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1、CPR高级心血管生命支持（ACLS）,贵州省人民医院急诊科 周厚荣,A、Airway 确定初次开放气道技术和通气是否适当(评估)，如不适当，则作气管内插管； B、Breathing 检查气管内导管位置和通气是否适当(评估)，经气管内导管作正压通气(治疗)； C、Circulation 连接心电图导联以确定心律(评估)，开放静脉以便输液和给药(治疗)，给抗心律失常药(评估和治疗)； D、Differential diagnosis 鉴别诊断对心肺急诊该阶段的治疗很重要，这是要您思考的部分，要作出是与否的决定.,、airway辅助气道 1. 简易气道辅助装置 口咽通气道 鼻咽通气道 2.高级通气道
2、装置 气管内导管曾是气导管理的最佳选择 食道气管导管 喉罩气道,、airway 围心搏骤停期,3.环甲膜切开术（穿刺） 4.气管切开术 、breathing 1.给氧； 2.检查气管插管的位置，评估呼吸和通气是否充分； 3.使用正压通气治疗通气不足。 、breathing给氧 应给予100%氧浓度吸入，高吸入氧浓度可以达到最佳的动脉血氧含量，这种短期的氧疗方案不会导致氧中毒。 精确判定气管导管位置的方法 呼气末CO2检测 食管检测 胸部X线检测确定导管是否在气管隆突的上方。,、breathing正压通气治疗 球囊面罩/高级气道通气 1.无氧源的球囊-面罩通气 潮气量大约为10ml/kg, 成人
3、球囊的2/3体积被挤压陷， 时间达2秒以上（IIa类）。 2.携氧球囊-面罩通气 O240%,氧流量812ml/min至30ml/min, 潮气量67ml/kg, 成人球囊的1/2体积被挤压陷， 时间1-2秒。 自动呼吸机（ATVs）,、circulation 1.立即建立外周静脉通路； 2.连接ECG导联，检查是否出现心律失常；评估血液循环情况 3.依据心律进行特殊的处置（电复律、起搏）和药物治疗。 处理血液循环和用药的情况； 4.高级循环支持的特殊措施 、circulation建立静脉通路 肘前静脉为首选的入路 外周给药时以20ml溶液溶解，可以使药物到达中心循环提高1020秒. 心电图特
4、点 心室颤动，最常见。 缓慢性心律失常或心室停搏。 无脉性电活动EDM 。,心电图特点 室颤:心率快，150500min。正常QRS、T波基本形态消失，代以基线的连续波动 ，基线波动的快慢和振幅明显不规则。 停搏：心电活动消失，无任何节律。 无脉性电活动：EDM心脏有持续的电活动（间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波），但没有有效的机械收缩功能，测不出血压和脉搏，心音消失。,高级循环支持的特殊措施,1. 插人性腹部加压CPR(IAC-CPR) IAC-CPR是指在胸部按压的放松阶段由另外一名急救人员按压患者腹部。 2. 主动按压减压CPR (ACD-CPR) 是使用一个装配有负压吸引装置的设
5、备，能在减压阶段主动吸抬前胸以增加静脉血回流至心脏，增加心排量。 3.有创CPR 4.人工循环支持 主动脉内气囊反搏（IAPB） 复苏时循环药物 肾上腺素、血管加压素 阿托品、异丙肾上腺素 胺碘酮、利多卡因 多巴胺、纳络酮,心脏三联针,过去的“旧三联”（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素）早已废弃。 而后提倡使用的“新三联”（肾上腺素、利多卡因、阿托品）不应盲目联用。,肾上腺素,肾上腺素仍然是心脏复苏时最常使用、最有效的药物。 肾上腺素所具有的受体兴奋作用（外周血管阻力增高）和适当的受体兴奋作用 ？（使心肌收缩力增强和扩张冠状动脉），可提高按压心脏所产生的灌注压。它还可激发心脏复跳并增强心脏
