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1、脑卒中的康复治疗,一、概述 脑卒中又称中风或脑血管意外（CVA），是一组急性血管疾病。 定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或死亡。,出血性脑卒中,缺血性脑卒中 （脑梗死）,蛛网膜下腔出血,脑出血,腔隙性梗死（有症状）,脑栓塞,脑血栓形成,脑卒中,脑卒中是常见病、多发病，死亡率、致残率、复发率高。 易发因素：高血压、心脏病、吸烟、糖尿病、高血脂，可预防。 复发因素：高血压、心脏病、糖尿病、剧烈饮酒是中风。 治疗这些疾病、预防及纠正不良生活习惯，可以降低脑卒中的发病和复发。,脑卒中的存活者中约有70-80留有不同程度的功能障碍。主要为运动障碍、感觉障碍、言
2、语障碍、认知障碍等，若病后处理不当可导致废用综合征和误用综合征。 康复治疗的目的是针对患者的功能障碍，使患者的功能障碍降低到最低水平。,1、随意运动的神经控制 椎体束 随意运动 椎体外系统 周围运动N元N肌肉接头骨骼 小脑系统 （脊髓前角C1脑N运动核） 锥体束复杂精细动作如手运动及目的性动作。 锥体外系统随意运动准备条件固定关节，调节肌张 力，稳定姿势，完成大脑皮质下随意运动。 小脑系统维持姿势协同作用，使动作圆滑准确、调节肌张力。,对偏瘫的认识,2、生理基础： 层次学说（Jackson 1932）运动控制由上位（脑皮质）、中位（脑干）、下位（脊髓）三层次协同完成。 运动发育是从下位上位水平
3、N.S的成熟过程，上位受损下位水平运动控制占优势原始反射、协同运动异常运动模式。,3、中风偏瘫本质及恢复过程 生理情况下，大脑皮质发出随意冲动，中间接受基底节、脑干、小脑和脊髓多层次的协调而下行， 其中皮质延髓束止于脑干的不同水平支配脑神经运动核， 皮质脊髓束（或称锥体束）止于脊髓不同水平的脊髓前角细胞，支配相应节段的肌肉活动。,中枢性瘫痪与周围性瘫痪的区别 首先麻痹波及范围不同： 中枢性者所涉及非一块肌肉麻痹，而是一组肌群麻痹所致整个肢体的瘫痪和偏瘫； 周围性涉及一块或几块肌肉麻痹致某关节或肢体的运动障碍。,其次两者恢复过程不同： 中枢性瘫痪恢复时首先出现联合反应，由随意运动诱发的共同运动，
4、继之出现分离运动以及协调运动等； 周围性瘫痪的恢复过程可用徒手肌力检查的方法自05级直线式恢复； 因此中枢瘫痪的恢复过程是质的变化，周围性瘫痪的恢复过程是量的变化。,周围性瘫痪（量变） 中枢性瘫痪（质变） 0 联合反应 1 共同运动 逐渐显著 2 痉挛 3 分离运动 4 精细运动 逐渐恢复 5 速度运动,偏瘫时由大脑支配的高级运动机能受到抑制： 各种平衡反射 翻正反射 技巧性动作 步行功能等均受到不同程度抑制。 脊髓水平控制的低级运动因大脑损伤而释放： 联合反应，共同运动，姿势反射等。,3.1 联合反应： 当偏瘫患者作健侧抗阻运动时，患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，或者用力使身体某一部分
5、肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉收缩，称为联合反应。 是一种姿势反射，是伴随痉挛而出现的。 特点是基本上按照一种固定的模式出现。,联合反应 1、对侧性联合反应(contralateral associated reaction) (1) 上肢（对侧性） 健肢屈曲患肢屈曲 健肢伸展患肢伸展 (2) 下肢(对侧性) 健肢内收（内旋）患肢内收内旋 健肢外展（外旋）患肢外展外旋 (3) 下肢（相反性屈曲与伸展） 健肢屈曲患肢伸展 健肢伸展患肢屈曲 2、同侧性联合反应(homolateral associated reaction) 上肢屈曲下肢屈曲 下肢伸展上肢伸展 注：同侧性联合反应的类型大多数是同
