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1、,慢性病毒性乙型肝炎 中西医诊治进展,关于肝脏,肝脏是人体最大的消化腺 肝脏大部分位于腹腔的右上部 肝脏分为左、右两叶 肝脏约占成人体重的1/50 肝脏的基本结构和功能单位是肝小叶,肝脏大体结构,肝右叶,下缘,胆囊,前面观,肝圆韧带,镰状韧带,肝左叶,冠状韧带,下腔静脉,后面观,肝脏的功能,分泌胆汁，消化脂肪 解毒作用 吞噬作用 合成制造和贮存功能 代谢营养物质,概 述,慢性病毒性乙型肝炎（Chronic Hepatitis B）由乙型肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病 主要表现：疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常 部分病例可见黄疸 常见无症状感染,流行特征,全世界约有20亿人
2、感染HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者。 全球HBsAg的流行情况变化很大，根据HBV携带率8%、2%7%和2%，分为高、中、低HBV感染流行区。 我国是慢性HBV感染的高流行区，2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,HBV Prevalence,流行特征,全世界每年近5千万人新感染HBV、死亡约1百万人，我国超过其中的1/3，每年约有23.7万-30万人死于乙型肝炎、肝硬化或HCC 在儿童时期转为慢性感染
3、的成年人中，约25%会死于与乙型肝炎病毒有关的肝癌或肝硬化 乙型肝炎病毒造成的肝癌是导致男子因癌症死亡的三大原因之一，也是导致妇女因癌症死亡的一个主要原因,病原学：乙型肝炎病毒(HBV),嗜肝DNA病毒科 对外界抵抗力很强,HBV模式图,HBsAg,（外膜蛋白）,HBcAg,（核衣壳蛋白）,HBV DNA,DNAP,乙肝病毒的结构,流行病学:传染源,急、慢性乙型肝炎患者 病毒携带者：慢性无症状携带者（AsC）数量大，携带病毒的时间长，是我国传播HBV最主要的传染源,流行病学:传播途径,HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播 由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经
4、输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播,流行病学:传播途径,母婴传播主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少 与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高,流行病学:传播途径,HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公
5、用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV 流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播,我国HBV的主要传播途径,日常生活 接触传播,肠胃道外传播,母婴 传播,性 传 播,乙肝的疾病进展过程,急性乙肝 约60%的患者具有明显的症状和体征，例如 发热、疲劳、肌肉疼痛、食欲降低、恶心和黄疸 慢性乙肝 如果感染乙肝病毒后6个月内仍无法清除病 毒，将成为慢性感染,乙肝是一种进展性的疾病,进展为肝脏损伤,肝纤维化肝硬化 失代偿性肝硬化 肝细胞癌（HCC） 肝癌,HBV感染自然病程,急性感染,乙肝病毒携带者,恢 复,30 - 50
6、Years,慢性肝炎,病情稳定,疾病进展,肝硬化,代偿性肝硬化,死亡,失代偿性肝硬化 (死亡),病理：基本病变,肝细胞变性：气球样变及嗜酸性变 肝细胞坏死：单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑样坏死、桥接坏死、融合坏死 炎症细胞浸润：主要为淋巴细胞 间质增生：包括Kupffer细胞增生，间叶细胞和纤维母细胞增生，细胞外基质增多和纤维化形成,慢性乙型肝炎分级分期标准,病理特点,病理诊断 主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级（G）和分期（S）,轻度慢性肝炎：G1-2S0-2,中度慢性肝炎：G3S1-3,重度慢性肝炎：G4S2-4,慢性乙型肝炎,重型肝炎,肝硬化,胆汁性肝硬化,肝 癌,临床表现,轻度
