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1、CBP在非肾脏病领域中的应用,连续性血液净化的演变,1960年，Scribner等提出连续性血液净化治疗理念 1977年，Kramer等在德国率先提出并实现CAVH 1979年，Bischoff采用了CVVH 1998年，Geelen采用了CVVHDF 经过50余年发展，派生出一系列CBP治疗方式。,2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化 CBP （Continuous Blood Purification）。 CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，体外膜氧合（膜肺，ECMO） ，分子吸附循环系统 （MARS），连续血浆分离吸附 （CPFA）。 但是CRRT的应用
2、技术始终是广义CBP的基础。,CBP的命名,临床常用的CBP技术,连续性动脉静脉血液滤过（CAVH）1977 连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）1979 连续性动脉静脉血液透析（CAVHD）1987-1989 连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）1984-1985 连续性动脉静脉血液透析滤过（CAVHDF）1987-1989 连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）1987-1989 缓慢连续性超滤（SCUF） 1980 连续性高通量透析（CHFD）1995 高容量血液滤过（HVHF） 1992 连续性血浆滤过吸附（CPFA） 1998 枸橼酸抗凝（CAC）1999,CBP的特点,血流动力学
3、稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 利于营养支持,CBP常用治疗模式参数的比较,CVVH 连续性血液滤过,CVVHD 连续性血液透析,CVVHDF 连续性血液透析滤过,SCUF缓慢持续超滤,CBP设备,血泵,置换液泵,透析液泵,废液泵,置换液袋,透析液袋,废液袋,加热器,显示屏,CBP血管通路,CBP血管通路,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,股静脉置管,CBP早期应用于重症急性肾衰竭。 现在CBP已走出肾脏替代治疗的局限性，成为危重病例的重要器官支持疗法，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）地位同样重要。,CBP的临床应用,1、SIRS、Sepsis等各种高炎症因子血症 2、充血性心力衰竭、脑水肿等
4、 3、严重的水、电解质、酸碱失衡 4、肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗 5、心肺转流术前、中与术后,CBP在非肾脏病领域的适应征,6、严重水钠潴留伴明显的器官水肿 7、挤压综合症与横纹肌溶解综合症 8、肿瘤溶解综合症 9、药物过量或中毒 10、重症急性胰腺炎 11、严重创伤、烧伤,CBP在非肾脏病领域的适应征,12、乳酸酸中毒 13、器官移植 14、甲亢危象 15、急性呼吸窘迫综合征 16、重症感染导致的高热 17、自身免疫性疾病 ,CBP在非肾脏病领域的适应征,MODS： 严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤，以致不能维持内环境稳定
5、的综合征。,CBP在MODS中的应用,MODS在高危人群中的发病率约6%7%，MODS是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%80% 单个器官衰竭的死亡率为15%30% 2个器官衰竭的死亡率为45%55% 3个器官衰竭的死亡率为80% 4个以上器官衰竭很少存活,MODS的流行病学,致病因素,激活机体免疫炎症反应,致炎因子抗炎因子,内皮细胞损伤,免疫功能紊乱,微循环衰竭,免疫麻痹,MODS,MODS的发病机制,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为
6、营养和代谢支持创造条件,全身炎症反应综合征（SIRS） 指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。,细菌毒素：内毒素、外毒素 细胞因子：TNF-、IL-1、4、6、8、10、 TGF- 粘附分子：ICAM-1、VCAM-1 炎症介质：C3a、C5a 血管活性因子：白三烯、前列腺素、内皮素、NO 急性期反应蛋白：C-反应蛋白、 -抗胰蛋白酶 其他：心肌抑制因子、组织因子、激肽、热休克蛋白,参与SIRS的致病介质,对流：清除分子量小于30KD的炎性介质 吸附：清除分子量大于30KD的炎症介质,CBP清除炎症介质机制,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功
