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1、第五章 器质性精神障碍病人的护理,第一节 概述,CCMD-III 器质性精神障碍 (0)器质性精神障碍 (00)阿尔茨海默(Alzheimer)病 (01)脑血管病所致精神障碍 (02)其他脑部疾病所致精神障碍 (03)躯体疾病所致精神障碍 (09)其他或待分类器质性精神障碍,一、基本概念,器质性精神障碍是指人体有组织形态方面改变所致的精神障碍，并以此与所谓功能性精神障碍相区别。 器质性主要指：具有明确的原因，即感染、创伤、变性、肿瘤或癫痫等。,由脑病导致的精神障碍，称脑器质性精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑肿瘤、癫痫等所致的精神障碍。 躯体疾病所致的精神障碍是由脑以外的躯体疾
2、病引起的，如躯体感染、内脏器官疾病等。,二、常见的器质性综合征,谵妄 遗忘综合征 痴呆综合征,（一）谵妄,是一组表现为急性，一次性、广泛性的认知障碍，尤其以意识障碍为主要特征。 因为急性起病，病程短暂，发展迅速，故又称：急性脑综合征。 主要原因：感染、代谢及内分泌紊乱、电解质紊乱、颅内损伤、手术后的状态、药物等。 表现：意识障碍、昼轻夜重,意识障碍：核心症状。 根据原发疾病的性质意识障碍的程度可轻重不同，主要表现为意识清晰度的下降，轻者表现为嗜睡、意识模糊等，重者可出现谵妄状态和昏迷。一日之内有波动，表现为昼轻夜重，可有定向力障碍。,谵妄,错觉、幻觉 思维过程改变：思维不连贯 妄想：片断的妄想
3、 心境异常：惊恐、欣快、抑郁 觉醒水平升高 记忆受损：遗忘，近记忆受损 谵妄通常急性起病，症状变化大，通常持续数小时或数天，典型的谵妄通常10直12天可完全恢复，但有时可达30天以上。患者发病前有前驱症状，持续1-3天。,（二）遗忘综合征,近事记忆障碍，特别是近期接触的人名、地点和数字 对具有近事记忆丧失，同时有定向障碍及虚构者，称为柯萨可夫综合征 主要原因：酒中毒,（三）痴呆综合征,表现为全面性智能衰退，包括记忆、思维、理解、计算等能力减退和人格改变，而不伴有意识障碍，多数为不可逆，但部分经治疗可有改善。 老年期尤以阿尔茨海默病常见,第二节 脑器质性精神障碍,脑器质性精神障碍是指脑部有组织形
4、态学改变所致的精神障碍。,一、阿尔茨海默病(AD),原因未明的原发性脑变性疾病 常起病于老年或老年前期 潜隐起病，起病缓慢、逐渐进展、病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主，以痴呆为主要表现。,撒切尔夫人： 英国前首相，昔日的“铁娘子”，如今得了AD，无法记住生活中的一些琐事。 2005年入院，主诉：近记忆力下降，远期记忆完好，焦虑，感觉眩晕,（一）流行病 65岁以上的老年人中痴呆的患病率约为5%，80岁可以达到20%。 痴呆患者尸解研究表明：50-70%是AD,65岁以上的老人中，AD的发病率约为1%。 家族史 随着年龄增长，发病比例不断上升（与年龄成正相关） 女性较男性多见,（二）病因及发
5、病机制,遗传性疾病 发现唐氏综合征发病率增加 正常衰老速度增加 铝或硅等神经毒素在脑内的蓄积 高龄、丧偶、低教育、独居、经济窘迫和生活颠沛者患病机会多 心理素质,有特点的老年斑,临床表现,多隐匿起病，为持续性、进行性病程，无缓解。 由发病到死亡平均病程约为8-10年。（有些可以持续15年或以上） 临床症状分：认知功能减退症状（痴呆）、非认知性精神症状。 首发症状是记忆障碍 随着病情的发展，智能衰退日益严重,轻度,近记忆力下降（最早表现。首发症状！）； 学习新知识、掌握新技能的能力下降； 有时间定向障碍。记不清具体的年月日； 计算能力减退，很难完成简单运算； 思维迟缓，思考问题困难； 对自己疾病
