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1、虫类通络法临床应用与评价,上海曙光医院,笔者简介,上海中医药大学附属曙光医院主任医师，教授，博士生导师，全国中药新药评审委员。上海中医药学会瘀证分会副主任委员，神经分会副主任委员，脑病、急诊、青年分会委员，上海中西医结合学会神经分会副主任委员。享受国家政府特殊津贴，中国百名杰出青年中医，九九年获医学博士学位、2001年上海中医药大学博士后出站、2003年被授予上海市抗“非典”先进个人、2004年被命名为“曙光名医”、同年获“颜德鑫中医药奖”。,笔者简介,致力于中医及中西医结合脑、心、肾领域医、教、研27年。在活血化瘀及虫类通络法治疗相关疾病，尤其是缺血性疾病方面取得优异成绩。共完成国家、省市级
2、项目十余项，获得各级科技进步奖7项，撰写专著7部，发表论著六十余篇，在缺血预适应与神经元离子通路以及中药学干预方面已达一定深度。,现正承担国家“十五”、“十一、五”攻关课题三项，上海重大科研课题一项，上海市卫生、教育科研课题各一项。,虫类通络法临床思维,背 景,临床疑难杂证或久重危症治疗的切入口众说纷纭、见仁见智，然自“内难”以降，气血相关理论以及与之相应的经络脏腑辨证学说一直在疾病的演进和随之而人为的干预中居主导地位。,进一步发掘后已在治疗学理论上有升华，而实践上也取得成效，初步形成疑难重症通络治疗临床思维。,深入探究，发现经络阻滞，尤其络脉不通有重要临床意义。,一、气血学说与脏腑、经络,一
3、、气血学说与脏腑、经络,一、气血学说与脏腑、经络,一、气血学说与脏腑、经络,一、气血学说与脏腑、经络。,实际上，经脉不通与气血不畅交互作用，形成恶性循环。以中医发生学和病机学角度分析，疾病由浅到深、由轻及重以及脏腑辐射面进展。有如下图景：,二、经脉不通的层次,如图提示：当病轻浅时，络脉不通特征为气滞或气虚不能推动水液运行而为水湿阻络之象。当病情进展，“久病必瘀”则表现为气滞或气虚血瘀阻络之象，阳虚体质者也可见气滞化火伤阴，瘀热互结阻络之象。,二、经脉不通的层次,明白经脉不通二层次的实践意义是：,肝气滞是共同病机故应治病求本，疏肝理气为先。,1,治疗气滞湿阻时应少佐以活血之品，“务在先安未受邪之
4、地”。,2,治疗气滞血瘀时应兼顾脾虚湿阻，以 畅气机。,3,合理运用通络之品，病轻以植物药为主，病甚以动物药为优。,4,瘀热阻络是病理副线应护肝体，常佐以养肝或柔肝潜阳之品以防动风。,5,本文认为完整、科学、有效的“活血”应涵盖三要素，其表达式如下：,三、活血新概念。,理气+化瘀+通络=活血,三要素从理论上阐述了血流不畅原因，血流和通路的状态及应对策略。因为气虚/气滞，血流运行动力不足，故瘀阻经络。因为血流速度锐减而停滞经络；因为经络不畅或闭塞而阻碍血流正常运行。,晚近，据临床疗效统计和实验室参数反馈，表现虫类药在通络治疗中存在明显优势，并有大量数据支撑，从而引起临床中医学家极大兴趣和关注。,
5、四、虫类通络法临床应用与评价,（一）临床思维切入点,四、虫类通络法临床应用与评价,与行气、化瘀法整合 通络法主要解决血液通道障碍，行气主要解决血液运行动力，而化瘀主要改善血液本体。三者合而为一构成活血新概念。根据临床经验及资料收集，各法优选药物如下：,（一）临床思维切入点,四、虫类通络法临床应用与评价,行气法：郁金、青皮、香附、木香、陈皮、路路通、川楝子、川芎、香橼皮、佛手 化瘀法：丹参、泽兰、茜草、红花、桃仁、赤芍、益母草 通络法：水蛭、蜈蚣、白花蛇、全蝎、乌梢蛇、地龙、地别虫、僵蚕、蝉蜕,（一）临床思维切入点,四、虫类通络法临床应用与评价,与温阳法整合 命门火衰，阳虚寒凝是瘀血阻滞、经脉不
