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1、第二、三产程及产后的观察与处理,宁夏医科大学总医院 产 科 赵冬梅,内容纲要,应对产程和分娩过程中的问题,第二产程：胎儿娩出及新生儿护理,第三产程：胎盘娩出,产后2小时内产妇及新生儿护理,第二产程,第二产程：又称胎儿娩出期，从宫口开全至胎儿娩出的全过程，初产妇需1-2小时，分娩镇痛后增加1-2小时，经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者，但不应超过1小时。 胎头拨露：胎头于宫缩时露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回于阴道内。 胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再回缩。,概 念,每5-10分钟评估一次 急诊症状，行快速评估（RAM） 宫缩的频率、强度和
2、间歇 胎儿心率，必要时持续监测 会阴变薄和鼓起 宫缩时胎头可见（拨露） 情绪和行为状况（沮丧、焦虑） 随时发现产程中出现的各种问题 给予支持和鼓励（避免产妇独处一室）,第二产程的评估,排空膀胱：如果未能排尿应督促其排空膀胱，必要时给予导尿 体位：帮助孕妇采取舒适的体位，尽可能采取直立位，不建议仰卧位 心理支持：陪伴并给予精神和心理支持，鼓励并 帮助其缓解疼痛 自发性用力：自发性用力是无计划的、自发产生的强烈的用力欲望常 迫使产妇在宫缩时向下有效的用力。 自我引导下用力 指导应用腹压：指导产妇屏住呼吸并全身用力10秒或更长时间，且两次 用力间隙仅有一次短暂的吸气。,第二产程关注点,准备物品：分娩
3、设备及物品，包括新生儿复苏的器械、分娩室室温（25） 会阴消毒：观察直到胎头可见，会阴凸起 接生者准备：接产前无菌洗手，戴手套,第二产程-接产前准备,控制胎头娩出：保护会阴 根据情况洗手上台、铺台、准备接生 当宫缩时胎头往下走时，一手轻按胎头 另一手在分娩过程中保护会阴，并用手掌的侧边拖住消毒的垫子盖住肛门 暴露会阴（拇指和食指分开） 指导孕妇平稳呼吸，在娩出胎头的过程中不要向下用力 鼓励孕妇张口快速呼吸,第二产程-接产方法（一）,控制胎头娩出：适度会阴保护 根据情况洗手上台、铺台、准备接生 胎头拨露5X4cm时，会阴后联合紧张时开始控制胎头娩出速度，宫缩时以单手或双手控制胎头。 控制胎头娩出
4、的速度以每次宫缩时胎头直径增大超过1cm为宜 胎头双顶径娩出时，指导产妇均匀用力，对产力过强的产妇，则于宫缩间歇时期缓慢娩出。,第二产程-接产方法（二）,控制胎头娩出：适度会阴保护，前肩娩出后双手托住胎头缓慢娩出后肩- 新生儿娩出 记录分娩时间（助手） 清理新生儿呼吸道 同时：按摩子宫，注射10u缩宫素，观察阴道出血，如有大出血，重复注 射缩宫素10u,第二产程-接产方法（三）,新生儿娩出后即刻放置于产妇腹部 迅速擦干新生儿身体，扔掉用过的湿布，擦干后评估新生儿呼吸、皮 肤、肌张力等 新生儿做详细体格检查 备注：如产妇有异常情况，不能接受将新生儿放在 产妇腹部，应将新 生儿放在距离产妇较近的干
5、净、温暖、安全的地方,第二产程新生儿护理,将新生儿与母亲胸部进行皮肤接触 进行早吸允、含接乳头、持续30分钟及以上 给产妇和新生儿加盖毯子 给新生儿带上帽子、佩戴身份标识,使用脐带夹剪断脐带 消毒脐带 在距离脐带根部2-5cm处结扎 观察无出血 如有渗血，在皮肤和第一道结扎线之间再结扎一次 脐带断端避免包扎,第二产程脐带处理,如果自发用力30min，会阴未开始变薄，宫缩时伸缩不好，做阴道检查，证实宫口是否开全 如果宫口未开全，等待进入第二产程，让孕妇左侧卧位，避免向下用力，鼓励指导呼吸 如果第二产程超过2小时，或胎头无明显下降，应汇报医师，由其评估处理，做好使用胎吸助产或产钳助产、紧急剖宫产的
