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1、病例讨论,番禺区人民医院呼吸内科 刘知陶,病人一般情况,胡XX，男性，65岁，退休。 有COPD病史10年 无禽鸟、发热病人接触史 90天内无住院治疗，本次发病前30天内门诊无静脉使用抗生素。,现病史,患者因“发热、咳嗽、气促1周”入院。 患者发病一周前开始出现寒战、发热，T37.5-38，咳嗽，咯较多灰黄色稠痰，气促明显，精神、睡眠差，食欲下降，体重无明显增减。在当地卫生站治疗，无好转。,体格检查,T ：38，P ：100次/分， R ：26次/分，Bp：120/80mmHg 桶状胸，左下肺闻及湿性罗音。,实验室检查,血气（吸氧3L/min）：pH 7.358，PO2 68mmHg，PCO2
2、 34mmHg。 血常规: Hb 109g/L，WBC 7.74G/L，GR 84% 肝功生化:ALT 9u/L，Na 127mmol/L，ALB 31.4g/L 肾功：BUN5.19mmol/L sCr72mmol/L,入院时胸片,诊断： 1.社区获得性肺炎（IIIB）2.COPD 病情评估 PSI:85分（IV级） CURB-65评分：1分,入院诊断以及病情评估,初始治疗,头孢曲松2.0 iv qd 常规抗炎、扩张支气管、祛痰治疗,治疗48小时,一般情况：呼吸困难加重，精神萎靡。 PE: T 39.6，HR 130次/分，R 28次/分，Bp130/85mmHg，双下肺闻及湿性罗音以及呼气
3、相哮鸣音，SPO2 最低50%。 再次实验室检查： 血气（3L/min）：pH 7.384，PO2 52mmHg，PCO2 56mmHg。 血常规：Hb 110g/L，WBC 18.75G/L，GR 90.9% 生化:Na 129.7mmol/L BUN9.2mmol/L sCr83mmol/L 支原体抗体：1:40,复查胸片,48h病情评估,PSI:135分（V级） CURB-65评分：3分,CAP肠道革兰阴性杆菌感染增加因素,居住在养老院 心、肺基础病多种临床合并症 近期应用过抗生素治疗,可能存在不典型病原体的依据,肺病多发病灶 肺外表现：精神萎靡、低钠血症,抗生素治疗方案,亚胺培南西司他
4、丁1.0 ivdrip Q8h 阿奇霉素0.5 ivdrip Qd,入院第五天,一般情况：呼吸困难改善，咳嗽、咳痰减少。 PE: T 37.6，HR 105次/分，R 22次/分，湿性罗音减少，呼气相哮鸣音消失。 SPO2：90%,痰涂片+培养,G- 杆菌（+） 大肠埃希菌（ESBLs）,入院第六天胸片,住院第14天,咳嗽、咳痰、气促症状恢复平时水平 血象正常 血气分析(吸空气)：pH 7.40，PO2 75mmHg，PCO2 42mmHg。,小结,老年人肺炎（CAP）进展快，死亡率高 有基础疾病的病人，多存在混合感染（G-杆菌、不典型病原体） 选择抗生素必须覆盖可能病原微生物，疗效确切，耐药
5、率低 绝大多数基层医院缺乏如军团菌等病原体相关检测手段 内酰胺类抗生素+大环内酯？,美国成人CAP诊治指南(IDSA/ATS 2007),内酰胺类抗生素+大环内酯(I级证据) 喹诺酮(I级证据),TRUST 11 (2007)革兰阴性菌药敏监测% a,a: 5732 isolates were tested from 45 geographically distributed sites. Moxifloxacin was not tested against Enterobacteriaceae as there are no CLSI breakpoints for moxifloxaci
6、n.,中国国情,氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍 使用量大 细菌耐药率高,20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报
7、告。2007年8月,2006年我院对环丙沙星耐药率,大肠杆菌 79% 肺炎克雷伯 59%,加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理,氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。 应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染； 除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2008年3月24日,。,在某些情况下,选择内酰胺类抗生素+大环内酯或是氟喹诺酮疗效应该是有区别的,有待探讨,不能基本排除结核的时候 存在多种合并症 经常使用抗生素 必须排除HCAP,
8、HCAP,90天内因为急性病住院，时间2天 30天内静脉使用抗生素2天 维持性血液透析 入住养老院或护理机构 此类病人感染G-杆菌几率增高,起病特点,急性起病（2009年6月13日）： 发热38.5 咳嗽、咳黄痰、呼吸困难 体查：桶状胸，双下肺湿罗音 白细胞18.75 G/L,GR:90.9%,最初的诊治,急诊诊断： COPD并感染 急诊留观抗生素治疗 左旋氧氟沙星0.5静脉滴注3天,PSI,CAP分组,无基础疾病，门诊治疗 ：有基础疾病或PRSP因素，门诊治疗 A：无基础疾病或PRSP因素，需住院治疗 B：有基础疾病或PRSP因素，需住院治疗 A：无铜绿假单胞菌感染因素，需ICU治疗 B：有铜绿假单胞菌感染因素，需ICU治疗,危险程度分级,CURB-65（欧洲）,C意识障碍 UBUN7.1mmol/L R呼吸频率30bpm BBP90/60mmHg 65岁 头四项每项计一分，共四分， 2分需住院,有修正因素的中-重肺炎（非ICU患者）,治疗CAP覆盖不典型病原体已成为共识 内酰胺类抗生素+大环内酯 单用呼吸喹诺酮,