6、通的常见原因。关键环节是寒凝气滞，故治疗应重在温阳行气基础上加用通络之品。根据温阳强度分三档，药物优选如下：,（一）临床思维切入点,四、虫类通络法临床应用与评价,与温阳法整合 命门火衰，阳虚寒凝是瘀血阻滞、经脉不通的常见原因。关键环节是寒凝气滞，故治疗应重在温阳行气基础上加用通络之品。根据温阳强度分三档，药物优选如下：,A档：,强但易伤阴。附子、干姜、肉桂、桂枝。,B档：,C档：,较强，不易伤阴。仙茅、仙灵脾、巴戟天、菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、锁阳、葫芦巴。,弱（常称之为壮腰强肾），但不伤阴。杜仲、续断、狗脊。,（一）临床思维切入点,与温阳法整合,（一）临床思维切入点,与利湿化痰法整合,水湿与瘀
7、血均为络脉不通的重要原因，二者之间通过气机不畅而联系密切，故唐容川血证论有“瘀血化水”之说。利湿化痰调畅气机是防止或治疗瘀血阻络的积极思维。优选药物如下：焦白术、泽泻、茯苓、海藻、法半夏、白芥子、胆南星、全瓜蒌。,（一）临床思维切入点, 与清肝泻火法整合,阳盛体质前提下，肝瘀气滞最有可能走气郁化火路径，其后熬煎津液，灼血成瘀，瘀热互结，阻塞络脉。故治病求本，应清肝泻火。优选药物如下：龙胆草、夏枯草、羚羊角、野菊、蚤休、半枝莲。关键点：一是早入护肝之品如白芍、沙参、麦冬、杞子等。二是使用理气不伤阴之品如佛手、玫瑰花等。,（一）临床思维切入点, 与潜阳熄风法整合,火盛伤阴引动肝阳肝风，故通络法常与
8、潜阳熄风法合并，且部分虫类通络药同时亦有熄风定惊之效。优选药物如下：石决明、钩藤、珍珠母、生龙牡、磁石、鳖甲、龟板等。,（二）重要疾病虫类通络法处方选萃与评价,四、虫类通络法临床应用与评价, 中风（缺血性中风） 唐宋以前“外风立论”，之后各医家均尊“内风立论”，至明清以叶桂为代表逐渐趋同以肝肾阴虚为病理主线，痰瘀、虚、气滞、火诸因素并存的病理演变景象。而瘀象出现于病变全程，故活血应为治疗重要环节，合理运用虫类药疏通络脉是疗效获得之关键。临床常用水蛭、白花蛇、全蝎、地鳖虫、地龙、僵蚕、蝉蜕、蜈蚣等。,中风急性期（7天内）常有心肝火旺、热毒炽盛，故应选用药性偏凉之虫类药如地龙、全虫、僵蚕、白花蛇等
9、慎用蜈蚣。,1,2,肢体偏瘫者常选用水蛭、全虫、地鳖虫。,3,通络强度依次：水蛭、白花蛇、全蝎、蜈蚣、穿山甲、地鳖虫、乌梢蛇、僵蚕、蝉蜕。,4,评 价,口眼歪斜常选用全蝎、僵蚕、蝉蜕。,（二）重要疾病虫类通络法处方选萃与评价,四、虫类通络法临床应用与评价,水肿 水肿关键是肺、脾、肾。腰以上肿究之肺脾，腰以下肿究之脾肾。水为阴邪，必伤阳气。病理主线是浊阴伤阳，寒凝气滞，痰瘀阻络，故在温阳利水基础上活血通络是治疗关键。虫类通络之品同样在治疗中居关键地位。临床常用：全虫、地龙、地鳖虫、僵蚕、蝉蜕、蜈蚣。,本病损及真阴元阳，故峻猛破血之品慎用或禁用如水蛭、白花蛇、穿山甲等。,1,2,全蝎改善肾脏微循环
10、有独特疗效，得到动物实验及临床观察资料有力支撑。,3,大量蛋白尿时，优先考虑地龙、蜈蚣、蝉蜕配以川芎、粉萆薢、牛蒡子、白茅根、益母草、丹参有较好疗效。,4,评 价,慢性肾小球肾炎肾功正常情况下，优选僵蚕、蝉蜕、地龙通络。实验资料认为有资料免疫炎症效应。,5,CRF时，常用蝉蜕、地龙、合生军、丹参、青黛、吴茱萸、肉桂、煅龙牡灌肠治疗，有良好疗效。,（二）重要疾病虫类通络法处方选萃与评价,四、虫类通络法临床应用与评价,消渴 无论上、中、下消，其病理主线均为燥热伤阴，潜台词是瘀热互结，应引起临床高度重视。以清热养阴、化瘀通络法治疗，优选通络药物：水蛭、地龙、白花蛇、乌梢蛇、地鳖虫、僵蚕、蝉蜕。,提倡