6、收缩力，使心脏纤颤时的低振幅细纤颤波变为高振幅的粗纤颤波，利于电击除颤。 标准剂量：1mg/35min ; 逐渐增加剂量：1mg、3mg、5mg,血管加压素,血管加压素是一种有效的血管收缩药。 机理：是通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥作用。 剂量： 40 IU血管加压素 生理效应：包括皮肤苍白、口恶心、小肠痉挛、排便感和支气管痉挛，女性还可引起子宫收缩。 1mg肾上腺素对自主循环无效时，可考虑应用40 IU血管加压素。,阿托品,阿托品具有：1.降低心肌迷走神经张力， 2.加快窦房结激发冲动的速度，3.改善房室传导。 心脏停搏和缓慢性无脉性电活动,高度AVB 给药方法：1.0mgIV 重复给药：
7、0.51.0mg/次/35/min 总剂量： 0.04mg/kg (3mg) 气管吸收良好,异丙肾上腺素,异丙肾上腺素是受体激动剂，具有正性肌力作用和加速时相效应，可增加心肌氧耗、心排血量和心脏作功。小剂量使用，有加快心率作用。 抑制尖端扭转型VT给药，作为临时性措施。 对已影响血流动力学的心动过缓，高度AVB 静滴速度为210g/min,胺碘酮,作用于钠(I)、钾(III)和钙通道（IV），并且对受体和受体(II)有阻滞作用 主要为III类作用：延长所有心肌组织的动作电位时程及有效不应期 VF/无脉性VT电除颤和使用肾上腺素后首选 初始剂量：300mg+2030mlNS/V 增加剂量：150
8、mg/V 维持剂量：1mg/min-6h; 0.5mg/min 最大剂量：2g/日,利多卡因,利多卡因可抑制心室的异位激动，尤能抑制心肌缺血时由返折激动引起的室性心律失常，还能提高心室纤颤的阈值；应用利多卡因不但可减少心室纤颤的发生，还能为电击除颤创造有利的条件，其本身也有除颤的效能。 适应证：1.电除颤和给予肾上腺素后仍为，VF/无脉性VT：2.控制引起血流动力学改变的PVC，3.血流动力学稳定的VT利多卡因 冲 击 量：0.500.75mg/kg/(35min) 总 剂 量：3mg/kg (200300mg/h) 不良反应: 口齿不清 意识改变 肌肉颤动 心动过缓,碳酸氢钠,机体缺血缺氧后
9、，无氧醇解之产物乳酸增多，微循环恢复灌注后产生“洗出性酸中毒“(washout acidosis)。 过量形成的乳酸可被缓冲形成乳酸根 ( L- ) 和H2CO3，前者不影响pH，后者又很快离解成H2O和CO2（物理性溶解的）。 PCO2 升高就成为使pH降低的主要因素 CPR时行适量的通气，以充分排出 CO2 ， 使PCO2降低和 pH 升高，在纠正酸血症中有举足轻重的地位。 因缓冲乳酸而消耗了HCO3-，因此应使用NaHCO3可提高血浆HCO3-。 碳酸氢钠 适应证：1. 原有代谢性酸中毒,2.高钾血症,3.三环类或苯巴比妥类药物过量,4.心脏停搏时间较长的患者，应用碳酸氢盐治. 用法：起
10、始量1mmol/kg，每1015min重复使用半量 根据血气分析或实验室检查结果得到的碳酸氢盐浓度和计算碱剩余量来调整碳酸氢盐用量 为减少发生医源性碱中毒的危险，应避免完全纠正碱剩余。,多巴胺,多巴胺是一种内源性儿茶酚胺类药物 对多巴胺受体、和受体均有激活作用 在3.07.5gkg-1min-1给药剂量范围，对受体激活作用明显，可增加心排血量和心率。 复苏后休克的一种治疗方案 不能预防和改善肾功能,纳络酮,中华医学会急诊医学分会建议： 尽早2.0mg IV, 以后每30分钟2.0mgIV 儿童酌减 应激B内啡肽。,VF/无脉性(室速)VT的治疗1,1.对VF当最初电击去颤失败时,第一线的药物为
