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1、肺血栓栓塞症的诊治,相关概念,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,肺栓塞的发生涉及临床诸多学科：漫山遍野,肺血栓栓塞是临床多发病 深静脉血栓形成中1/2-1/3发生肺栓塞 病情严重，若不及时诊治，病死率25%-30%,肺栓塞是医院内猝死发生的重要原因之一,猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞 曾经：偶发，难以避免-“呼气（舒气）” 现在
2、：漏诊误诊，误人性命-“吸气（倒吸凉气）” 肺栓塞已经构成医生执业中的重大风险 VTE防治越来越显示其重要价值 -具有主动与被动（救人与防身）双重意义,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素 血液淤滞 血液高凝 血管壁损伤,肺栓塞的病理生理学变化,肺循环血流动力学改变 机械性堵塞、神经体液因素等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克 呼吸功能改变 肺通气/血流比例失常 肺通气量降低 肺萎陷 导致缺氧和二氧化碳排出障碍,临床表现分类,大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环SBP40mmHg，持续时间15min，排除其它致血压下降的原因
3、次大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准，但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱（右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室运动幅度5mm）或临床上出血心功能不全的表现,D-二聚体小结,D-二聚体检测的方法有多种，标准为ELISA法 D-二聚体阴性对于急性期VTE中低度临床可能性的患者起到排除作用 D-二聚体随年龄升高增加，界值变化（年龄50岁，参考值=年龄10ug/L） 妊娠期D-二聚体阴性也具有排除作用，儿童D-二聚体阴性不能排除急性VTE D-二聚体可用于病情监测，指导抗凝治疗时间 抗凝治疗3个月停药1个月复查，如仍高，需继续抗凝，可降低VTE复发的发生,VTE的诊断策略,根据临床情
4、况疑诊PTE 危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声心动图，下肢深静脉超声检查 （高危人群中出现相关症状，初步检查提示PTE） 合理安排进一步检查确诊PTE V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影 寻找VTE的成因和危险因素-求因,血栓预防,对所有内科住院患者均应进行VTE风险评估，考虑是否进行预防 美国胸科医师学院内科患者VTE预防指南第9版；Padua预测评分标准 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）,药物预防,对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡血栓与出血风险，如无禁忌症，根据患者情况，可选择低剂量普通肝素（LDUH）、低分子肝素
5、（LMWH）、磺达肝癸钠中的一种进行预防 预防用药时间： -一般为6-14d -延长用药时间会导致大出血发生率增加,特殊临床情况下VTE预防,过度肥胖或消瘦： -应根据体质量调整预防药物的剂量 恶性肿瘤： -因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤 患者，建议常规给予预防； -因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶 性肿瘤患者，不建议常规进行VTE预防,特殊临床情况下VTE预防,COPD急性加重： -对卧床、合并感染、红细胞增多症、心衰难以 纠正、机械通气均应行VTE预防 -疗程：7-10d，或直到危险因素去除 急性脑卒中： -缺血性脑卒中：应尽早考虑LDUH或LMWH， 并建议联合机械预防，但应充分衡量
6、出血和血 栓风险 -出血性脑卒中：建议机械性预防措施,特殊临床情况下VTE预防,肾功能不全： -重度肾功能不全者，建议使用LDUH预防VTE -肌酐清除率30ml/min：若选择LMWH建议减 量，如有条件，建议每1-2d监测凝血因子Xa 水平，据此调整剂量 -肌酐清除率20ml/min：不建议使用磺达肝癸 钠； 肌酐清除率20-30ml/min，磺达肝癸钠 推荐剂量为1.5mg,溶栓治疗的适应症,目前对于次大面积肺栓塞治疗指南建议 抗凝治疗后病情恶化的患者考虑溶栓治疗 急性肺血栓栓塞症溶栓治疗适应症 大面积肺栓塞 次大面积肺栓塞抗凝治疗后病情恶化 股青肿、股白肿,溶栓治疗,溶栓时间窗：14天