6、有自知力，故易出现焦虑、苦恼、易激惹等心理反应；,轻度,尚能完成已熟悉的日常事务或家务； 个人生活基本能自理； 人格改变出现在疾病的早期，缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，兴趣减少，对周围的人较为冷淡，对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹。 对新环境难以适应。,中度 （到此阶段，患者不能独自生活）,近记忆明显下降，远记忆也受损，但瞬间记忆受损较晚； 理解、判断、计算、定向力均受损。 思维失去条理性、明晰性电报式语言、缺少形容词、思维内容贫乏；言语功能障碍明显； 有因记忆减退而出现的错构和虚构； 识认，以面容认识不能最常见； 精神和行为障碍比较突出，不守规矩、控制力下降，行为紊乱，捡拾破烂，藏污纳垢
7、，有时出现攻击行为。,重度：,记忆力、思维及其他认知功能皆严重受损； 个人生活自理能力丧失； 言语理解与表达严重受损，甚至失语； 行为刻板或职业性刻板动作； 活动减少，逐渐丧失行走能力，大小便失禁、肢体瘫痪（硬瘫）、终日缠绵床褥； 晚期患者可出现原始反射，强握，吸吮； 最明显的神经系统的体征是肌张力增高，字体屈曲；,重度,病程呈进行性，一般经历8-10年左右，罕见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。,诊断与鉴别诊断,起病缓慢，以逐渐加重的痴呆为主要症状，不可逆转 与其他老年期的其他精神障碍及其他表现为痴呆的疾病相区分,AD与老年抑郁的鉴
8、别,治疗,目前缺乏特殊的病因治疗，对症治疗,AD的预防措施（一）,保护好大脑： 防止脑外伤、感染或中毒， 忌烟酒 情绪平稳、心理健康 改善环境,AD的预防措施（二）,养育好大脑： 营养均衡；糖和蛋白质多种维生素和 微量元素等，多吃鱼、蛋和豆制品； 适量运动（有氧运动）供氧 睡眠充足 抗氧化剂-维生素C、E、B胡萝卜素等,AD的预防措施（三）,利用好大脑（勤用脑） 沟通、交流 脑力活动-阅读、写作、练字、下棋 增强记忆思维能力：多看轻松愉快的喜剧；经常放松自己、劳逸结合；注意词汇的积累 训练大脑的创造力：想象诗词的意境；让音乐图象化；虚构一段故事；观察生活中的人。,二、血管性痴呆(VD),是指由
9、于脑血管病变导致的痴呆。过去曾称为多发性梗死型痴呆。 中老年起病，男性多于女性,病因及发病机制,致病的危险因素尚不清楚，但通常认为与卒中的危险因素类似。 主要原因是脑动脉硬化，引起脑组织发生器质性改变。 高血压，冠状动脉疾病，房颤，糖尿病，高血脂，吸烟，高龄，既往卒中史。,临床表现,多数病人有高血压及高血脂病史，有的可有脑血管意外发作史 病程可呈阶梯式恶化且波动较大 有时难于与AD区分,天平法鉴别AD与VD,AD,注：表中各项凡不存在者计0分，存在者计1分，症状明显者计2分；计总分后天平倾向右侧者为AD，倾向左侧者为VD，接近水平者为混合型。,治疗,首先要控制血压和其他危险因素 目前无特效药治
10、疗,颅内感染所致精神障碍：,颅内感染的部位可分别位于蛛网膜下腔、脑实质或局限于某个部位的感染。病原体可分为病毒、细菌、寄生虫或螺旋体。一般起病急，主要以意识障碍为主要临床表现。如： 急性病毒性脑炎 流行性乙型脑炎 结核性或化脓性脑膜炎 梅毒,三、颅内感染所致精神障碍,（一）脑炎所致 原发于病毒、细菌感染或继发于败血症，以病毒感染多见 早期：呕吐、头痛、精神萎靡、乏力等 继而表情呆滞少语，理解困难，记忆缺损，注意涣散，定向障碍和大小便失禁 伴有兴奋躁动，片段幻觉妄想，木僵,及时诊断及合理治疗，本病一般预后良好，多数病人可痊愈或显著进步 如意识障碍严重或转入昏迷者，则预后较差,（二）神经梅毒 麻痹
11、性痴呆：男性多见 早期呈情绪和性格改变,四、脑外伤所致的精神障碍,常见 外伤性谵妄 外伤后遗忘 逆行性遗忘,脑外伤所致精神障碍：是指颅脑遭受直接或间接外伤以后，在脑组织损伤的基础上产生的各种精神障碍。精神障碍可在外伤后立即出现，也可以在外伤后较长一段时间后出现。,癫痫所致精神障碍,癫痫是由于脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征。在发作前、发作时、发作后及发作间歇期均可发生。,癫痫所致精神障碍,发作前,发作时,发作后,发作间歇,前驱症状,先兆,精神性发作,自动症,神游症,朦胧状态,朦胧状态,自动症,偏执，幻觉,慢性精神分裂样精神病,情感障碍,人格改变,智能障碍,约20%40%的