6、准备 如果梗阻性难产（瘢痕子宫/既往三度裂伤）做会阴侧切术，不应常规侧切 如果是臀位,第二产程 -可能的情况（一）,胎儿娩出后轻触摸胎儿颈部，确定是否有脐带 如有脐带绕颈 若脐带长而松，在娩出胎儿过程中上推脐带或将脐带顺胎头下滑松解 如果脐带比较紧，钳夹并剪断，然后松开脐带,第二产程 -可能的情况（二）,如果胎肩娩出延迟或困难 不要恐慌，请求援助，找同事协助 按肩难产处理,第二产程 -可能的情况（三）,新生儿娩出后，确定并排除有无第二个胎儿 如有第二个胎儿，在娩出前不要使用缩宫素 按多胎妊娠的处理办法娩出第二个胎儿 第二个胎儿娩出后，腹部加压沙袋,第二产程 -可能的情况（四）,如果新生儿不哭，
7、观察呼吸：呼吸好，胸部有抬高 如果新生儿无呼吸或喘息样呼吸快速断脐，将新生儿转移到平整温暖的地方，进行新生儿复苏 寻求帮助，应该有一个人观察产妇情况,第二产程 -可能的情况（五）,关于晚结扎脐带,足月儿：晚扎脐带一般定义为出生后45-90s内结扎脐带，或 直到脐带搏动停止 早产儿：晚扎脐带一般是指出生后30-45s内结扎脐带,美国心脏协会2011最新新生儿复苏指南上明确指出：建议对于不需要复苏的新生儿至少延迟结扎脐带1分钟；而对于需要进行复苏的新生儿目前没有足够的临床证据来支持或反驳延迟结扎脐带,出生后钳夹脐带的最佳时机一直是一个争议的话题。尽管许多针对足月儿和早产儿的随机对照试验评估了延迟脐
8、带钳夹与立即脐带钳夹相比的好处，但仍然未确立脐带钳夹的理想时机。几项系统评价建议，所有 出生中钳夹脐带应该至少推迟45-90 秒，让婴儿保持在或低于胎盘水平，可使新生儿获益，包括增加血容量，减少输血的需要，减少早产儿颅内出血的发生率和降低足月儿缺铁性贫血发生率。有证据支持在可行时，对早产儿延迟脐带钳夹，对早产儿唯一最重要的临床效益是可能减少近50% 的脑室内出血。,第 三 产 程,每5分钟监测一次产妇情况： 出现急诊情况，行快速评估 触诊是否子宫收缩好 产妇的情绪和精神状态（紧张、焦虑） 第三产程开始时间（新生儿娩出开始计算） 给予支持性照护 每15分钟监测一次新生儿情况 呼吸：听诊是否有喘息
9、样呼吸，看胸部下陷、呼吸是否增快 保暖：检查新生儿体温,肌肉注射缩宫素10u 待宫缩出现（2-3min），控制下牵拉脐带协助娩出胎盘,第三产程是预防产后出血的关键。Spencer 于1962 年提出了有控制牵拉脐带，是指胎儿娩出后不需等待胎盘剥离征象，一旦子宫收缩，脐带牵引就已经开始，这种模式能缩短第三产程时间及减少产出血量，当前也被WHO 推荐使用。具体操作如下： 1）在接近会阴处钳夹脐带（当健康新生儿娩出后，脐带搏动停止时）并用一只手握住。 2）在控制性脐带牵引时，将另一只手置于耻骨上方提供对抗压力固定子宫。 3）保持脐带轻微的张力并等待一次强有力的宫缩（2-3 分钟） 4）伴随强有力的宫
10、缩鼓励产妇用力屏气并向下轻轻牵拉脐带娩出胎盘。要持续提供子宫对抗压力 5）如果使用控制性脐带牵引30-40 秒后胎盘没有下降，不要持续拖拉脐带，轻轻握住脐带等待直至子宫再次出现良好收缩；伴随下次宫缩，在对抗压力下重复控制性脐带牵引。在良好宫缩时，脐带牵引（向下拉）和耻骨上对抗牵拉（向上推）的力要同时进行并保持平衡。 6）当胎盘开始娩出，双手握住胎盘并轻轻转动直至胎膜扭曲。缓慢牵拉使胎盘完全娩出。 7）如果胎膜有撕裂，戴无菌手套轻轻检查阴道上端和宫颈并用卵圆钳取出所有残留的胎膜。 8）仔细检查确定胎盘完整。如母体面有部分缺损或发现有血管的破膜，应怀疑是否有胎盘残留并采取适当措施。 9）如胎盘在胎
11、儿娩出后30min 后或出血多于250ml，应行人工剥离胎盘。,如果使用缩宫素30min后，胎盘未娩出，产妇无阴道流血 排空膀胱 鼓励母乳喂养 重复控制下的牵拉脐带 轻轻按摩子宫 如果产妇出血，超过300ml，判断胎盘是否剥离，如未剥离，行人工剥离胎盘术，按产后出血处理 若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内注射麦角新碱，并将缩宫素20u加入5%GS 500ml中静脉滴注,正常分娩的阴道出血量一般不超过300ml。,检查胎盘胎膜是否完整 如果胎盘不完整 手取胎盘碎片 适宜抗生素肌肉注射和静脉滴注 如果胎盘剥离困难，不要强行剥离，立即通知医生，必要时行B超引导下胎盘钳夹术或刮宫术 按