7、能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,CBP能持续地控制氮质血症，不仅能清除小分子毒素，更能有效地清除中、大分子毒素。,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介
8、质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,CVVHDF与CVVH相比提高AKI的存活率？,危重症AKI用C
9、VVH治疗（超滤率12.5L/h）102例，CVVHDF（加透析液11.5L/h）治疗104例。3个月存活率CVVH组34%，CVVHDF组59%，P=0.0005。 Bellomo对此篇文章评价： 单中心、非设盲研究，不具备普遍意义； 标本小，随机不平衡，CVVH组心源性休克比 CVVHDF组多1倍，肾毒性AKI占1/2； 剂量计算不准确；置换液不标准（碳酸盐、乳酸盐）；稀释方法（前、后），前稀释法降低清除率814%。,Saudan KI 2006, 70：1312,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎（SAP）,Ranson评分3分，APACHE 8分 占急性胰腺炎症例的20% 死亡率2030%,
10、1990年以前，普遍采用早期手术； 目前SAP的治疗趋势是非手术的综合性治疗。,SAP治疗,(1)明确有胆道梗阻存在； (2)胰腺坏死合并感染； (3)急性腹腔间隙综合征； (4)胰腺脓肿或假性囊肿形成。,SAP的手术指征,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,近年来的研究肯定了SIRS在SAP发病机制中的作用。 采用CRRT清除有关炎性介质，可以减轻和阻止SAP的进展。,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞
11、因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,胰酶激活或进入血液循环是引起机体血管通透性改变、内稳态失调、白细胞过度激活及器官结构和功能损害的一个重要机制。 CBP可以清除血淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、弹性纤维酶、磷脂酶等。,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件
12、,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功
13、能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,CBP可以有效地清除血浆中的内毒素，改善内脏器官的氧供和氧的利用，减轻组织水肿，维持和改善肠道屏障功能，减少肠腔毒素的吸收和细菌移位。,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,CBP不仅能清除体内炎症介质，还能改善内皮细胞功能，调节抗炎与致炎因子间的平衡。,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细
14、胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,ARDS是严重创伤、感染、休克等引起的以进行性呼吸困难、顽固性低氧血症为临床表现，以广泛的肺泡塌陷、肺泡透明膜形成为病理生理基础的急性呼吸衰竭
15、，是MODS的重要组成之一，死亡率50%以上。,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,改善肺水肿 清除炎症介质 降低氧耗 调节水、电解质、酸碱平衡,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,ARDS的病理实质是肺间质水肿 胸片表现为肺实变，即“湿肺” CBP通过缓慢、持续的超滤，可有效地减轻肺水肿,改善肺水肿 清除炎症介质 降低氧耗 调节水、电解质、酸碱平衡,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,感染、创伤、休克等,全身性性炎症反应综合征,肺泡上皮/内皮细胞损伤，通透性增加,肺组织间液增加、白蛋白渗出增多,肺泡换气障碍,急性呼吸窘迫综合征,SIRS在ARDS中的作用,改善肺水肿 清除炎症介质 降低氧耗 调节水、电解质、酸碱平衡