6、侧屈伸同型，也有少数例外。,3.2 共同运动： 偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意活动，但它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是不随意的。 上肢共同运动在举起手臂时最常见到，下肢共同运动在站立和行走时最易见到。,3.3 姿势反射： 指中枢性麻痹时的四肢屈肌、伸肌的张力会随着体位的变化而出现一定模式的变化，可利用这一点进行治疗。,紧张性颈反射： 强力旋转去脑猫的头部时，颏侧的前后肢伸展，对侧前后肢屈曲，这是猫为了支持看的那一侧的身体所形成的反射。 若将猫的头部强力后仰，则前肢伸展，后肢屈曲，恰
7、如猫向架子上的东西注视时的姿势。 用力向下屈曲头部，则猫的前肢屈曲，后肢伸展，恰如向沙发下窥视时的姿势。,紧张性迷路反射： 切断上述颈1-颈4的后根，阻断颈部来的向心性刺激后，出现上述猫头部位置变化引起的屈肌、伸肌张力的改变。 此时将猫仰卧、抬举头部时则四肢完全伸直，俯卧时则相反。,二、康复评定,（一）昏迷和脑损伤严重程度的评定 昏迷程度 格拉斯昏迷量表（GCS）， 临床神经功能缺损程度 中国脑卒中患者神经功能评分标准 （二）脑卒中运动功能评定 最为常用的有Brunnstrom6阶段评价法，它将偏瘫肢体功能的恢复过程根据肌张力的变化分为6阶段来评价运动功能。早期肌张力降低（软瘫），随后肌张力增
8、高（硬瘫）。,偏瘫恢复的过程：Brunnstrom提出偏瘫恢复六阶段的理论： 阶段 弛缓期 迟缓，无随意运动。 阶段 痉挛期 出现共同运动，痉挛开始发生。 阶段 联带运动期 共同运动能随意进行，痉挛加强。 阶段 部分分离运动期 能脱离共同运动模式的某些 运动，痉挛减轻。 阶段 分离运动期 能脱离共同运动模式自由运动，痉挛轻微。 阶段 运动大致正常 能自由进行单个关节的活动，协调接近正常，无痉挛。,（三）ADL评定 常用的有FIM和Barthel指数的评定。 （四）生存质量（QOL）评定量表 （五）其他功能障碍的评定 其它的评定还有感觉的评定，认知功能的评价等。对有言语-交流功能障碍的脑卒中患者
9、要进行构音障碍或失语症的评定。对脑卒中产生心理障碍者，需要进行心理评定。,三、康复治疗,脑卒中的康复治疗包括 物理治疗 作业治疗 言语治疗 心理治疗 矫形器的应用 传统康复治疗 可分为急性期、恢复期、后遗症期分别治疗。,（一）急性期 以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提。脑卒中急性期持续时间一般为2-4周。,压疮 呼吸道和泌尿道感染 深部静脉炎 关节挛缩和变形,康复目标 预防并发症,1.,床上体位摆放 体位变换预防压疮 被动活动关节 床上活动 按摩,急性期康复措施,2.,床上体位摆放,仰卧位、半卧位,患侧卧位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。健侧卧
10、位有对抗偏瘫上肢屈肌痉挛和下肢伸肌作用。仰卧位时因受颈紧张反射和迷路反射影响而出现姿势异常。另外时间过长容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生褥疮。因此，偏瘫病人应以侧卧位为主，上述三种体位交替使用。此外，还要注意定时翻身。,床上坐位,偏瘫的康复治疗,床上坐位,偏瘫的康复治疗,维持关节活动度训练,进行维持和扩大关节活动度的训练时须注意以下几点： 1、要轻柔缓慢 2、每个关节都要进行活动，不能忽视小关节 3、每个关节至少活动3-5遍 4、一般由近及远 5、如果患者有关节疼痛，则不宜过度刺激,被动关节活动,偏瘫的康复治疗,偏瘫的康复治疗,偏瘫的康复治疗,偏瘫的康复治疗,偏瘫的康复治疗,偏瘫的康复治疗
11、,偏瘫的康复治疗,偏瘫的康复治疗,偏瘫的康复治疗,偏瘫的康复治疗,偏瘫的康复治疗,偏瘫的康复治疗,偏瘫的康复治疗,主动辅助运动,偏瘫的康复治疗,肩关节屈曲（立位）,偏瘫的康复治疗,肩关节屈曲（卧位）,偏瘫的康复治疗,肘关节屈伸,偏瘫的康复治疗,前臂旋前旋后,偏瘫的康复治疗,腕关节屈伸及拇指外展,偏瘫的康复治疗,4、床上运动,偏瘫的康复治疗,辅助下搭桥活动,偏瘫的康复治疗,搭桥活动,偏瘫的康复治疗,躯干活动训练（肩髋反相活动）,偏瘫的康复治疗,（二）恢复期,脑血管意外急性期后即进入恢复期，它是康复治疗和各种功能恢复最重要的时期。此时的康复目标是进一步提高运动功能及日常生活活动能力，最大限度的回归
