第五篇第一章 心电图.ppt

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1、,心电图(Electrocardiogram，ECG),第一节 临床心电学的基本知识,心电图产生原理,第一节 临床心电学的基本知识,心电图各波段的组成和命名,心电图导联体系,第一节 临床心电学的基本知识,在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联,常规12导联体系：1940年由Einthoven创设的国际通用导联体系。,第一节 临床心电学的基本知识,肢体导联：(Limb Leads),胸前导联：(Chest Leads),V1 V6 疑有RVMI、RVH、RBBB时加做V3R,第一节 临床心电学的基本知识,心电图与心电向量的关系

2、,第二节 心电图测量和正常数据,心电图测量,第二节 心电图测量和正常数据,正常心电图波形特点和正常值,意义：代表心房除极的电位变化 形态: 圆钝平滑 方向：在、 、aVF、V4-V6 导联均向上，aVR导联向 下、其余导联呈双向、 倒置或低平 时间: 0.12s 振幅：在肢体导联0.25mV 胸导联0.2mV,波,第二节 心电图测量和正常数据,意义：代表心房开始除极至心室开始除极的时间 时间：心率在正常范围时，成年人为0.120.20s，老人 及心动过缓时，PR间期略延长，但 0.22s,P-R 间期,第二节 心电图测量和正常数据,QRS 波群,第二节 心电图测量和正常数据,第二节 心电图测量

3、和正常数据,第二节 心电图测量和正常数据,Q-T 间期,u 波 T之 波后 0.020.04s 出现的振幅很低小的波，代表心室 后继电位，低钾时 u 波明显增高,第二节 心电图测量和正常数据,小儿心电图特点,老年心电图特点,可概括为自起初的右室占优势型转变为左室占优势型的过程,心律失常：早搏、房颤、传导阻滞 心房、心室肥厚 心肌缺血,第三节 心房、心室肥大,心房肥大(atrial enlargement),心室肥大(ventricular hypertrophy),第三节 心房、心室肥大,P波高尖0.25mV，以、aVF最为突出，又 称“肺型 P 波”。PV1直立0.15mV或振幅算术和 0.

4、20mV。 除极时间正常 IPIV10.03mm.s（起始P波指数：Incept P Index),第三节 心房、心室肥大,、aVR、aVL导联P波增宽0.12s，呈双峰， 间距0.04s，又称“二尖瓣型 P 波” PtfV1 0.04mm.s (P波终末电势：P terminal force ),第三节 心房、心室肥大,P波增宽0.12s，振幅0.25mV V1导联P波高大双向，上下振幅均超过正常范围,第三节 心房、心室肥大,左室高电压 RV5 、 V6 2.5mV RV5 SV14.0mV（男）、3.5mV（女） RI1.5mV、 RaVL1.2mV、 RaVF2.0mV RIS2.5mV

5、 电轴左偏 QRS：0.100.11s ST-T改变,第三节 心房、心室肥大,右室高电压 V1导联R/S1，V5导联R/S1 RV1 SV51.05mV（重症1.2mV） aVR导联的R/q或R/S1，R0.5mV 电轴右偏 ST-T改变,第三节 心房、心室肥大,大致正常心电图 单侧心室肥大心电图 双侧心室肥大心电图,第四节 心肌缺血与ST-T改变,图解,第四节 心肌缺血与ST-T改变,心内膜下心肌缺血：出现高大的 T 波,心外膜下心肌缺血：出现倒置的 T 波,第四节 心肌缺血与ST-T改变,心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等心血管病 低钾、高钾等电解质紊乱 洋地黄、奎尼丁等药物影响 自主神经调

6、节障碍 心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等 以上均可引起ST-T改变。,第五节 心肌梗塞,心肌梗塞（myocardial infarction) : 是心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致，其心电图有特征性改变及演变规律。,第五节 心肌梗塞,“缺血型”改变： 心内膜缺血T波高尖直立 心外膜缺血T波对称倒立 “损伤型”改变： 面向损伤区导联ST段抬高 “坏死型”改变： 面向坏死区导联出现异常Q波(宽度0.04s， 深度R/4)或者呈QS波,第五节 心肌梗塞,图1,图2,第五节 心肌梗塞,早期（超急性期）：数分数小时，首

7、先出现短暂的心内膜下心肌缺血，产生高大T 波，若出现短暂的心外膜下心肌缺血，心电图上出现对称倒置的T波，以后迅速出现ST 段斜行抬高，与高耸直立T波相连，以上表现多因持续时间太短而不易记录到。此期若治疗及时而适宜，有可能避免发展为心肌梗塞或使已发生梗塞的范围趋于缩小。,第五节 心肌梗塞,急性期（充分发展期）：数小时或数日数周，高耸T波开始降低后即可出现异常Q波（包括QS）；ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成 单相曲线，继而逐渐下降 。此期可同时并存坏死型Q波、损伤型S-T段抬高和缺血型T波倒置。,第五节 心肌梗塞,近期（亚急性期）：梗塞后数周数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST

