺不张 采深部痰 到肺段开口 连冲带吸,2006-3,呼吸治疗,38,气管镜吸痰,不利 创伤 肺泡萎陷 迷走张力 注意 预氧合 气管镜与吸痰管口径 时间 必须再过充,2006-3,呼吸治疗,39,胸部物理治疗 新专业,咳嗽辅助Cough assist 吸气辅助Incentive Spirometry 胸肺物理治
12、疗Chest Physiotherapy Percussion Vibration：机械震荡器 Shaking 体位引流Postural drainage,2006-3,呼吸治疗,40,吸气练习器 Incentive spirometry,2006-3,呼吸治疗,41,叩 Percussion,2006-3,呼吸治疗,42,震 Vibration,2006-3,呼吸治疗,43,摇 Shaking,患者坐起 治疗者在身后抱住 Shaking 少用,2006-3,呼吸治疗,44,呼吸治疗中的药物,支气管扩张药 减轻黏膜水肿的药物 液化分泌物的药物,2006-3,呼吸治疗,45,气管内给药的装置,雾
13、化器Nebulizer 计量吸入器 MDI（Metered Dose Inhaler） 干粉吸入器 DPI（Dry Powder Inhaler） 吸入间隔装置 Spacer,2006-3,呼吸治疗,46,两种不同技术雾化器的比较,喷射JET 无加温 颗粒较小 装置简单便宜 噪音大,超声ULTRASONIC 同时加热 颗粒较大 装置贵 噪音小,2006-3,呼吸治疗,47,MDI 及与Spacer合用,优点 方便，药物已经配好 比nebulizer准备时间短 比nebulizer价格便宜 无污染 喷出颗粒速度快30m/s 缺点 有溶剂,2006-3,呼吸治疗,48,机械通气条件下应用MDI,无
14、创MV 不能用,2006-3,呼吸治疗,49,经ETT雾化影响效果的因素,气管插管与气管切开管不同 ETT材料 粗细口径 静电 雾化器种类及与呼吸机连接位置 操作者经验 呼吸机设定条件，如VT、F、吸气时间、吸气末屏气时间等 呼吸机管道条件，干燥好,2006-3,呼吸治疗,50,气管内给药方式的选择,婴幼儿 4 years 雾化器Nebulizer 儿童慢性 4 y/o MDI/Spacer 7 y/o MDI 成人慢性 MDI COPD急发 Nebulizer 呼吸机 Nebulizer/MDI,2006-3,呼吸治疗,51,Aerosol treatment,Repeat.,Repeat.
15、,20 min.,20 min.,20 min.,PEFR,70%,40 - 70 %,25 - 40 %,25 %,IV STEROIDS,IV STEROIDS,INTUBATE IV STEROIDS,ADMIT TO HOSPITAL,ADMIT TO ICU,60 min.,PEFR,DISCHARGE,REPEAT AEROSOL,70%, 70 %,2006-3,呼吸治疗,52,支气管扩张药,循证医学证明吸入和/或全身性使用支气管扩张药对COPD急发明确有效(Evidence A) 支气管扩张药在COPD是主要对症治疗 药物种类的选择取决与病人反应（治疗效果和副作用） 给药途径主
16、选气管内，其次iv与口服 支气管扩张药主张并用，与单用一种支气管扩张药相比，联合用更好,2006-3,呼吸治疗,53,常用支气管扩张药,2006-3,呼吸治疗,54,Beta 2 肾上腺素能受体兴奋剂,受体兴奋- 支气管平滑肌细胞中C-AMP增加 舒张 肥大细胞中C-AMP增加- 减少Ag:Ab反应的介质释放 制剂：持续雾化Aerosol 或 MDI、口服、iv 短效 Sabutamol（沙丁胺醇/舒喘灵/喘乐宁/Albuterol/Ventolin） Terbutalin （特布他林/博利康尼/喘康速） 间羟异丙肾上腺素Metaproterenol 起效3，高峰10，作用时间4小时左右，长期
17、用功效减退 长效 Fometerol （福莫特罗）起效快 salmeterol （沙美特罗）起效较慢 作用时间 12 hours 副作用: 心动过速, 颤抖, 低钾，高血糖,2006-3,呼吸治疗,55,2 受体兴奋剂气道内应用,2006-3,呼吸治疗,56,临床湿化与雾化吸入支气管扩张药,所有COPD急发应常规支气管扩张药雾化和水蒸汽湿化 3-4/日 30/次 抗胆碱药：溴化异丙托品/IPRATROPIUM 爱全乐 (0.025% 20ml)， 0.1-0.5mg/次 （0.4-2ml） 2-兴奋剂 Fenoterol 非诺特罗0.5%20ml, 0.1ml Tid Sabutamol 沙丁
18、胺醇 全乐宁 5mg/ml*20ml，1-2ml/次 Tid 与溴化异丙托品合成可必特2.5ml/支, 2.5ml/次 Tid 含溴化异丙托品0.5mg,沙丁胺醇3mg/支 激素：Salmeterol 沙美特罗50/100/250ug/支，50ug/次 MDI 定量喷雾剂: 爱全乐、必可酮(倍氯美松)、喘康速(Terbutaline)、可必特、喘乐宁(Sabutamol) DPI 干粉吸入：Formoterol(),2006-3,呼吸治疗,57,可用于雾化器吸入的其它药,糖皮质激素: budesonide（普米克） 抗生素：Gentamicin 抗霉菌及卡氏肺囊虫: pentamidine 祛