12、社会。 脑卒中恢复期一般为1年，言语和认知功能的恢复可能需要2年以上。发病后1-3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。 恢复后期功能进步缓慢或停滞不前，出现肢体的废用。对患侧功能不可恢复或恢复很差者，应充分发挥健侧的代偿作用，必要时加用自助器具。,1. 康复目标,改善步态，恢复步行能力； 增强肢体协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力； 适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能； 重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。,2. 脑卒中康复的理论基础与促进技术,目前普遍被接受的是中枢神经系统功能恢复的理论是神经的可塑性论与功能重组论。 常使用神经发育疗法，如Babath技术、Brunnst
13、rom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进技术（PNF）等。 在脑卒中的康复训练中，常综合运用以上各种技术，按照个体发育的正常顺序，重复强化训练，达到运动控制及协调。,翻身和起坐训练,床上活动,坐位平衡训练,坐-站立训练,站立平衡训练,步行训练,训 练 顺 序,翻身训练,偏瘫的康复治疗,独立翻身（向患侧）,偏瘫的康复治疗,独立翻身（向健侧）,偏瘫的康复治疗,床上运动,偏瘫的康复治疗,辅助下搭桥活动,偏瘫的康复治疗,搭桥活动,偏瘫的康复治疗,躯干活动训练（肩髋反相活动）,偏瘫的康复治疗,起坐训练,偏瘫的康复治疗,辅助下坐起,偏瘫的康复治疗,独立坐起,偏瘫的康复治疗,坐位平衡训练,偏瘫的康复治疗,
14、坐起和坐位平衡训练,坐位平衡,起立及转移训练,偏瘫的康复治疗,辅助下起立训练（辅助量小）,偏瘫的康复治疗,辅助下起立训练（辅助量大）,偏瘫的康复治疗,独立起立,偏瘫的康复治疗,辅助下转移训练,偏瘫的康复治疗,独立转移,偏瘫的康复治疗,负重训练,偏瘫的康复治疗,患侧下肢负重训练（一）,偏瘫的康复治疗,患侧下肢负重训练（二）,偏瘫的康复治疗,重心转移训练,偏瘫的康复治疗,转移训练,轮椅床转移,轮椅坐便器转移,步行训练,偏瘫的康复治疗,迈步训练,行走训练,帮助下行走,偏瘫的康复治疗,控制双肩促进上肢摆动,偏瘫的康复治疗,上下楼梯训练,偏瘫的康复治疗,独立上楼训练,独立下楼训练,平衡功能训练,偏瘫的康
15、复治疗,坐位平衡功能训练（一）,偏瘫的康复治疗,坐位平衡功能训练（二）,偏瘫的康复治疗,坐位平衡功能训练（三）,偏瘫的康复治疗,立位平衡训练,偏瘫的康复治疗,3. 其他疗法 （1）ADL训练 包括床椅转移、穿衣、进食、如厕、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等，通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。 （2）作业治疗 针对其功能障碍进行相应的作业治疗，重点是手的精细功能。 （3）言语治疗 （4）手杖、步行器、轮椅和矫形器的应用 手杖常用方法：手杖-患足-健足。由于偏瘫患者常有垂足和足内翻，佩戴踝足矫形器可以纠正。,ADL训练,偏瘫的康复治疗,进食训练,偏瘫的康复治疗,常用进食辅助具,偏瘫的康复治疗
16、,穿脱衬衫,偏瘫的康复治疗,穿脱套头衫,偏瘫的康复治疗,床上穿脱裤子,偏瘫的康复治疗,坐位穿裤子,偏瘫的康复治疗,穿患侧袜子,偏瘫的康复治疗,穿健侧袜子,偏瘫的康复治疗,（三）后遗症期,此期开始的时间，目前尚无统一的认识。按照世界卫生组织规定8个月后则为后遗症期。我国现通用的以一年后为后遗症期。此期的患者不同程度的留下各种后遗症，如瘫痪、痉挛、挛缩畸形、肌力减退、姿势异常、共济失调等等。此时的康复目标是继续训练和利用患者残存的功能，防止功能退化，充分发挥健侧的潜能，并尽可能改善患者周围的环境以适应残疾，争取最大限度的功能独立性。,肩关节半脱位的处理,保护用肩带 肌力训练,肩带,挛缩畸型的治疗,