7、：病情较轻，症状不明显,生化指标仅1-2项轻度异常 中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间 重度：有明显或持续的肝炎症状，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大,无门脉高压,白蛋白32g/L、胆红素85.5mol/L、PTA40%-60%(三项之一),蜘蛛痣,毛细血管扩张,肝掌,男 性 乳 房 发 育,实验室检查：肝功能检查,ALT(GPT)存在于细胞浆，AST(GOT)存在于细胞器(线粒体)，以ALT升高为主 r谷氨酰转肽酶（GGT） 碱性磷酸酶（ALP） 血清蛋白：白蛋白（A）、球蛋白（G），白/球（A/G）比值下降，甚至倒置，有助于慢性肝炎和肝硬化诊断 胆红素（TB）：肝损害程度与
8、胆红素含量呈正相关,其他生化指标,酶血酶原活动度（PTA） 甲胎蛋白（AFP） 血脂（TG、TCH、APO） 血糖 免疫球蛋白、补体 肝脏自身抗体：ANA，ENA，抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体 抗肝肾微粒体抗体、抗可溶性肝抗原抗体 抗中性粒细胞浆抗体 电解质,血清病毒标志物,乙肝两对半 HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb-IgG HBV-DNA 检测出血清HBV-DNA表示病毒复制。,- - +,纤维化指标,III型前胶原（PCIII） 层粘连蛋白（Ln） IV型胶原（Cl-IV） 透明质酸（HA）,影像学检查,B超 肝彩超造影 肝脏CT,诊断要点,HBsAg阳性6个月
9、血清HBV-DNA阳性 ALT/AST水平持续或间断性升高 肝脏活检示慢性肝炎伴有中或重度的坏死性炎症,分 型,HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV-DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变,鉴别诊断,溶血性黄疸 有服用氨喹啉、氯喹等药物 史，出现贫血、血红蛋白尿、血 网织红细胞增多，血胆红素升高， 以间接胆红素为主，尿液中尿胆 原阳性，但无胆红素,鉴别诊断,梗阻性黄疸 常有胆
10、绞痛等症状，常有肝脏肿 大、胆囊肿大、莫菲氏征阳性等体征， 肝功能检查转氨酶轻度升高，血清胆 固醇、ALP、GGT升高明显，胆红素升 高，以直接胆红素升高为主，B超检 查可发现胆道结石、肝内胆管扩张,鉴别诊断,药物性肝损害 有使用损害肝脏药物史，肝功能损害程度 与药物剂量有关，可伴有发热、皮疹、关节痛、 嗜酸粒细胞增多等,药物性肝损害 伴剥脱性皮炎,治疗-概述,慢性乙型肝炎治疗的总体目标 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 用于评估治疗应答的参数 血清ALT
11、的复常、血清HBV DNA水平下降、伴或不伴抗-HBe出现的HBeAg转阴和肝脏组织学的改善,美国消化协会最新乙肝治疗规范 首要治疗目标和最终治疗目标,持续的 HBV-DNA抑制,组织学改善 和ALT正常化,减少死亡或 进行肝移植,首要治疗目标,最终的治疗目标,长期治疗,治疗目标 预防肝硬化 预防肝衰竭 预防肝癌 提高生存率 改善生活质量,防止肝病进展 为肝硬化、肝衰竭或肝癌,治疗-概述,尚缺乏特效治疗 以适当休息、合理营养为主、药物疗法为辅 避免饮酒及使用对肝脏有害的药物 用药宜简不宜繁,中医治疗概述,中医治疗病毒性肝炎以重视整体、辨证用药而见长 近年来，中医在其抗病毒、调节免疫、改善肝脏炎
12、症以及抗肝纤维化上出现了无比的优越性，在慢性肝炎的治疗中占有重要的地位 纵观各医家治疗肝炎的有效方剂，均体现了清热解毒、活血化瘀、疏肝健脾、滋补肝肾等具体的法则，特别是中药复方固定组方原则多体现了多法联用特点,中医病因,属于中医学 “黄疸”、“胁痛”、“疫毒”、“郁症”、“臌胀”、“积聚”等范畴 病因有二：内因为正气虚损，外因为湿热疫毒入侵,中医病机,为湿热疫毒之邪蕴积中焦，胶结不解，加之情志不舒、饮食不节、劳倦内伤等诱因，日久则导致脾胃失和，肝失条达，可致肝郁气滞，木横乘土则见肝郁脾虚、肝胃不和之证 急性期湿热疫毒为主 慢性期气血失调为主 晚期正气亏损为主,中医病机,慢性病毒性肝炎的病机错综