19、痰药: acetyl cysteine乙酰半胱胺酸,2006-3,呼吸治疗,58,肾上腺皮质激素,小气道的炎症 & 水肿 发挥作用不是当时即刻的，约须6-8 hs甚至更长 雾化吸入或IV,2006-3,呼吸治疗,59,皮质激素 雾化吸入,2006-3,呼吸治疗,60,气管内糖皮质激素的吸入,改善肺功 减少全身激素使用 抑制抗原抗体反应的支气管痉挛 配合其它药物作用，推荐与Beta-2兴奋剂 药理作用互补 激素增强beta-2受体基因表达，增强药物敏感性 beta-2 兴奋剂也使糖激素受体更敏感,2006-3,呼吸治疗,61,静脉皮质激素,氢化可的松 2mg /kg St. and 2mg/kg
20、 Q4h 甲基强的松龙 80-125 mg St. and 80 mg Q6h,2006-3,呼吸治疗,62,肾上腺皮质激素IV冲击,甲强龙Methylprednisone 0.5mg/kg iv Q6H 连3天 琥珀酸氢考 2-4mg/kg iv Q4-6H 连3天 喷雾吸入,2006-3,呼吸治疗,63,茶碱类,磷酸二酯酶（Phosphodiesterase） 抑制剂 氨茶碱 老药，口服或IV 治疗血浓度: 10mg/L 中毒浓度 20 mg/L 效果差，尤其急诊 安全性差，副作用多 急诊不推荐,2006-3,呼吸治疗,64,氨茶碱IV用法,负荷,2006-3,呼吸治疗,65,氨茶碱IV,
21、维持剂量,2006-3,呼吸治疗,66,抗胆碱药,异丙托铵，异丙阿托品 Ipratropium 抑制迷走反射，减轻气管黏膜水肿 拟交感（Sympathomimetics）的辅助药,2006-3,呼吸治疗,67,异丙阿托品,异丙托溴铵 IPRATROPIUM BROMIDE,雾化 - 0.5 mg/次 MDI - 18 g/puff (2 puffs) Q4h 可与 stimulants混用 如有作用，约用后 20分钟起效 效果有限,2006-3,呼吸治疗,68,临床IV应用支气管扩张药,氨茶碱500mg bolus 20mg/min, then 2-6mg/kg/hr 2-6mg/kg/10-
22、15，监测血浓度 其它较少采用，多经气管内雾化吸入或口服 2-兴奋剂 Sabutamol 5g/分开始，3-20 g/分维持 Isoprenaline异丙肾/ Mexyphamine 甲氧苯丙胺/麻黄素已少用 抗胆碱药 溴化异丙托品/IPRATROPIUM无IV,2006-3,呼吸治疗,69,祛痰药气管内及IV应用,沐舒坦（盐酸氨溴索Ambroxol HCl） 15mg/2ml 1-2支 iv 慢5 3/日 痰易净（乙酰半胱氨酸N-acetylcysteine） 1g/瓶粉剂，注射用水稀释至20ml（5%），雾化吸入或气管内滴入 1-2ml/次 3-4/日 靡蛋白酶（-Chymotrypsin
23、） 稀释成0.5mg/ml，雾化吸3-5ml/次或气管内滴入3-4/日 雾化可达细支气管，滴入仅在大气道 如雾化应与其它雾化药分别进行,2006-3,呼吸治疗,70,粘膜动力治疗 MUCOKINETIC THERAPY,雾化吸入 Bland aerosols 半胱氨酸 N-acetyl cysteine (NAC) 沐舒坦（ambroxol hydrochloride氨溴索）,2006-3,呼吸治疗,71,非药物雾化吸入 BLAND AEROSOLS,使粘稠分泌物稀释易于排出 盐水 高渗、低渗、等渗 蒸馏水Distilled water 高渗 - 激发咳嗽和支气管盥洗Bronchorrhoea
24、,2006-3,呼吸治疗,72,半胱氨酸局部用 N - ACETYL CYSTEINE,10 % and 20 % 溶液 雾化或直接滴入气管 味道不好 恶心 & 呕吐 局部刺激 咳嗽 & 支气管痉挛,2006-3,呼吸治疗,73,其它药物,呼吸兴奋药：无证据证明有用 血管扩张药：心衰时使用 镇咳药：禁忌 麻醉镇静药：无MV时避免 免疫调节药：不推荐使用,2006-3,呼吸治疗,74,其它呼吸治疗,NO（Nitric Oxide）吸入 营养 部分液体通气氟碳化合物Perflurocarbon ECMO/ECLA （Extra Pulmonary Respiratory techniques）,2006-3,呼吸治疗,75,NO吸入改善V/Q,2006-3,呼吸治疗,76,营养,低碳水化合物，高热卡，肠内 Mixture 二十碳五烯酸 Eicosapentaenoic acid (EPA) 亚麻精酸 Gamma linolenic acid (GLA) 抗氧化剂 Antioxidants Essential vitamins,2006-3,呼吸治疗,77,好的护理 胸部物理治疗 Physiotherapy 一旦有指征，不要错过正压支持时机 治疗都有限度并可能带来新问题，时刻注意并发症 肺要动、肺要张、肺要干,呼吸治疗关键,2006-3,呼吸治疗,78,谢谢！,