16、,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,改善肺水肿 清除炎症介质 降低氧耗 调节水、电解质、酸碱平衡,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,CBP在顽固性心衰中的应用,CBP方案：缓慢连续性超滤、连续性血液滤过， 血流动力学稳定，临床耐受性好。,心脏手术需心-肺旁路替代心肺功能，可 能引起术后MODS： 1、血液稀释； 2、激活炎症反应，甚至达到感染性休克水平； 3、旁路后综合征，由细胞因子、炎性介质介 导，接近于高动力型感染性休克。,CBP在心外科的应用,1、术前应用打破患者“心-肾恶性循环” 2、纠正CPB后血液稀释，提高红细胞压积水 平，改善心功能、凝血参数、增加术后 氧合功能； 3、调节水、酸碱电解质平衡
17、，恢复内稳态 4、维持血流动力学稳定 。,CBP在心外科的应用,5、营养支持营养支持； 6、清除多种导致心肌功能不全的细胞因子、 内毒素片断、内啡肽、缓激肽、前列 腺素、血栓素和白三烯； 7、促进重要脏器功能恢复，如心、肾、肺 8、清除炎性介质，避免术后过度炎性反应。,CBP在心外科的应用,CBP治疗挤压综合征,1、血液动力学不稳定 患者肢体肿胀，出现“第三间隙异常”，组织大量破坏，代谢产物聚集，毒素吸收，血管扩张，通透性增加，加之创面大量渗血、渗液导致低血容量和中毒性休克，常有血液动力学不稳定，液体出入平衡常常难以掌握。,挤压综合征患者的临床特点,2、水、电解质、酸碱平衡紊乱 突出的电解质紊
18、乱为致死性高钾，由肌肉细胞坏死释放所致，这种高血钾有时教顽固，内科处理难以奏效；部分患者早期低钙，随着病程的延长，血钙恢复正常甚至出现高血钙，主要原因是钙从损伤的肌肉释放入血，AKI导致轻度甲旁亢及不明原因活性维生素D增加。,挤压综合征患者的临床特点,3、凝血系统的异常 严重创伤患者会出现急性凝血功能紊乱，显著增加患者的死亡率。这种凝血功能紊乱有别于传统的DIC，称为创伤诱导的血管内凝血。,挤压综合征患者的临床特点,4、营养不良 应激使一些影响代谢的激素、细胞因子以及免疫介质产生增加，促进蛋白质、糖和脂肪分解以及糖异生；同时抑制蛋白质合成，增加尿素氮形成和外周胰岛素抵抗。 出血渗出导致大量营养
19、物质快速丢失 。,挤压综合征患者的临床特点,5、SIRS和MODS 创伤本身或合并感染后可激活多种免疫细胞，释放过敏毒素（如C3a）、蛋白溶酶、氧自由基、组胺、凝血因子、细胞因子（TNF-、IL-1、IL-6 等）等活性因子，引起SIRS和MODS。,挤压综合征患者的临床特点,1、保持血液动力血稳定 2、调节水、酸碱、电解质平衡 3、缩短肾功能恢复时间及防止并发症 4、清除肌红蛋白，减轻肾脏损害,CBP治疗挤压综合征的主要作用,5、清除炎症介质和血管活性物质，如补体片段、缓激肽、前列环素、血栓素、白三烯等，防治SIRS和MODS 6、持续缓慢的超滤减轻挤压伤局部肿胀 7、保障血液制品、营养物质
20、的输入,CBP治疗挤压综合征的主要作用,CBP的并发症,临床并发症 出血：血液通路建立与拔除；抗凝。 血栓 感染和败血症 生物不相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 低血压，低血容量,CBP的并发症,技术并发症 血液通路不畅； 血流下降和体外循环凝血； 管路连接不良； 气栓 滤器功能丧失； 液体和电解质失衡,CRRT治疗AKI剂量之争,治疗模式 CVVH 预设剂量 20/35/45 ml/h/kg 实际完成剂量 85% 生存率 41%/57%/58%,治疗模式 CVVH/CVVHDF 预设剂量 25/43 ml/h/kg 实际完成剂量 87%/83% 生存率 39%/59%,治疗模
21、式 CVVHDF 预设剂量 22/36 ml/h/kg 实际完成剂量 95%/89% 生存率 49%/52%,治疗模式 CVVHDF 预设剂量 25/40 ml/h/kg 实际完成剂量 88%/84% 生存率 62%/63%,ATN研究结果,Kaplan-Meier Plot of Cumulative Probabilities of Death,NEJM 2008配发Bonventre的社论,“Dialysis in Acute Kidney InjuryMore Is Not Better”.,个体化选择AKI患者的血液净化模式,重症AKI 好转期,单纯AKI 少尿型,单纯AKI 多尿型,早期干预 CVVH/f/HVHF 35ml/kg/h Hybrid CRRT (HP/PE/CPFA) 枸橼酸抗凝,CVVH/DF 2035ml/kg/h SLED/f 1012h IHD/d 枸橼酸抗凝 低分子肝素/肝素,SLED/f 1012h IHD/d HDF/d 枸橼酸抗凝 低分子肝素/肝素,去除/治疗病因 内科药物治疗 纠正电解质紊乱 SLED/f 1012h IHD/d HDF/d,谢 谢,谢谢您的聆听！,