13、复杂 湿热疫毒之邪所独具有的致病特点，如湿性重着，缠绵难愈 急性肝炎的失治、误治 患病日久正气耗伤，机体脏腑功能失调 本虚标实，虚实夹杂,中医辨证施治,湿热中阻清热利湿解毒茵陈蒿汤加味 肝郁脾虚疏肝健脾和中逍遥散合四君子汤加减 气滞血瘀理气化瘀通络血府逐瘀汤加减 肝肾阴虚养血柔肝，滋阴补肾一贯煎加味 脾肾阳虚温补脾肾附子理中丸合五苓散加减,辨病论治,抗病毒治疗 抑制HBV-DNA如虎杖、蚤休、大黄等 抑制HBeAg如黄连、钩藤、丹皮等 抗纤维化治疗 丹参、桃仁、川芎、赤芍、柴胡、红花、当归、百合、冬虫夏草等 调节免疫功能治疗 增强免疫反应 抑制免疫反应,中成药,护肝：五酯片、五酯胶囊等 清热退
14、黄：清开灵注射液、八宝丹胶囊等 益气养阴：参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液等 抗肝纤维化：安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、 大黄蟅虫丸等 调节免疫力：灵芝胶囊、金水宝胶囊、猪苓多糖胶囊,中医外治,肝病治疗仪 敷脐疗法 中药离子导入,针灸疗法 （包括腹针、平衡针、雷火灸等） 中药外敷 浴足,肝病治疗仪,适应症 各型慢性肝炎 操作方法 选日月、期门、肝俞、胆俞、三 阴交等穴，通过肝病治疗仪刺激达到 调节全身功能，扶正祛邪之功，适用 于肝病各期的治疗,脐 疗,适应症：各型急慢性肝炎 药物组成：肉桂、公丁香等，依法制成软膏 操作方法：每次2g，填入肚脐，外用橡皮膏固定，每3天换药1次，30
15、天为一疗程,针 灸,取穴足三里，气海，大椎穴，针刺以平补平泻为主，足三里针后加灸5-10分钟，以局部红晕为度；气海单灸不针；大椎单针不灸。每周3次，3个月为1个疗程。 取穴神阙穴，患者侧卧于床上，点燃艾条后距神阙穴1-2寸，不断旋转，使病人有温热感为度，每次灸15分钟 此外，腹针、平衡针等也有一定的疗效。,外敷疗法,适应症：慢性肝炎出现肝区疼痛者 药物组成：大黄、黄柏等 操作方法：上药等份研末，取适量药末加热水调匀，外涂以蜂蜜，外敷患部。,中药离子导入法,外治号：茵陈、大黄等。适用于肝胆湿热型 外治号：柴胡、北芪等，适用于肝郁脾虚型 操作方法：选穴与肝病治疗仪一致，将药液浸渍纱块后至于肝病治疗
16、仪的电极上，其余与肝病治疗仪的操作一致,足 浴,适应症：各型急慢性肝炎 药物组成：苦参素、桂枝等 操作方法：将上药煎水泡脚，并进行相应的穴位按摩,其他中医治疗,音乐疗法 中医养生保健 健康教育,运动疗法 中医食疗 中医心理治疗 情志疗法,分层次，分阶段，有主有副，扶正与祛邪相结合，有的放矢地进行治疗,总 结,疫毒、湿热之邪是本病发病的关健 辨证与辨病相结合，不拘泥一型一证 清热利湿存在的矛盾和解决途径 清热解毒为治疗基本原则，辨证当分虚、实 顺应肝脏的特点，合理用药,西医治疗,慢性乙型肝炎治疗主要包括： 抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗 其中抗病毒治疗是关键，只要有适应征，且条件
17、允许，就应进行规范的抗病毒治疗,一般对症支持治疗,适当休息：症状明显及有黄疸者应卧床休息。恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳 合理饮食：予清淡易消化食物，适当补充维生素，蛋白质摄入争取达到每日1-1.5g/kg，热量不足者应静脉补充葡萄糖，绝对禁酒 心理调节：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有而心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗,保肝降酶,百赛诺片（双环醇） 甘草酸二铵胶囊、甘草酸二铵注射液 复方甘草酸苷片、复方甘草酸苷注射液 复方氨基酸（15AA）注射液（肝安针） 还原型谷胱甘肽针 注射用门冬氨酸鸟氨酸（瑞苷注射液）,保肝退黄,胆维他片 熊去氧胆酸片 熊去氧胆酸胶囊（优思弗） 思美泰（腺
18、苷蛋氨酸）,抗病毒治疗,干扰素：短效干扰素(如赛若金等），长效干扰素 （如派罗欣、佩乐能等） 核苷类似物：如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、 替比夫定、替诺福韦等 中成药：目前研究较多的有苦参素,抗病毒治疗的适应证,一般适应证包括： HBeAg 阳性者，HBV DNA 105 拷贝/m l(相当于2000 IU/mL);HBeAg阴性者，HBV DNA 104 拷贝/m l(相当于2000 IU/mL) ALT 2ULN;如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血清总胆红素应2ULN ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2,抗病毒治疗的适应证,对