8、段基本恢复至基线，坏死型 Q波持续存在，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅。,第五节 心肌梗塞,陈旧期（愈合期）：急性心肌梗塞36个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死的Q波。坏死型Q波消失多见于梗塞面积小、心功能较好者。,第五节 心肌梗塞,非Q波型心肌梗塞： 心梗合并其他病变：,只有ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波。,合并室壁瘤，可见升高的ST段持续半年以上； 合并右束支阻滞，初始向量表现心梗特征，终末为右束支阻滞特点； 合并左束支阻滞，梗塞图形被掩盖，此时可结合临床症状及心肌酶学进行诊断。,第五节 心肌梗塞,鉴别

9、诊断：,单纯ST段抬高还见于早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛等 感染或脑血管意外,可出现短暂“QS”或“Q”波 心脏横位可导致导联出现Q波，导联正常 顺钟向转位、左室肥大及左束支阻滞，V1V2出现QS波，并非前间壁心梗 右室肥大、心肌病可在某些导联出现异常Q波,第六节 心律失常,第六节 心律失常,心律失常概述,第六节 心律失常,心律失常的心肌电生理,第六节 心律失常,窦性心律及窦性心律失常,窦性心律：(sinus rhythm) 窦性心动过速：(sinus tachycardia) 窦性心动过缓：(sinus bradycardia) 窦性心律不齐：(sinus arrhythmia)

10、 窦性停搏：(sinus arrest) 病态窦房结综合征：(sick sinus syndrome，SSS),第六节 心律失常,第六节 心律失常,第六节 心律失常,第六节 心律失常,第六节 心律失常,第六节 心律失常,病态窦房结综合征 ：病变累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头晕、黑 蒙、晕厥等临床表现，称为病窦。,第六节 心律失常,期前收缩,起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或早搏 机制：折返激动、触发活动、异位起搏点的自律性增高 名词解释：联律间期、代偿间歇、插入性早搏、单源早搏、多源性早搏、频发性早搏 早搏类型：室性、房性、交界性(结性)早搏

11、,第六节 心律失常,联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距，折返途径与激动的传导速度等可影响联律间期的长短。,第六节 心律失常,代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常异位搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。,第六节 心律失常,插入性早搏： 指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩。,第六节 心律失常,单源性早搏：指期前收缩来自同一异位起搏点或有固有的折返径路，其形态、联律间期相同。,第六节 心律失常,多源性早搏： 指同一导联中出现二种或二种以上的形态及联律间期互不相同的异位搏动。如联律间期固定，而形态各异，则为多形性期前收缩，其临床意义与多源性期前收缩相似。,第六节 心律

12、失常,频发性早搏：指每分钟的早搏数超过5个 二联律：早搏与窦性心律交替出现（即一个早搏加上一个正常窦性心搏） 三联律：每二个窦性心搏后出现一次早搏,第六节 心律失常,室性期前收缩：,期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波； 期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常0.12s，T波方向多与QRS的主波方向相反； 有完全性代偿间歇（早搏前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的二倍）。,第六节 心律失常,房性期前收缩：,期前出现的P波，形态和窦性P波有所不同 PR间期通常0.12s 多为不完全性代偿间歇（早搏前后的两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的二倍）,第六节 心律失常,交界性期前收缩：

13、,期前出现的QRS-T波，其前无P波， QRS-T形态与窦性下传者基本相同 出现逆行P波（ 、aVF导联倒置， aVR直立），可发生于QRS波群之前（P-R间期0.12s)、之中(R-P间期0.20s)，或与QRS相重叠 多为完全性代偿间歇,第六节 心律失常,异位性心动过速,指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现三次或三次以上）。分为房性、交界性及室性心动过速。,阵发性室上性心动过速 室性心动过速 非阵发性心动过速 扭转型室性心动过速,第六节 心律失常,第六节 心律失常,第六节 心律失常,第六节 心律失常,第六节 心律失常,扑动与颤动,心肌的兴奋性增高，不应期缩短

14、，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返。,第六节 心律失常,第六节 心律失常,第六节 心律失常,第六节 心律失常,第六节 心律失常,传导异常,心脏传导阻滞（heart block） 干扰与脱节 预激综合征（preexcitation syndrome）,窦房阻滞 (sinoatrial block) 房内阻滞 (intra-atrial block) 房室传导阻滞 (atrioventricular block，AVB) 束支与分支阻滞,第六节 心律失常,心脏传导阻滞分类：,按部位：窦房阻滞、房内阻滞 房室阻滞、室内阻滞 按程度：一度(传导延缓) 二度(部分 激动传导发生中断) 三

15、度(传导完全中断) 按发生情况：永久、暂时、交替及渐近性,第六节 心律失常,窦房阻滞：,第六节 心律失常,房内阻滞：,第六节 心律失常,房室传导阻滞： （AVB）,：P-R间期延长，成人0.20s（老年人0.22s）或两次检测结果相比较，心率无明显改变而P-R间期延长超过0.04s ：型（Morbiz 型)：P 波规律出现， P-R间期逐渐延长（延长的绝对增加值递减），直到一个P 波后脱漏一个QRS波群， P-R间期缩短又逐渐延长，周而复始出现，称为文氏现象 型（Morbiz 型)： P-R间期恒定（正常或延长），部分P 波后无QRS波群 ：完全性房室传导阻滞， P 波与QRS波群毫无关系，房