12、胎盘处置管理办法执行,2005年，卫生部专门颁发了卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复，批复中规定：“产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。”,检查产妇子宫收缩好，无严重出血，5分钟复查一次 如有严重出血按摩子宫，排出血凝块，直至子宫变硬肌内注射缩宫素10u寻求帮助开通静脉通路，静滴缩宫素（60滴/分钟）-排空膀胱 如持续出血，子宫收缩差 持续按摩子宫直到收缩好转用双手按压或压迫腹主动脉 静滴缩宫素 急诊转入有救治能力的医院,检查软产道 检查外阴、下生殖道是否裂伤，如有三或四度裂伤，通知医生缝合，缝合5min后复查，如持续出
13、血，缝合伤口，如有持续鲜红色出血，检查宫颈,立即收集、估计并记录整个产程过程中的失血量 评估方法：（1）称重法（2）容积法（3）面积法（4）休克指数法,产后出血量的评估,如果出血量大于250ml，但出血已经停止，产妇留院观察至少24小时，密切监测观察4小时，每30min一次（血压、脉搏、阴道出血、子宫收缩），产妇休息和恢复后，首次下床活动要给予帮助,应对产程和分娩过程中的问题,胎儿窘迫,脐带脱垂,双胎妊娠,1.,2.,3.,胎儿窘迫,1.,若胎儿心率小于100bpm或大于160bpm 吸氧 孕妇左侧卧位 如胎膜已破，阴道检查是否有脐带脱垂 羊水是否胎粪污染 持续胎心监护，开放静脉通道 通知产科
14、医生，决定分娩方式 准备剖宫产或产钳助产，同时准备复苏新生儿,脐带脱垂,2.,若外阴看到脐带，说明脐带脱垂 如阴道外看不到，在阴道胎儿先露部以下可触摸到 观察和感知脐带搏动 若脐带搏动，说明胎儿存活 若脐带未搏动，说明胎儿可能死亡存活 若脐带未搏动，说明胎儿可能随时死亡，说明胎儿可能死亡，应立即向家属交代新生儿不好情况 分娩检查确定分娩情况,双胎妊娠,3.,准备两个胎儿出生的设施和物品 （两套保暖衣物、两套脐带结扎用品、两套复苏设备） 安排助手协助分娩和护理新生儿 第二产程必要时行会阴侧切术，减轻胎头受压 第一个胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二个失血 应在腹部固定第二个胎儿为纵产式
15、，并密切观察胎心、宫缩及阴道流血情况，及时阴道检查了解胎位并排除脐带脱垂，及早发现胎盘早剥 若发现脐带脱垂、胎盘早剥，立即用产钳助产或臀牵引，迅速娩出胎儿,若无异常，等待自然分娩，通常在20min左右第二个胎儿娩出，若等待15min仍无宫缩，可行人工破膜并静脉滴注缩宫素，促进子宫收缩 等待较强的宫缩，往往自然破膜 宫缩恢复后，往往自然破膜 娩出第二个胎儿，必要时复苏，并标记为双胎老二 确定第二个胎儿娩出后给缩宫素10u 子宫收缩好，牵拉脐带娩出胎盘和胎膜，注意一起牵拉所有脐带,胎盘胎膜娩出前后密切观察阴道出血情况 检查胎盘胎膜是否完整，可能是附着两条脐带的大胎盘，也可能是两个胎盘 胎盘娩出后腹
16、部加压沙袋 密切观察出血情况（出血风险大） 立即产后护理 另需注意：产妇留观较长时间-必要时产后行血常规给予支持护理和新生儿喂养,产后2小时内的护理,产后两小时内的护理,1.,产妇护理,2.,新生儿护理,1.,产妇护理,监测产妇15min一次 对于急诊情况，快速评估 触诊子宫是否圆而硬 母婴在分娩室，不能将其分开 不能让产妇和新生儿独处一室,估算阴道出血量，检查记录 出血量大于250ml，应检查胎盘胎膜是否完整，是否有分娩或产后并发症 如果铺的垫子在5min内浸透，或大出血按产后出血处理 如子宫收缩差，按子宫收缩乏力处理 如有软产道裂伤，必要时行修补术,观察产妇一般情况 生命体征的监测 生活护理：擦干、清洁身体 饮食护理：鼓励产妇进食（吃、喝） 心理护理 保持会阴清洁 观察子宫收缩、阴道出血情况 观察会阴伤口情况：是否有裂伤或伤口是否有红肿 观察膀胱充盈，鼓励产妇排尿,2.,新生儿护理,早期进行母子皮肤接触，早吸吮、早开奶 注意新生儿情况：继续新生儿保暖，确保室温，给母婴加盖被子，1小时后重新评估，如皮肤凉，测体温，如小于36.5，应及时复温 密切观察新生儿情况：新生儿的面色（尤其是唇周的颜色）、呼吸、心率、吸吮反射以及脐带有无渗血等,谢 谢 大 家,