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1、肩周相关疾病的诊断与治疗,肩周炎的概念,狭义：冻结肩，中医的“漏肩风”、“五十肩”、 “肩凝”。 广义：肩关节周围疼痛、活动受限。 废纸篓。,冻结肩的诊断,50岁以后常见病 肩疼 、夜间疼明显 抬肩疼或困难 ROM；主动/被动（全面）；外旋、外展 抗阻无力弱,肩袖损伤的诊断,肩袖的功能 冈上肌：协助三角肌外展肩关节 冈下肌和小圆肌：外旋肩关节 肩胛下肌：内旋肩关节,流行病学,据统计，在肩关节病变中肩袖病变占大约 60% Lehman的尸体研究发现，在60岁以下人群中，肩袖全层撕裂发生率低于6%，60岁以上人群达到30% 部分撕裂的发生率是全层撕裂的两倍,损伤机制,外撞击 肩关节前屈外展时，肱骨
2、大结节与肩峰前1/3喙肩韧带和肩锁关节发生撞击，导致肩峰下滑囊炎甚至肩袖撕裂。 内撞击 肩关节外展90度并极度外旋时，肩袖止点 关节内侧与内上盂唇发生撞击，导致两者的损伤。 过度使用 由于体育训练、职业等过度使用肩关节，不断重复肩上水平的动作，可造成肩袖撕裂。 严重创伤 严重创伤可引起正常肩袖撕裂 肩部着地；年轻人可引起大结节撕脱骨折伴肩关节脱位；60岁以上老年人肩关节脱位，60%的有肩袖撕裂。 轻微创伤 反复用肩关节、老年人退变肩袖撕裂 用拐者肩袖撕裂（肩关节不是负重关节）,肩袖损伤的症状,疼痛 疼痛弧86.6% 肩上活动疼：间断/持续休息或夜间疼 力弱：（运动员不明显，能抬起来）外展及外旋
3、时明显 弹响，甚至锁扣 不稳,肩袖损伤体征检查(1),ROM：主动受限，被动主动 肌肉萎缩 肌力：外展外旋,肩袖损伤体征检查（2）,压疼 大结节、喙肩韧带、肩峰前外缘、肩 锁关节 Neer撞击征（86.6%） 0度位外展抗阻实验 外旋抗阻实验 Lift-off Bell-press,肩袖体征检查（3）,肩峰下封闭97%（撞击试验）,肩袖损伤特殊检查,X线： 冈上肌出口位片 肩峰形态：骨刺、3型肩峰 大结节硬化及囊性变 肩峰下间隙（7-13MM） 肩锁关节：骨刺形成 MRI： 显示肩袖有损伤,肩袖损伤与冻结肩的鉴别(1),1.疼痛弧 2.转肩有响声 3.能抬起来 4.活动度基本正常 5.偶上举外
4、旋受限 6.抗阻多有力弱,1.终末疼 2.多不响 3.抬不起来 4.全面下降 5.尤其外展外旋 6.抗阻多无力弱,肩袖损伤与冻结肩的鉴别（2）,7.大结节压疼，有碎响 8.肩峰下封闭试验（+） 9.X线肩峰硬化，大结节硬化、增生、囊变 10.出口位片：弧形或勾型肩峰 11.MRI：肌腱内高信号或缺失,7.大结节光滑 8. 肩峰下封闭试验（-） 9. X线片阴性 10.肩峰形状无特殊 11.MRI:前下关节囊增厚,肩袖损伤与冻结肩的相同点,50岁以后常见病 肩疼，夜间疼明显 抬肩疼或困难 二者可以同时存在,冻结肩的诊断,缓慢起病 肩关节三角肌止点周围的疼痛、夜间疼 肩关节各个方向主动被动活动均受
5、限 X线阴性 除外其他原因的肩疼、如RA-ESR,冻结肩的临床特点,疼痛、尤其夜间疼痛剧烈 活动范围受限：全面 主动与被动均受限，以外旋外展明显,冻结肩的分类,特发性冻结肩 糖尿病性冻结肩（是普通人群的5-8倍） 外伤性冻结肩或术后粘连（有些专家是创伤性关节粘连）,冻结肩与神经源性肩疼的鉴别,三角肌麻痹 冈上肌麻痹 斜方肌麻痹 颈椎病 C5神经根卡压或损伤 它们共同点是主动抬肩困难、被动活动度正常,C5神经根卡压或损伤的表现,肩部轻度萎缩 ROM：主动无力，被动正常 三角肌区域痛觉迟钝面积5*7平方厘米 压疼点：肩胛骨内上角、四边孔、喙突、 C5横突压迫可诱发右肩部疼痛,冻结肩需与肿瘤相鉴别,
6、乳腺癌 肺癌 纵膈肿瘤的远处表现 其他,冻结肩的正确诊断,一看外旋 二看外形 三看压疼 四看年龄 五看化验,外旋正常不是冻结肩 外形正常不是冻结肩 异常压疼不是冻结肩 年龄太小不是冻结肩 血沉增快不是冻结肩,冻结肩中哪些病人怀疑合并有肩袖损伤,病程很长2年 无力感 大结节压疼 0度外展抗阻疼 外展抗阻无力 X线片有撞击表现、尤其囊性变,钙化性肌腱炎（1）,肩关节疼痛的常见原因 在40-50岁时发病最多 发生率：2.7%-28%。女男（6：1）， 右左 形成期 吸收期 急性期突发疼痛，剧烈，不敢活动，酷似急性感染,钙化性肌腱炎（2）,发热，体温有时可达38度以上 WBC12*109，分类中性75
7、% 血沉增快 X线肌腱钙化,钙化性肌腱炎治疗,间歇性冰敷 针刺和灌洗 药物 手术,肩峰下撞击的诊断（1）,疼痛 疼痛弧86.6% 肩上活动疼：间断/持续休息或夜间疼 力弱 弹响 不稳,肩峰下撞击的诊断（2）,压疼：大结节、喙肩韧带（94.7%） Neer撞击征（94.7%） Hawkins撞击征（86.8%） 封闭后疼痛消失,肩峰下撞击的诊断（3）,X线：肩峰的形态（型肩峰多见），骨刺 大结节硬化、囊性变， 肩峰下间隙（7- 13MM） 肩锁关节增生。 MRI：排除肌腱损伤,肩袖损伤的治疗,保守治疗 手术治疗： 切开手术 关节镜辅助小切口 全关节镜手术,肩袖损伤的保守治疗,急性损伤 老年患者 活动量小的患者 慢性损伤 所有怀疑肩袖损伤的患者,肩袖损伤保守治疗的方法,活动方式的改变：避免重复损伤 0-60度体侧外旋 不做过头运动 拉伸恢复柔韧性 力量的练习（代偿作用） 理疗冰敷及抗炎药 中医中药,肩袖损伤保守治疗的目的,缓解疼痛 改善活动度 加强肌力,肩袖损伤保守治疗的结果,时间3-6月，9月 症状缓解率不尽相同 后期发展盂肱关节炎,肩袖损伤的手术治疗,早期肩袖重建 后期肩关节置换,冻结肩的治疗,最先累及肩胛下肌 结节间沟疼痛 后期后关节囊压疼非常明显 自限性疾病，病程半年-一年半 早期封闭可能缩短病程 针灸推拿治疗 消炎镇痛类药物,Thank you!,