16、率快于室率,第六节 心律失常,束支与分支阻滞：,右束支阻滞 ( right bundle branch block ,RBBB ),QRS时限0.12s (完全性) ;0.12s(不完全性)； V1或V2导联QRS呈rsR型或M型波；、V5、V6导联S波增宽而有切迹，时限0.04s；aVR呈QR型，其R波宽而有切迹； V1导联R峰时间0.05s； V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置； 、V5、V6导联T波方向与终末S波方向相反，仍直立。,第六节 心律失常,束支与分支阻滞：,左束支阻滞 ( left bundle branch block ,LBBB ),QRS时限0.12s (完全性) ;

17、0.12s(不完全性)； V1、V2导联呈rS型或呈宽而深的QS波； 、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；心电轴左偏； 、V5、V6导联 q 波消失； V5、V6导联R峰时间0.06s； ST-T方向与QRS主波方向相反。,第六节 心律失常,束支与分支阻滞：,左前分支阻滞 ( left anterior fascicular block ,LAFB),心电轴左偏在3090以45有肯定的诊断价值； 、aVF 导联呈rS型，SS ,、aVL导联呈qR型，RaVLR； QRS时限轻度延长，但0.12s,第六节 心律失常,束支与分支阻滞：,左后分支阻滞 ( left posterior

18、 fascicular block ,LPFB),心电轴右偏在+90+180； 、aVL导联呈rS型， 、 、aVF 导联呈qR型，且 q 波时限0.025s；R R QRS时限0.12s,第六节 心律失常,干扰与脱节：,正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰。 当心脏两个不同起搏点并行地产生激动，引起一系列干扰，称为干扰性房室脱节。,第六节 心律失常,预激综合征：,指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路），使心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房

19、的一部分或全体。,WPW综合征 (Wolff-Parkinson-While syndrome) LGL综合征（Lown-Ganong-Levine syndrome) Mahaim型预激综合征,第六节 心律失常,WPW综合征：,解剖基础： 房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维Kent束。,P-R间期缩短0.12s； QRS增宽0.12s，起始部粗钝(称为delta波)，终末部分正常； 继发ST-T改变，与QRS主波方向相反。,心电特征：,第六节 心律失常,LGL综合征：,解剖基础： a.存在绕过房室结传导的旁路纤维James束 b.房室结较小发育不全或房室结内存在一条传导异常快的通道引起房

20、室结加速传导,P-R间期0.12s，但QRS起始部无预激波，故又称短P-R综合征,心电特征：,第六节 心律失常,Mahaim型预激综合征：,解剖基础： Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路，具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减型传导。,P-R间期正常或长于正常人 QRS起始部可见预激波,心电特征：,第六节 心律失常,逸搏与逸搏心律,高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，或因传导障碍而不能下传时，或其他原因造成长的间歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。仅发生12个称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。,第七节 电解质紊乱和药物影响,电解

21、质紊乱 药物影响,第七节 电解质紊乱和药物影响,K+5.5mmol/L Q-T间期缩短，T波高耸 K+6.5mmol/L QRS 增宽，P-R 及Q-T 间期延长，ST段压低 K+7.0mmol/L QRS进一步增宽，P-R及Q-T间期进一步延长,高血钾：,第七节 电解质紊乱和药物影响,ST段压低，T波低平或倒置，u 波增高，Q-T间期正常或轻度延长（Q-T-u 间期延长）。,低血钾,S-T段缩短或消失，Q-T间期缩短,高血钙,S-T段明显延长、Q-T间期延长、直立T波变窄、低平或倒置,低血钙,第七节 电解质紊乱和药物影响,第七节 电解质紊乱和药物影响,S-T段下垂型压低 T波低平、双向或倒置

22、，ST-T呈“鱼钩型” Q-T间期缩短,洋地黄,以上为洋地黄效应，当洋地黄中毒时可出现各种心律失常,第七节 电解质紊乱和药物影响,Q-T间期延长 T 波低平或倒置 u波增高 P 波稍宽可有切迹，P-R稍延长,奎尼丁,Q-T间期明显延长 QRS时限明显延长 房室传导阻滞、窦缓、窦停或窦房阻滞 各种室性心律失常。,当奎尼丁中毒时,第七节 电解质紊乱和药物影响,如胺碘酮及索他洛尔等可使QT间期延长,其他药物,心率的测量 ： HR=60/PP或RR间期 Af=6秒钟R波数X10,第二节 心电图测量和正常数据,发生心梗的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关，因此心电图的定位基本与病理一致。,图中第1、3、5、7个QRS波前无P波，且延迟出现，故为交界性逸搏心律；同时，在两个QRS波中间夹有一个逆行P波，R-R0.50s，故诊断为反复心率。,主编：李雪峰 策划：诊断教研室 图象扫描与处理：李雪峰 界面设计与制作：李雪峰 动画制作：李雪峰,牡丹江医学院红旗医院 诊断教研室 二三年十一月,