11、肾上腺素(1mg/10ml即每35分钟0.1mg/ml),给药后3060秒重新观察心律. 2.如VF或VT持续,在再次给药前电击复律.以上顺序在持续VF或VT时可重复. 3.在间歇给肾上腺素,连续电击复律时外加药物的价值是不足取的。 VF/无脉性(室速)VT的治疗2 4.在VF/无脉性VT时抗心律失常药物的应用上,当CPR、23次除颤以及给予血管加压素后, 5.如VF/无脉性VT仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。 6.如没有胺碘酮,可使用利多卡因。利多卡因11.5 mg/kg快速静给,35分钟重复一次,总剂量3mg/kg.在快速静脉给药后作用立即开始,但需持续滴注以维持治疗量的血浓度。
12、,VF/无脉性(室速)VT的治疗3,7.因洋地黄中毒引起VF或VT用其他药物无效者,可用苯妥英钠治疗,剂量为100mg,直至总剂量1g,加入0.9%NaCl溶液以50mg/min速度缓慢静注. 8.硫酸镁 在随机临床试验中无效,在已知或疑有镁缺少者(如酒精中毒)快速静给镁12g可能有助于病人.,Differential diagnosis,1.心脏病变： 冠心病最多见，占80。 各种心肌病， 其他，主动脉瓣狭窄、双束支或高度房室传导阻滞、病窦综合症、严重室性心律失常等。 2.非心脏病变： 触电、溺水、急性缺氧、药物中毒或过敏， 严重电解质紊乱和酸碱平衡失调， 麻醉意外。,无脉搏性电活动原因 低
13、血容量（扩容） 酸中毒 缺 氧 （改善通气） 广泛性急性心梗 心脏压塞（心包穿刺引流） 药物过量（三环类抗、抑郁 药、洋地黄、受体 阻滞剂、钙通道阻滞剂）,张力性气胸（针刺减压） 低温 大面积肺梗死（手术溶栓） 高钾血症,延续生命支持 prolonged life support, PLS 或称复苏后处理(post-resuscitation treatment, PRT) 以脑复苏为中心。,脑复苏,脑重量占体重2%，接受心输出量的15%，耗氧量占15%20%。 特点：“低贮备、高供应、高消耗”。 全脑缺血的神经病理学 两大特点：时相性、区域性差异。 全脑缺血的病理生理学 分成原发性和继发性损
14、伤两类。 脑复苏 亚低温疗法：重点头部降温及早实施，尤其在脑缺血缺氧最初10min内是降温关键时刻。对院前由VF引起的心脏停搏,复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者,应将其体温降至3234,并维1224h 。 脱水疗法： 防止抽搐： 高压氧处理：,复苏后处理 有效指标：大动脉搏动出现、心音出现、呼吸恢复。 稳定循环功能 呼吸功能的维护 -呼吸机支持疗法； 调整酸碱平衡 稳定其他脏器功能、防治MSOF 营养支持 处理其他并发症,终止心肺复苏的指征,凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止行心肺复苏已历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征： (1)瞳孔散大或固定；(2)对光反射消失； (3)呼吸仍未恢复
15、；(4)深反射活动消失； (5)心电图成直线。 目前的复苏方法抢救成功率依然较低，只有对其不断改进才有可能降低死亡率。 院前心搏骤停由于心搏骤停患者绝大部分(60%-70%)发生在院前，而且在常温下心脏停搏4min后脑细胞即可发生不可逆损害，10min后脑细胞死亡。,室颤的早期（1min内）通常为粗颤，除颤成功率极高，几达100； 若超过2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为1/3； 一旦循环停顿超过4min，电除颤的成功率极低。 因此心肺复苏术最重要的是在发病后2-4min内进行。然而这一要求是很难达到的。 室颤 EDM 室扑 无脉性室速 无脉性电活动（缓慢） 缓慢性心律失常或心室停搏,