12、脑肿瘤患者出现精神症状。可能与以下几种机制有关：,肿瘤本身直接或间接引起； 肿瘤所致癫痫而表现为精神性发作； 患者对肿瘤的心理反应； 肿瘤对易感者诱发了精神障碍。,脑肿瘤所致的精神障碍,躯体疾病所致精神障碍： 躯体感染所致精神障碍：是指由细菌、病毒、螺旋体、原虫、寄生虫或其它微生物所致的脑外全身感染而伴发的精神障碍。 肺炎 伤寒 AIDS,人类免疫缺陷病毒,AIDS所致精神障碍,适应障碍,抑郁状态,焦虑状态,急性精神错乱,谵妄状态,痴呆综合征,内脏器官疾病所致精神障碍：是指由重要内脏器官如心、肝、肺、肾等严重疾病，继发性引起脑功能紊乱所致的精神障碍。 肺性脑病 肝性脑病 肾性脑病,内分泌疾病所
13、致精神障碍：是指由于内分泌疾病引起的内分泌功能异常，可导致精神疾病。 甲状腺功能亢进所致的精神障碍 甲状腺功能低下所致的精神障碍,营养代谢性疾病所致精神障碍：营养代谢性疾病种类较多，如糖尿病、低血糖、血紫质病，各种营养缺乏和代谢性疾病均可导致脑功能紊乱而致精神障碍。 糖尿病所致精神障碍 维生素缺乏所致精神障碍 ,结缔组织疾病所致精神障碍：结缔组织疾病是一组自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等。其中以红斑狼疮多见。,围生期精神障碍：围生期包括妊娠后期、分娩及产褥期。 例如产褥期精神障碍可表现为: 谵妄 幻觉妄想状态 躁狂或抑郁状态 癔症样发作 ,肿瘤所致精神障碍：肿瘤患者会经历以
14、下阶段，如震惊与否认期、愤慨期、急切求医期、抑郁期、接受期等。 手术后精神障碍：指手术后数天后所出现的精神障碍，可分为急性和慢性两类。急性者发生在手术后数天，以谵妄状态、焦虑、抑郁多见。慢性者以脑衰弱综合征多见。,痴呆的神经心理学评定,评定认知功能的量表 简易精神状态检查（MMSE） 长谷川痴呆评定量表 Mattis痴呆评估量表 扩充痴呆量表 Fuld物体记忆测验 波士顿诊断性失语症检查 画钟测验 威斯康星卡片分类测验,非认知功能的评定量表 康奈尔痴呆抑郁量表 神经精神问卷 阿尔茨海默病行为症状量表 日常生活能力量表 Hachinski缺血指数,简易精神状况检查，MMSE,痴呆的神经心理学评定
15、,（摘自：汤美慈，神经病学第七卷神经心理学，人民军医出版社，2002）,痴呆的神经心理学评定,方法一：给出时间，请患者画钟,视空间技能和执行功能,痴呆检查提纲：,您怎么称呼？ 您何时出生的？今年高寿？ 您有几个孩子？ 您什么时候结婚的？ 现在是上午还是下午？ 您现在在哪里？您来过吗？ 您是做什么工作的？,您早饭吃的是什么？ 我现在告诉您我的名字，五分钟后我会问您我叫什么？我叫冯勤。（5分钟后） 现在请您做几道算术题，请您计算100连续减7，直到我说停为止。现在开始停。 请您告诉我“坐井观天”、“虎头蛇尾”是什么意思，它比喻什么？ 您的记忆力是不是不好？您觉得自己会得痴呆吗？,痴呆检查提纲：,护
16、理措施,基础护理 清洁、舒适、安全的休养环境 满足患者的生理需要 密切观察病情变化 精神症状的护理 躯体疾病的护理 药物治疗的护理,温湿度适宜、空气新鲜、阳光充足； 设施简单、熟悉； 室内有防滑设施及扶手； 不铺设地毯； 护理人员态度温和、主动、耐心、周到。,安全护理,（一）相对封闭的住院环境,（二）提供较为固定的生活环境,三、完善标识,统一的病号服及腕带 （姓名、性别、住院号、年龄、床号）,信息名牌：姓名、年龄、血型、家庭地址、家人电话、患病种类等。,家庭中的护理,细心 耐心,日常设施,陈军的家,陈军的房间,环境简单明确,作息时间表,养成习惯,简单的功能训练,简单的功能训练,简单的智力训练,照护者互动活动,