19、持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗： 对ALT大于正常上限且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗 对ALT持续正常但年龄较大者(40岁)，应密切随访，最好进行肝活检;如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗 动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗,抗病毒治疗的适应证,在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可
20、将AST水平作为主要指标,ALT 2ULN HBV DNA 1105拷贝/ml,ALT 2ULN HBV DNA 1104拷贝/ml,ALT 2ULN,观察，ALT升高或肝组织学检查有中重度炎症者可考虑治疗,普通IFN 或PegIFN -2a，或拉米夫定，或阿德福韦酯，或替比夫定，或恩替卡韦,失代偿期肝病、肝移植、免疫抑制患者,拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者，可用其他已批准的核苷 (酸) 类似物,慢性乙型肝炎,代偿期肝病,HBeAg阳性,HBeAg阴性,普通IFN 或PegIFN -2a，或拉米夫定，或阿德福韦酯，或替比夫定，或恩替卡韦,抗病毒治疗的药物选择和流程,调节免疫,胸腺肽：日达仙、胸
21、腺肽胶囊 转移因子 白介素2（IL-2）,预 防,控制传染源 患者的隔离：注重实效，尊重人权 献血和从事饮食、托幼工作等的限制,预 防,切断传播途径 重点在切断血液和体液途径 献血员筛选：HBsAg和抗-HCV 消毒：煮沸、过氧乙酸、戊二醛、环氧乙烷、肥皂和流动水洗手,预 防,保护易感人群 主动免疫 乙肝疫苗（HBsAg阳性母亲所生婴儿、HBVM(-) 被动免疫 高滴度抗-HBV（HBIG）,结 语,西医对慢性病毒性乙型肝炎的治疗主要强调 抗病毒治疗 减少肝脏炎症，促进肝细胞的恢复与再生 减少和防止肝纤维化 防恶化、预防肿瘤,结 语,随着现代医学对慢性病毒性乙型肝炎的研究不断深入，抗病毒药物层
22、出不穷，给患者带来福音，但应用抗病毒药物引起的诸多问题，例如如何预防病毒变异、如何把握停药的适应症、如何预防停药后复发等，仍困扰着广大的临床医生。,结 语,中医在治疗上强调“和平共处，长治久安”，以重视整体、辨证用药而见长 辨证论治是中医的特色，天人合一是其理论核心 临床上强调三因制宜的个体化治疗，采取分层次、分阶段、多途径、多层次的综合防治，是中医药治疗的特色与优势 中医在抗病毒、调节免疫、改善肝脏炎症以及抗肝纤维化上显示了无比的优越性，在慢性肝炎的治疗中占有重要的地位,广东省中医院肝病专科简介,广东省中医院肝病专科是国家中医药管理局“十一五”重点肝病专科建设单位、国家中医药管理局“十一五”
23、重点肝病专科协作组副组长单位、肝硬化专病协作组副组长单位，同时也是广东省“十一五”首批中医重点专科。 大学城医院目前已开放肝病病床42张，设有中医肝胆病外治室，情志治疗室、人工肝治疗室，拥有血液净化装置、腹水浓缩回输机、肝病治疗仪等先进设备。专科在大德路总院、大学城分院、二沙岛分院、芳村分院设有肝病专科门诊，其中包括肝炎、肝硬化、脂肪肝、丙肝门诊四个专病门诊。,广东省中医院肝病专科简介,专科根据医院“中医水平站在前沿，现代医学跟踪得上”的发展战略，本着“病人至上，真诚关爱”的服务理念，以中国古代哲学的方法论为指导，融合了中国优秀传统文化、前人治疗肝胆疾病的先进经验以及现代前沿诊疗技术，提出并运用中医多维立体系列疗法体系治疗肝胆系统疾病，包括病毒性肝炎，肝硬化及其并发症，脂肪肝，药物性肝病，自身免疫性肝病，急慢性肝功能衰竭，胆囊炎，胆石症等。中医多维立体系列疗法体系包括内治系列、外治系列、中医心理治疗、情志疗法、健康理念疏导、中医养生保健、药膳食疗等。长期临床实践证明，本疗法疗效居全国先进水平。,谢 谢 大 家 ！,