7、之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。 溶栓并发症：出血 溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血 药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA,溶栓治疗,溶栓方案： UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时 SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h Rt-PA：50mg静滴2h 监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。,抗凝治疗,普通肝素的应用方法 负荷量：20005000 IU或80 IU/kg静注 维持量：18 IU/kg/h 肝素的配置方法：0.9%NS 49.2ml+肝素0.8m
8、l（相当于100 IU/ml） 剂量调整：根据APTT进行 目标：APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值 副作用：血小板减少症，注意复查血小板,肝素诱导的血小板减少（HIT）,是免疫介导的药物副作用，是在应用肝素过程中出血的以血小板计数降低及栓塞并发症为主要表现的临床综合征 出血风险小，血栓风险大（动静脉） 目前无因为HIT导致出血死亡的报道,肝素诱导的血小板减少（HIT）,常发生于使用肝素后的5-10天 使用普通肝素必须复查血小板计数 普通肝素治疗2周后较少出血血小板减少症 患者出血血小板计数迅速下降或持续降低超过50%，或血小板计数小于100109/L，,肝素诱导的血小板减少（HIT）治
9、疗,应立即停用普通肝素 改用非肝素类抗凝剂 一般停用10日内血小板计数开始逐渐恢复 非肝素类抗凝剂标准疗程：3-6个月（抗体持续时间） 6个月后权衡利弊,非肝素类抗凝剂,肾功能正常，推荐使用阿加曲班或重组水蛭素或达肝素钠 肾功能不全，推荐使用阿加曲班 并严重血小板减少者，只有出血或者有较大出血风险的侵入性治疗时，才建议输注血小板（因为免疫因素，是否输注不影响预后） 对于高度怀疑或者已经证实患有HIT的患者，不推荐立即使用VKA，直到血小板上升至少150109/L，且推荐华法林从小剂量开始（5mg） 对于已明确HIT的患者，推荐华法林与非肝素类抗凝剂重叠至少5d，直到INR达标,低分子肝素特点,
10、主要经肾脏代谢，肾功能不全者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择，因为普通肝素不经肾脏代谢 对于有严重出血倾向的患者，如需抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正 HIT发生率较普通肝素低 不通过胎盘屏障，孕妇使用较安全 连续使用6个月以上，有发生骨质疏松症的风险,抗凝治疗华法林,使用时机：肝素应用的第1天内开始口服 初始剂量：35mg/d与肝素至少重叠4-5天 治疗目标：INR达2.0-3.0，当连续两天测定的INR达到目标值，停用肝素，单独口服 多安排在晚餐时服用 口服迅速吸收，生物利用度100% 用药后12-18小时起效，36-48小时达峰效，半衰期约为50小时，
11、作用时间可维持5-6天,华法林监测方法,初始阶段：服药2天后，每日测INR；直至其稳定至目标值，其后2周每周监测2-3次，以后每周1次 长期治疗：每4周测1次INR，并根据INR调整华法林用量及监测频率。 抗凝时间：36个月 副作用：出血 妊娠前6个月应禁用（可增加胎儿致畸和流产风险）,其他药物对华法林药效的影响,延长PT的药物： 抗生素：2、3代头孢，红霉素，阿奇霉素，左氧 氟沙星，氟康唑，酮康唑，甲硝唑，增效联磺片 抗心律失常药：胺碘酮，奎尼丁，苯妥英钠 抗凝药：肝素，阿司匹林 质子泵抑制剂 大剂量维生素E，甲状腺素片 缩短PT的药物： 卡马西平、巴比妥类、利福平、青霉素,其他新型抗凝药物
12、,选择性Xa因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班药物。其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成 利伐沙班使用方法： 预防量：10mg QD 治疗量：15mg BID3周；20mg QD6-12月,抗凝治疗疗程,危险因素短期可以消除者，危险因素去除后抗凝3个月 首次发作的无明显原因的PE患者，如无出血风险且有条件监测，推荐长期抗凝 复发的没有明显原因的PE患者，推荐长期抗凝治疗,抗凝治疗疗程,对于VTE合并癌症患者，推荐首先使用低分子肝素（实验证实可抑制肿瘤生长）治疗3-6个月，然后 改为华法林长期抗凝或直到肿瘤稳定 没有明确危险因素的PE患者，常规抗凝治疗3个月后，如不希望频繁监测INR，可采用低强度抗凝治疗，同时减少INR监测频率 临床工作中，需权衡患者复发与出血发生的风险,建 议,腘静脉以上血栓，卧床2周，同时抗凝 腘静脉以下血栓，可不卧床,