11、合理饮食及量化运动原则，鼓励每天步行50007000米。在此前提下，以补阳还五汤为主方，加用水蛭、白花蛇、僵蚕以提高疗效。丹参合地龙为黄金药对。,1,2,肢体麻木者，全虫、地龙、地鳖虫、僵蚕为常用药。,评 价,3,通络药常伍以以下药对有良好疗效：玄 参合苍术、山药合黄芪、丹参合地龙。,4,评 价,视物模糊是为糖尿病眼底常见表现，中医病机为肝阴血亏、瘀阻络脉之象，应在滋阴养血前提下，加用化瘀通络如当归、川芎、地鳖虫、僵蚕、蝉蜕。注意点是不用峻烈理气药常伍以佛手、玫瑰花、绿萼梅、香橼皮等行气不伤阴之品。,（二）重要疾病虫类通络法处方选萃与评价,四、虫类通络法临床应用与评价,痹证 “痹者闭也”气血不
12、通之意，故通络应为主干治法。轻者可用植物（藤类）通络药如：络石藤、海风藤等；重者、顽者常用动物（虫类）通络药，以白花蛇、蜈蚣、全蝎、地鳖虫、地龙、僵蚕、蝉蜕等为优。,行痹者选用僵蚕、全虫、蝉蜕为佳。,评 价,1,2,3,4,着痹者选用蜈蚣、地龙为佳。,痛痹者选用蜈蚣、全蝎、地鳖虫为佳。,顽痹者常有气滞血瘀，选用白花蛇、全蝎、蜈蚣为佳。,5,6,7,偏上肢者通络药合用姜黄、羌活；偏下肢者通络药合用宣木瓜、独活。,以上治疗未奏效时，加用炙马钱子1克水煎服，每日一剂，效优。,疼痛明显者、对症加用徐长卿、青木香、细辛、桂枝。,重要虫类药集锦,虻虫 ：本经：味黄、微寒、主逐瘀血，通利血脉及九窍。剂量：1
13、.53g。,洋虫 ：纲目拾遗：九龙虫 活血化瘀，温中理气。中风：洋虫24枚，薄荷汤送服；胃病：洋虫7枚，木香末冲酒服。,蚕蛹 ：治疗高胆固醇血症 30g。,穿山甲 ：搜风活络，滇南本草“破气行血” 本草再新“搜风去湿，解热败毒” 510g。,蚕砂 ：祛风除湿，活血定痛 1015g。,地胆 ：攻毒逐瘀，剧毒。本经“主寒热、鼠瘘、恶疮、死肌、破癥瘕”；本草纲目“治疝积、疼痛，余功同班蝥”。,图谱,图谱,全蝎 ：祛风止痉，通络、解毒。 1）血虚生风忌；2）治脉管炎、慢性肾炎、慢 支、中风；3）特效治法：淋巴结核、烧伤。,蚕蛹 ：治疗高胆固醇血症 30g。,红娘子/青娘子 ：攻毒通瘀、破积。本草纲目“
14、盖厥阴经药，能行血活血”。内服丸散治闭经，外用治瘰疬、癣疮。,刺猬皮 ：降气定痛，凉血止血。本经逢原“主五痔阴蚀，取其锐利破血也”。,龙涎香 ：抹香鲸肠内分泌物。行气活血，散结止痛，利水通淋。小剂量有中枢兴奋、强心作用。纲目拾遗“活血，益精髓，助阳道，通利血脉”。研末 0.5-1g。,图谱,图谱,图谱,白花蛇 ：开宝本草“主中风、湿痹不仁、筋脉拘急、口面喎斜、半身不遂”。宜禁：本草从新“唯真有风者宜之，若类中风属虚者大忌”，阴虚内热禁用。34.5g，煎服。,僵蚕 ：祛风解痉，化痰散结。 本草“治中风失音，男子阴痒痛，女子带下”。现代可用于糖尿病、乳腺炎。“偏治湿胜风痰，而不沾燥热风痰”本草思辨
15、录。,图谱,图谱,乌梢蛇 ：祛风湿，通经络。开宝本草“主诸风瘙阴疹、疥癣、皮肤不仁、顽痹诸风”。禁用:“血虚生风者”。,石龙子 ：（别录守宫）破结行水。本草纲目“消水饮，滑窍破血”，烧存性，1g/次，内服。,乌贼骨 ：本草拾遗“主血刺心痛”。烘干研粉，13g/次。主功血、冠心。,水蛭 ：破血逐瘀通经。别录“坠胎”。,龙虱 ：（中药志水龟子）物理小识“食之活血”。,图谱,图谱,图谱,马陆 ：破积解毒。本经：“主腹中大坚瘀，破积聚，瘜肉恶疱，白秃”。有毒！多外用，慎内服。,天牛 ：本经逢原“治疗肿恶疱”。,云实虫 ：治筋骨痛。研末，1g/次，甜酒送服。,五谷虫 ：咸寒。本草求原:“治臁烂”。,五灵脂 ：行血止痛。本草蒙鉴“行血宜生，止血须炒”。现代：对结核、真菌有抑制作用。,图谱,图谱,1虻虫 2 红娘子,返回1,返回2,九 香 虫,全 蝎,返回,白花蛇,返回,蝉 蜕,刺 猬 皮,返回,僵 蚕,返回,马 陆,返回,水 蛭,返回,穿 山 甲,返回,蜈 蚣,五 灵 脂,返回,乌,梢,蛇,返回,乌 贼 骨,返回,土 鳖 虫,地 龙,珍 珠 母,谢谢,