17、牵伸训练 配带支具,下肢肌牵伸,肩膝保护具,（三）脑卒中康复的预测,康复治疗收益最大的是中等程度功能缺损患者。影响脑卒中预后的因素有： 高龄患者预后不良； 认知障碍严重者预后差； 抑郁和焦虑患者功能恢复差； 运动持续不能者预后不良； 其他因素： 昏迷时间长；持续大、小便失禁；视野缺损；平衡障碍；两次以上脑卒中发作，均康复预后差。,（四）脑卒中的特殊临床问题,肩手综合征 肩关节半脱位 肢体肿胀 脑卒中后的抑郁症,肩手综合征 又称反射性交感神经营养不良。多在发病后13月内发生。 坚持良姿位摆放，做患侧上肢负重训练时注意训练的强度与时间。尽量不在患手背进行静脉输液，防止患手遭受外伤，可以预防肩手综合
18、征的发生。一旦发生肩手综合征后，治疗目的在于首先尽快减轻水肿，然后是疼痛和强直。治疗方法应使腕关节处于背屈位，必要时可使用夹板，直到水肿消失、肤色正常为止。用夹板期间病人仍能作自助的保持用ROM的活动。向心性缠绕压迫手指的方法也可以减轻水肿。用直径约12mm的绳子从远端向近端缠绕患手每一手指及手掌至腕关节然后再一一解开绳子，可每天重复进行。此外冰水浸泡法、冷水温水交替浸泡法也可用。与此同时还应鼓励患者做患手的主动运动，如不能完成可用健手协助完成主动运动；禁止做患侧上肢体重负重训练。被动运动法要在无痛的情况下进行。症状明显的病人可用常规剂量的类固醇治疗23周。,肩关节半脱位,肩关节半脱位即指盂肱
19、关节半脱位，是偏瘫患者的常见并发症之一。早期康复预防是防止肩关节半脱位发生的主要手段。应注意尽量使上肢处于抗痉挛体位；多向患侧翻身；坐起时让患侧上肢在抗痉挛模式中负重和将上肢伸向前、伸肘、对掌、十指交叉握手放在一张适当高度的桌子上。一旦发生肩关节半脱位，治疗原则主要是通过修正肩关节和肱盂窝的位置恢复肩关节的正常固锁机制；刺激和激活肩周围的稳定肌；在不损伤肩关节及其周围的结构的情况下保持充分的无痛的关节范围内的活动。治疗方法可采用按摩、拍打、挤压、快速或早期负重等增加肩周肌肉的肌力，以进一步改善肩关节的正常固锁机制，恢复肩胛骨的正常位置。在转移和活动其他部位时也可通过佩肩悬吊带保护。,抬高患肢
20、戴弹力手套和弹力绷带 冷热交替法 手法按摩 主动肌肉收缩 理疗:淋巴治疗仪、脉管仪,肢体肿胀处理,脑卒中后抑郁 脑卒中常见的并发症之一。严重病人可能会产生轻生的念头，如不及时防范，部分病人可能导致自杀的后果。是与脑卒中事件相关的,临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。 表现： 1.情绪和性格的变化：情绪低落、情绪不稳、经常感到委屈想哭，语言减少、不爱与人交往、多疑。 2.睡眠不好：经常失眠、梦多、入睡困难，或睡眠不深、夜间易醒或早醒。 3.无兴趣：对以前喜欢做的事情不感兴趣，不愿意参加社交活动，经常闭门不出。,4.身体不适：常常伴有胃部不适、食欲下降和体重减轻，有时感心慌、胸闷、气短、头晕头疼、周
21、身窜痛等。 5.能力下降：以前能胜任的工作和家务不能胜任，总感觉疲乏，懒得活动。 6.悲观无价值感：对未来不抱希望，常常感到孤独、绝望，害怕和无助，经常自责，有时有自杀的念头。,处理： 1.家庭的支持：首先家庭成员一定要给予病人更多的关心，给予生活上的照顾，鼓励病人力所能及地参加社会活动。要关注病人病后的精神状态，做到早发现早治疗。 2.社会的支持：良好的社会医疗保险可解除病人的后顾之忧，单位的领导和同事或朋友的关心，有利于减轻和消除病人的不良情绪。 3.心理治疗：医生积极治疗原发病，帮助病人肢体功能康复本身对病人的抑郁有很好治疗作用。多与病人交流，及时了解病人的心理活动，帮助病人消除不良情绪，树立战胜疾病的信心。 4.药物治疗：目前应用较多的是五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）如氟西汀等，一般要服用36个月或更长时间，如能正规治疗绝大多数病人的抑郁症状可以完全消除，有利于肢体功能的恢复，使病人生活和社会交往能力尽快得到恢复。,谢谢!,